秦晉梅，孫寧玲

高血壓是常見心血管疾病，流行病學(xué)研究表明高鈉攝入與高血壓發(fā)病密切相關(guān)。鈉主要經(jīng)腎臟排泄，飲食穩(wěn)定時(shí)鈉攝入量約等于尿鈉的排泄量，因此，24 h尿鈉(24 hUNa)是反映機(jī)體鈉攝入量的最佳指標(biāo)。左室肥厚(LVH)是高血壓常見的靶器官損害，是冠心病、心律失常、心力衰竭、猝死等心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-3]。本研究分析原發(fā)性高血壓病人24 hUNa排泄量與LVH的關(guān)系，以探討鹽攝入量與LVH的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月—2017年2月在北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓病區(qū)住院的原發(fā)性高血壓病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2010中國高血壓防治指南》[4]，排除繼發(fā)性高血壓、肥厚型心肌病、瓣膜性心臟病、急性心肌梗死、急性腦血管病、重癥感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等病人及資料不全者，最終納入1 044例病人。

1.2 研究方法 ①記錄病人一般臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重/身高2，體表面積(BSA)= 0.006 1×身高+0.012 8×體重-0.152 9。②收集病人動(dòng)態(tài)血壓資料，包括24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)。③收集病人生化指標(biāo)，包括空腹血糖(FBG)、血肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、24 hUNa。④記錄心臟彩超結(jié)果，包括左房?jī)?nèi)徑(LA)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、室間隔舒張末期厚度(IVSTd)，左室后壁舒張末期厚度(LVPWTd)，按Devereux公式[5]計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)=1.04×[(LVDd+LVPWTd+IVSTd)3-LVDd3]-13.6，并計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA。滿足以下任一條件即可診斷LVH[6]：男性LVMI≥115 g/m2，女性LVMI≥95 g/m2；男性IVSTd或LVPWTd≥11 mm，女性IVSTd或LVPWTd≥10 mm。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓合并LVH與不合并LVH病人臨床資料比較 研究共納入1 044例原發(fā)性高血壓病人，年齡18～92歲，其中不合并LVH 458例(高血壓非LVH組)，合并LVH 586例(高血壓LVH組)。結(jié)果顯示：高血壓LVH組性別比例、年齡、24 hDBP、dDBP、nSBP、nDBP、Cr與高血壓非LVH組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高血壓LVH組LA、LVDd、IVSTd、LVPWTd、LVM、LVMI均較高血壓非LVH組明顯升高(P<0.05)。詳見表1。

表1 高血壓LVH組與高血壓非LVH組臨床資料比較

2.2 24 hUNa與LVMI的單因素分析 Spearman相關(guān)分析顯示，24 hUNa與LVMI呈非線性相關(guān)(r=0.074，P=0.017)。依據(jù)24 hUNa水平將入選病人分為6組：組1(24 hUNa<50 mmol/d)、組2(24 hUNa 50～<100mmol/d)、組3(24 hUNa 100～<150 mmol/d)、組4(24 hUNa 150～<200 mmol/d)、組5(24 hUNa 200～<250 mmol/d)、組6(24 hUNa≥250 mmol/d)。6組LVMI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間兩兩比較顯示：組2、組3、組4 LVMI與組6比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2、圖1。

圖1 24 hUNA與LVMI的關(guān)系曲線圖

表2 6組LVMI比較[M(Q1，Q3)] 單位：g/m2

2.3 24 hUNa與LVH的多因素Logistic回歸分析 將高血壓是否合并LVH作為因變量(0=高血壓不合并LVH，1=高血壓合并LVH)，結(jié)合24 hUNa與LVMI的關(guān)系曲線(見圖1)，將24 hUNa進(jìn)行3分類(1：24 hUNa 50～<200 mmol/d；2：24 hUNa<50 mmol/d；3：24 hUNa≥200 mmol/d)，并設(shè)置24 hUNa為亞變量(1為對(duì)照)，將性別、年齡、BMI、24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、

nSBP、nDBP、FBG、Cr、TC、LDL進(jìn)行賦值后作為自變量共同引入回歸模型(賦值表見表3)。結(jié)果顯示，女性、高齡、肥胖、腎功能不全、24 hUNa≥200 mmol/d是高血壓合并LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，24 hUNa<50 mmol/d有危險(xiǎn)性增高傾向，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.351，P=0.215)，詳見表4。

表3 Logistic回歸賦值表

表4 LVH與24 hUNa的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

鹽是人們生活不可或缺的調(diào)味品，是生命的必需營養(yǎng)物質(zhì)。流行病學(xué)研究顯示鹽攝入量遠(yuǎn)高于生理需要量，鹽攝入量增加和血壓增高密切相關(guān)[7-9]，各國開展的限鹽干預(yù)研究進(jìn)一步證實(shí)了高鹽攝入在高血壓發(fā)生、發(fā)展中的重要作用。Hajjar等[10]研究推測(cè)，鈉攝入量每天減少50 mmol(1.15 g)，可以減少50%需要降壓治療、22%的腦卒中死亡、16%的冠心病死亡人數(shù)。因此，各國高血壓指南都建議高血壓病人限制鈉鹽攝入。但是鹽作為人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，限鹽以多少為宜一直在探索中。一些研究顯示，鹽攝入量和心血管風(fēng)險(xiǎn)間存在J型或U型曲線。Alderman等[11]研究發(fā)現(xiàn)，每日鈉攝入量<2.5 g或>6.0 g都可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。O′Donnell等[12]對(duì)28 880例年齡大于55歲有明確心血管疾病或糖尿病的心血管疾病高危人群(其中70%患高血壓)進(jìn)行了估測(cè)24 hUNa排泄量與心血管風(fēng)險(xiǎn)的研究，研究開始時(shí)24 hUNa排泄量為(4.77±1.61)g/d，中位隨訪56個(gè)月，結(jié)果顯示：與基線尿鈉排泄量4.00～5.99 g/d相比，尿鈉排泄量>7 g/d與所有心血管事件(包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、因心力衰竭住院)危險(xiǎn)性增加相關(guān)，尿鈉排泄<3 g/d與心血管死亡和因心力衰竭住院危險(xiǎn)性增加相關(guān)。2016年在 Lancet發(fā)表的一項(xiàng)匯總分析也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高血壓人群，24 hUNa排泄<3 g或≥7 g均增加全因死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。然而這和各國高血壓指南所建議的每日鈉攝入量控制在1.5 g或2.0 g以下相距甚遠(yuǎn)。

高血壓LVH是臨床常見的靶器官損害，表現(xiàn)為左室室壁增厚、質(zhì)量增加，伴或不伴左心室心腔擴(kuò)大，心臟收縮、舒張功能減退，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、猝死等不良心血管事件。目前，高血壓發(fā)生LVH的機(jī)制未完全闡明。血壓增高所導(dǎo)致的心臟壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增加是高血壓發(fā)生LVH的重要因素。然而，臨床上部分高血壓病人LVH 程度與血壓水平并不相關(guān)，一些長(zhǎng)期血壓控制良好的高血壓病人仍會(huì)出現(xiàn)LVH甚至進(jìn)展。因此，血流動(dòng)力學(xué)并非導(dǎo)致LVH 的唯一因素。目前研究認(rèn)為，交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、遺傳和基因突變等均和LVH的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[14]。

目前已有的一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高鹽和低鹽攝入均可誘導(dǎo)LVH[15-17]。周寧等[17]觀察了不同濃度鈉鹽飲食對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)血壓及LVH的影響，將SHR分為高鹽飲食組(飲用4%氯化鈉溶液)、正常鹽飲食組(飲用0.9%氯化鈉溶液)、低鹽飲食組(飲用0.4%氯化鈉溶液)，Wistar大鼠為對(duì)照，實(shí)驗(yàn)喂養(yǎng)12周，結(jié)果顯示：與Wistar大鼠相比，SHR血壓明顯增高，LVMI明顯增高，高鹽飲食組和低鹽飲食組LVMI較正常鹽飲食組明顯增高，高鹽飲食組LVMI增加更明顯。Frohlich等[18]用不同鹽濃度的飼料喂養(yǎng)SHR和WKY大鼠10周發(fā)現(xiàn)，SHR動(dòng)脈血壓和外周阻力進(jìn)行性升高，心臟指數(shù)、心率、內(nèi)臟血流降低，LVMI明顯升高，而WKY血流動(dòng)力學(xué)無明顯變化，LVMI亦明顯升高。從而得出結(jié)論：高鹽攝入可能是LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前研究表明，高鹽攝入可以通過容量增加、血壓增高、激活RAAS系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧化應(yīng)激等引起LVH[19-21]，而低鈉攝入亦可以增加交感神經(jīng)活性，促進(jìn)腎上腺素分泌，上調(diào)血漿腎素、醛固酮水平，產(chǎn)生胰島素抵抗，最終產(chǎn)生心肌損傷和LVH[22-23]。

本研究研究結(jié)果顯示，24 hUNa與LVMI呈非線性相關(guān)，24 hUNa≥200 mmol/d(4.6 g)是高血壓合并LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而24 hUNa<50 mmol/d(1.15 g)，雖LVH相對(duì)危險(xiǎn)度增高，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與在本組病例中24 hUNa<50 mmol/d病例數(shù)相對(duì)較少相關(guān)。綜合目前臨床研究，高鹽攝入的危害是人們普遍接受的，而低鹽攝入的危害也有了一些證據(jù)，鹽作為人們?nèi)粘Ｉ钭钪匾恼{(diào)味品，多少量最有益身體健康，需要更多研究支持。