卓麗 魏芳芳 周建群 吳茂盛 李文莉 許瑞榮 盧鍔英 王倩

廣東省第二人民醫(yī)院感染病科（廣州510317）

2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例不明原因肺炎［1］，REN 等［2-3］于2020年1月8日宣布初步病原鑒定結果，并公布了病毒全基因組序列。2020年2月，國際病毒分類委員會（ITCV）將該病毒命名為“severe acute respiratorysyndrome coronavirus 2（SARS-CoV-2）”［4］，WHO正式將這一疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。目前指南推薦洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯哇、阿比多爾及中藥連花清瘟等復方抗病毒藥物進行治療［5-7］，多數(shù)患者預后良好，但高齡患者及合并慢性基礎疾病的患者預后不佳。本文通過回顧性研究34 例患者入院基線情況，進一步分析COVID-19 患者轉歸影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集廣東省第二人民醫(yī)院2020年1月23日 至2020年3月3日收治COVID-19 患者34 例，年齡分布在21～74 歲，平均年齡48 歲，患者以男性居多，男女比為19/15，20 例（58.8%）患者有武漢及周邊地區(qū)旅居史，12 例（41.2%）患者有確診患者接觸史；2 例患者居住的同一棟住樓有確診患者，但否認與確診患者有直接接觸，5 例（14.7%）患者有吸煙史；有4 例患者有基礎疾病，其中1 例有慢性阻塞性肺?。–OPD），1 例有高血壓，1 例同時患有COPD 和糖尿病，1 例同時患有糖尿病和冠心病。所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準研究對象病例來源參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案《試行第六版》診斷標準，以2020年1月23日至2020年3月3日在本院確診的COVID-19患者共34 例為研究對象進行分析。

1.3 基本資料收集收集34 例患者基本情況、流行病學史、實驗室檢查（血常規(guī)、生化檢測、CD3/CD4/CD8 計數(shù)）、影像學資料，對患者退熱時間、咽拭子SARS-CoV-2 核酸轉陰時間、以及患者預后情況進行回顧性分析。

1.4 SARS-CoV-2 核酸檢測SARS-CoV-2 核酸檢測試劑盒（PCR 法，粵穗械備20170583）由廣州達安基因提供，CD 細胞檢測試劑盒由上海匯中細胞生物科技有限公司提供，所有實驗步驟都嚴格按照說明書執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量采用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示，計數(shù)資料用例（%）表示，相關性分析采取Spearman秩相關分析，復陽影響因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 COVID-19患者流行病學史34例患者，20例（58.8%）來自疫區(qū)或武漢周邊旅居史，14 例有與確診患者接觸史（41.2%），3 組家庭聚集（1 組家庭中5 例感染，1 組家庭3 例感染，1 組家庭2 例感染），其中2 組家庭（5 例患者）來自同一個小區(qū)同一棟樓，見表1。最長潛伏期12 d，最短潛伏期1 d，潛伏期中位數(shù)時間7 d。

2.2 COVID-19患者入院時的臨床及影像學表現(xiàn)34 例患者均為咽拭子SARS-CoV-2 核酸檢測陽性，依據(jù)指南分型，有31 例普通型，2 例輕型，1 例重型。這些患者，入院時發(fā)熱的有24 例（70.6%），其中以低中熱為主，呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰表現(xiàn)23例（67.6%），5例（14.7%）出現(xiàn)肌肉酸痛表現(xiàn)，乏力患者4 例（11.8%）。34 例患者中，入院首次影像學（胸片或者胸部CT）結果提示肺炎有21 例，占61.8%，均為磨玻璃影或者斑片狀炎癥。見表1。

表1 患者病史及主要癥狀比例Tab.1 Proportion of patients′history and main symptoms例（%）

2.3 入院24 h 內檢驗34 例患者，無白細胞總數(shù)升高，白細胞降低7 例，中性粒細胞絕對值降低7例，淋巴細胞絕對值降低16例，CRP升高者13例，PCT 升高者4 例，ALT 升高者1 例，首次影像學結果提示肺炎患者21例（61.8%）。有28例患者行CD 細胞計數(shù)檢測，28 例（100%）CD4 細胞計數(shù)全部降低，19 例（67.9%）CD8 細胞計數(shù)降低。見表2。

2.4 治療以及轉歸34 例患者，入院后即按情況分別給予洛匹那韋利托那韋片［2 片（200 mg+50 mg/片），bid］、鹽酸阿比多爾（0.2 g，bid）、磷酸氯喹（0.5 g，bid）等［5-7］抗病毒，對于PCT 等提示細菌感染患者予常規(guī)抗感染治療。4 例患者因病情需要轉入廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼研所繼續(xù)治療，最后隨訪日期3月3日，其中1 例因聯(lián)系不到本人以及親屬，數(shù)據(jù)脫落，余33 例患者，最長住院時間33 d，最短住院期間8 d，無死亡病例。出院病人均符合指南要求，出院后1 周隨訪，均無臨床癥狀，有6 例患者廣州市疾病控制中心行SARSCoV-2 核酸檢測再次陽性（標本為咽拭子或肛拭子），核酸復陽率17.6%（6/33）。

表2 患者基本情況Tab.2 Basic information of patients ±s

表2 患者基本情況Tab.2 Basic information of patients ±s

注：*不符合正態(tài)分布資料，以中位數(shù)表示

指標年齡（歲）BMI（kg/m2）血常規(guī)WBC（×109/L）NEUT（×109/L）LYM（×109/L）生化ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）CREA（μmol/L）CRP（mg/L）CD3/4/8 計數(shù)CD3（個/μL）CD4/CD8 CD4（個/μL）CD8（個/μL）出現(xiàn)癥狀至醫(yī)院就診時間（d）轉陰時間（d）退熱時間（d）數(shù)據(jù)45.5±14.0 23.2±3.4 4.4±1.3 2.9±1.1 1.2±0.5 21.8±11.9 22.8±8.1 38.8±4.4 31.3±4.6 81.6±20.2 13.9±18.9 532.7±219.0 1.9±0.8 317.9±141.0 192.2±89.5 3*13*4.5*

2.5 SARS-CoV-2 核酸復陽相關因素納入33 例患者中，6 例患者出院1 周后CDC 咽拭子SARSCoV-2 核酸檢測再次陽性，將年齡、性別、BMI、退熱時間、SARS-CoV-2 核酸轉陰時間以及入院檢查等指標納入研究，定性資料用例表示，期間無序分類資料組間比較用Fisher 確切概率法，等級資料組間比較用Wilcoxon 秩和檢驗，Logistic 回歸分析研究復陽相關因素，入院時發(fā)熱程度是復陽的獨立危險因素（OR=13.751，P＜0.05），而入院時影像學提示肺炎的患者其復陽的概率反而較低（OR=0.009，P＜0.05）。見表3-4。

表3 影響SARS-CoV-2 核酸復陽的因素Tab.3 Factors analysis related to SARS-CoV-2 RNA repositivity±s

表3 影響SARS-CoV-2 核酸復陽的因素Tab.3 Factors analysis related to SARS-CoV-2 RNA repositivity±s

因素性別（例）男 女年齡（歲）BMI（kg/m2）發(fā)熱（例）無發(fā)熱37.3～38.0 ℃38.1～39.0 ℃39.1 ℃以上退熱時間（d）新冠病毒核酸轉陰時間（d）入院時影像學提示肺炎（例）有 無WBC（×109/L）NEU（×109/L）LYM（×109/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）CREA（μmol/L）CRP（mg/L）CD3（個/μL）CD8（個/μL）CD4（個/μL）復陽（n=6）3 3 43.833±18.766 22.634±4.689 0 2 4 0 4.667±3.669 14.5±3.619 1 5 3.608±0.749 2.015±0.677 1.288±0.314 17.000±5.060 22.000±5.657 38.967±6.703 29.800±3.874 77.167±28.414 6.100±5.9 539.000±208.675 203.000±97.6183 322.000±122.223非復陽（n=27）15 12 45.889±13.107 23.314±2.881 9 11 6 1 4.462±3.127 13.85±7.759 20 7 4.587±1.287 3.050±1.122 1.179±0.547 22.852±12.808 22.926±8.575 38.804±3.908 31.376±4.733 82.680±18.350 15.808±20.570 531.667±224.979 190.417±90.219 317.250±146.259 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表4 影響SARS-CoV-2 核酸復陽因素的Logistic 回歸分析Tab.4 Logistic analysisrelated to SARS-CoV-2 RNA repositivity

3 討論

SARS-CoV-2 屬于冠狀病毒科冠狀病毒屬，目前研究顯示與蝙蝠SARS 冠狀樣病毒同源性達85%以上［8］，這種新病毒人群普遍易感。本研究患者均為成年人，年齡21～74 歲，所有患者均有明確流行病學史，有3 起家庭聚集情況，為呼吸道傳播及密切接觸傳播感染；一起小區(qū)聚集情況，這起小區(qū)聚集情況的患者，推測可能原因為曾與來自湖北疫區(qū)的患者乘坐同一部電梯，在相對密閉空間感染導致，提示傳播途徑可能為在相對密閉環(huán)境中暴露于含高濃度SARS-CoV-2 的氣溶膠，這些患者的傳播途徑與指南相符合。因而在COVID-19 流行期間，大眾要減少不必要的外出，并在公共場所注意逗留時間，盡量不到密閉空間，公共場所需勤通風消毒，降低人流密度。

感染SARS-CoV-2 后，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、服毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙等［9］。多數(shù)患者預后良好，但高齡患者及合并慢性基礎疾病的患者預后不佳［10］。本研究所有患者從出現(xiàn)不適癥狀到醫(yī)院就診平均時間3 d，表明大眾對COVID-19 具有一定認知程度，對新冠肺炎警覺性較高，出現(xiàn)不適癥狀及時醫(yī)院就診。本研究中，患者潛伏期為1～12 d，早期臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽，少數(shù)出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力，與普通上呼吸道感染無明顯區(qū)別。但仍有1 例患者迅速發(fā)生胸悶、氣促不適，并發(fā)展為重型，并按要求及時轉診到廣州市呼吸病研究所治療。本研究中并無因腹瀉、結膜炎主訴就診患者，提示SARSCoV-2 感染患者主要表現(xiàn)仍為呼吸道癥狀，而武漢地區(qū)患者臨床表現(xiàn)更復雜［1］。

入院時大部分患者血常規(guī)、肝功能、生物化學指標、心肌酶、降鈣素原和CRP 水平均正常，少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞絕對值、中性粒細胞絕對數(shù)、淋巴細胞絕對值下降，所有患者CD4+T 細胞絕對值、CD8+T 細胞絕對值均有不同程度降低，提示SARSCoV-2 感染，可以造成T 淋巴細胞數(shù)量減少，可引起細胞免疫功能障礙，XU 等［11］報道的個案也發(fā)現(xiàn)患者的CD4+和CD8+T 淋巴細胞絕對值顯著下降，同時功能極度活躍，SARS-CoV-2 對機體細胞免疫功能的影響，值得進一步研究。

確診患者經(jīng)治療，退熱時間最短2 d，最長11 d，退熱中位時間4.5 d，進一步單因素相關性分析，退熱時間與年齡成正相關性，年齡越高，熱退需要時間越長，可能與老年人機體免疫功能較低，病毒血癥持續(xù)時間較長有關系，已有報道老年COVID-19患者疾病進展更快［12］，提示醫(yī)護人員對于有發(fā)熱癥狀的老年患者，即使無心肺基礎疾病，仍需要密切觀察病情。33 例患者中，SARS-CoV-2 核酸最短轉陰時間4 d，最長轉陰時間33 d。雖然在住院期間未表現(xiàn)出明顯糖脂代謝紊亂等情況，但既往已證實肥胖的人和動物血清TNF-α、IL-1β和IL-6 水平較高［13-15］，不排除這些高BMI 指數(shù)患者已有炎癥因子表達失衡。目前已有報道COVID-19 患者的血漿IL-10、GCSF、GMCSF、IFN-γ、TNF-α等細胞因子濃度比健康人高，而IL-5、IL-12 p70、IL-15 等的濃度和健康人相似［1］。對BMI 指數(shù)≥25 kg/m2的患者應進一步檢測血清中炎癥因子表達，探索機體是否同時并存炎癥風暴，抑制病毒清除。此外，本研究中，所有患者的血白細胞總數(shù)均未超出正常值高值，在正常值范圍內，白細胞越高，核酸轉陰需要的時間越長，即SARS-CoV-2 的生存能力越強。筆者推測可能與機體的免疫損傷及新冠病毒對骨髓造血能力的破壞有關。COVID-19 患者的骨髓的解剖結果發(fā)現(xiàn)骨髓三系造血細胞減少［16］，而SARS-CoV-2 是否直接侵犯骨髓，有待進一步的研究。

33 例患者中，6 例患者出院1 周后廣州市CDC隨訪復查咽/肛拭子SARS-CoV-2 核酸檢測陽性，并再次入院隔離，這些患者均嚴格按照指南要求，出院前均達到退熱超過3 d，胸部影像學炎癥吸收好轉，同時間隔超過24 h 的兩次咽拭子均陰性的出院標準，依據(jù)這一標準，已有核酸復陽個案的報道［17-18］。入院發(fā)熱程度越高，病毒轉陰后復陽可能性越大，病毒造成機體明確的靶器官（肺）損傷，也使人體免疫清除病原體，復陽可能性小。筆者推測，SARS-CoV-2 核酸復陽可能與機體免疫力及體內炎癥風暴有關。既往已有研究［19-21］證實SARS及MERS 冠狀病毒感染引起的細胞因子的炎癥風暴的嚴重程度與病情嚴重程度相關，武漢當?shù)氐腃OVID-19 的病例報道已發(fā)現(xiàn)病情越重患者血清中炎癥因子的表達水平越高［22-23］，表明COVID-19患者機體炎癥風暴的發(fā)生可能與病情輕重相關，但SARS 及MERS 既往未見報道話患者治愈后核酸復陽，而COVID-19 已有官方公布患者出院后核酸復陽情況，炎癥風暴與SARS-CoV-2 清除的機制及關系仍需進一步的研究。因此筆者建議，對于確診的COVID-19 患者，出院時及治愈出院后的隨訪需多次行不同部位標本的SARS-CoV-2 核酸檢測，反復確認陰性后方可解除隔離。

綜上所述，我院收治的廣州地區(qū)COVID-19 患者均為武漢疫區(qū)或與確診患者有密切接觸史，發(fā)病以發(fā)熱、咳嗽為主，重癥比例較武漢地區(qū)低。本研究發(fā)現(xiàn)，對于發(fā)熱的確診COVID-19 患者，年齡越大，熱退時間相對越長；BMI 指數(shù)越高、白細胞無明顯下降的，病毒轉陰所需時間越長；此外，我院出院患者中，1 周后隨訪復查咽拭子（或肛拭子）有17% SARS-CoV-2 核酸復陽。本研究發(fā)現(xiàn)核酸復陽與入院發(fā)熱程度及入院時影像學是否提示肺炎相關。因此筆者建議，對于發(fā)熱的中老年人，需要密切監(jiān)測病情變化，而BMI 指數(shù)高或血白細胞無明顯下降的患者，可盡早使用免疫增強劑以加快病毒清除，而即使達到出院標準的確診人群，也應當多次多部位取材進行SARS-CoV-2 核酸檢測，慎重解除隔離。由于本研究納入例數(shù)較少，需大樣本數(shù)據(jù)進一步對結論進行驗證。