孫龍

[摘要] 目的 分析闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤的臨床特點(diǎn)、病理特征及鑒別診斷。 方法 收集我院2014年1月～2018年12月收住入院手術(shù)后經(jīng)病理診斷為闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤的7例患者，分析其病理形態(tài)特征、鑒別診斷要點(diǎn)及臨床特點(diǎn)。 結(jié)果 7例均有輕重不等的右下腹疼痛，闌尾均有增粗或囊性擴(kuò)張，切面見(jiàn)有黏液，其中1例漿膜外有黏液。鏡下黏膜上皮呈低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，固有層及淋巴濾泡消失，缺乏黏膜肌及黏膜下層，上皮下為纖維性組織，黏液侵入闌尾壁肌層，甚至達(dá)漿膜外，1例黏液內(nèi)有少量低級(jí)別上皮，其余6例黏液內(nèi)沒(méi)有上皮。 結(jié)論 闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤具有低度惡性潛能，有復(fù)發(fā)的可能，有引起腹膜假黏液瘤的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免腫瘤破裂，盡量把腫瘤清除干凈。診斷主要依靠術(shù)后病理，同時(shí)需做好鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 闌尾;低級(jí)別黏液性腫瘤;病理特征;鑒別診斷

[中圖分類號(hào)] R735.36? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）16-0132-04

Clinicopathological discussion on low-grade mucinous tumors of the appendix

SUN Long

Department of Pathology， Qidong Peoples Hospital in Jiangsu Province， Qidong Hospital Affiliated to Nantong University， Qidong? ?226200， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics， pathological characteristics and differential diagnosis of low-grade mucinous tumors of the appendix. Methods Seven cases who were admitted to our hospital and diagnosed as low-grade mucinous tumors of the appendix after surgery by pathology from January 2014 to December 2018 were collected. Their pathological morphological characteristics， key points of differential diagnosis and clinical characteristics were analyzed. Results All seven cases had pain in the right lower abdomen with varying degrees of severity， and the appendix was thickened or cystic dilated. There was mucus on the section， and one case had mucus outside the serosal membrane. Under the microscope， the mucosal epithelium showed low-grade intraepithelial neoplasia， and the lamina propria and lymph follicles disappeared. There was a lack of mucosal muscles and submucosa， and under the epithelium was fibrous tissue. Mucus invaded the muscular layer of the appendix wall， even reaching outside the serosal membrane. One case had a small amount of low-grade epithelium in the mucus， and the remaining 6 cases had no epithelium in the mucus. Conclusion Low-grade mucinous tumors of the appendix have low-grade malignant potential， which may cause recurrence and have the risk of causing peritoneal pseudomyxoma. During the surgery， the tumor rupture should be avoided as much as possible， and the tumor should be cleared as much as possible. Diagnosis mainly depends on postoperative pathology， and proper differential diagnosis is required.

[Key words] Appendix; Low-grade mucinous tumors; Pathological characteristics; Differential diagnosis

闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（Low grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）是不常見(jiàn)的腫瘤，發(fā)病率很低，在臨床上多表現(xiàn)為右下腹疼痛[1]。因其臨床癥狀與闌尾炎比較相似，所以二者在術(shù)前不易鑒別，往往術(shù)后經(jīng)病理才被明確診斷。在2010年WHO分類中，LAMN被定義為闌尾壁內(nèi)或漿膜面出現(xiàn)黏液的非浸潤(rùn)性病變[2]。該腫瘤具有惡性潛能[3]，如果破裂，可引起腹膜假黏液瘤的發(fā)生，直接影響患者的預(yù)后和生存。為了進(jìn)一步提高病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)，提高診斷率，避免漏診誤診，改善患者預(yù)后，提高生存率，本研究旨在分析該腫瘤的臨床特征、病理診斷要點(diǎn)以及主要的鑒別診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月～2018年12月經(jīng)住院手術(shù)后病理證實(shí)的LAMN患者共7例，其中男5例，女2例，年齡35～80歲，平均61.7歲，均有輕重不等的右下腹疼痛，發(fā)熱4例，惡心嘔吐2例，無(wú)腹瀉、便血、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)闌尾增粗，有呈囊性擴(kuò)張。

1.2 方法

所有標(biāo)本均按照病理規(guī)范預(yù)先切開(kāi)并固定于10%的中性福爾馬林中，隔夜取材，取材厚度為3～5 mm，經(jīng)高濃度的乙醇脫水11 h、二甲苯透明60 min、浸石蠟110 min，接著石蠟包埋、徠卡切片機(jī)切片（厚度3 μm），經(jīng)全自動(dòng)染色機(jī)HE染色后，光學(xué)顯微鏡下觀察。免疫組化抗體為CDX-2、CK7及CK20，均為邁新試劑，使用全自動(dòng)免疫組化機(jī)按照操作流程進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 7例患者主要臨床特點(diǎn)

所有患者均有輕重不等的右下腹疼痛，B超或CT檢查提示闌尾不同程度增粗。4例發(fā)熱患者均表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)病時(shí)間短，4～34 h，疼痛的程度較其余3例嚴(yán)重。血常規(guī)檢查4例發(fā)熱患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，其余3例不升高，2例發(fā)熱患者出現(xiàn)惡心嘔吐，沒(méi)有1例出現(xiàn)腹瀉、便血、尿頻尿急尿痛等癥狀。見(jiàn)表1。

2.2 7例患者主要病理特征

闌尾均增粗或呈囊性擴(kuò)張，直徑最大達(dá)8 cm，切面見(jiàn)有黏液，表面暗紅色，3例覆有膿苔，1例在漿膜面見(jiàn)到黏液，同時(shí)在標(biāo)本袋內(nèi)見(jiàn)有一堆黏液，3例闌尾壁僵硬、切面見(jiàn)有鈣化，3例闌尾壁增厚，4例由于黏液擠壓而變薄。鏡下闌尾增粗或囊性擴(kuò)張區(qū)域見(jiàn)有黏液，黏膜呈波浪狀、鋸齒狀或扁平狀，細(xì)胞排列成復(fù)層柱狀，胞漿內(nèi)含有黏液，胞核柱狀、桿狀，或立方狀、扁平狀，核分裂像少，細(xì)胞核有輕度異型，黏膜固有層及淋巴濾泡消失，沒(méi)有黏膜肌及黏膜下層，上皮下為纖維性間質(zhì)，部分有膠原化，3例有多少不等的鈣化，2例出現(xiàn)膽固醇裂隙。在纖維組織及闌尾肌層內(nèi)見(jiàn)有多少不等的黏液，6例黏液內(nèi)沒(méi)有上皮，1例黏液內(nèi)有少量低級(jí)別上皮，呈柱狀，胞漿內(nèi)含有黏液，細(xì)胞核輕度異型。1例漿膜面見(jiàn)到黏液，黏液內(nèi)無(wú)上皮，取自腹腔內(nèi)的黏液也沒(méi)有上皮，3例黏液內(nèi)有小血管增生，與肉芽組織相似。切緣均未見(jiàn)病變累及。7例均有急慢性炎癥，其中4例急性炎癥比較明顯，2例呈化膿性炎，1例伴有周圍炎。免疫組化標(biāo)記：腫瘤上皮CDX-2陽(yáng)性，CK20陽(yáng)性，CK7陰性。見(jiàn)封三圖4～封三圖12。

3 討論

LAMN比較少見(jiàn)，主要有以下特征：闌尾增粗或囊性擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)黏液，黏液侵入闌尾壁肌層，甚至漿膜外，黏液內(nèi)無(wú)上皮細(xì)胞或有少量低級(jí)別上皮，如果黏液內(nèi)出現(xiàn)上皮，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增高。黏膜呈波浪狀、鋸齒狀或扁平狀，呈低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，與胃腸道腺瘤的黏膜相似，上皮細(xì)胞呈復(fù)層柱狀，胞漿內(nèi)有黏液，胞核呈柱狀、立方狀、扁平狀，有輕度異型，核分裂像少，黏膜固有層及淋巴濾泡萎縮消失，缺少黏膜肌及黏膜下層，上皮下為纖維性間質(zhì)，伴有膠原化，有時(shí)可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化和骨化[4]，有時(shí)會(huì)見(jiàn)到膽固醇裂隙。腫瘤性上皮向闌尾壁內(nèi)呈鈍性、膨脹性生長(zhǎng)，不見(jiàn)促纖維反應(yīng)。如果合并有急性炎癥，則伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，疼痛癥狀會(huì)加重，漿膜面也會(huì)有膿苔。本組中有4例急性炎癥比較明顯，起病時(shí)間短，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛較重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，有發(fā)熱癥狀，其中1例漿膜面出現(xiàn)膿苔。有時(shí)漿膜面黏液內(nèi)會(huì)有小血管增生，類似炎性肉芽組織，血管內(nèi)見(jiàn)到紅細(xì)胞，同時(shí)伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，注意不要把增生的間皮細(xì)胞誤認(rèn)為腫瘤性上皮細(xì)胞。

LAMN可引起腹膜假黏液瘤，該腫瘤是指腹腔盆腔內(nèi)出現(xiàn)多量黏液，黏液內(nèi)有或無(wú)上皮細(xì)胞，常與該部位的其它腫瘤融合而不易被臨床發(fā)現(xiàn)，或者由于病灶小而被忽視。要注意與卵巢黏液性腫瘤引起的腹膜假黏液瘤鑒別，如果闌尾存在黏液性腫瘤，則首先考慮闌尾來(lái)源。如果卵巢表面出現(xiàn)黏液和黏液細(xì)胞，并且是雙側(cè)性，則卵巢黏液性腫瘤很可能是繼發(fā)的[5]。腫瘤性黏液上皮占黏液性成分<20%[4]，黏液內(nèi)沒(méi)有上皮細(xì)胞或者有巢狀、條索狀單層排列的上皮細(xì)胞，胞漿內(nèi)含有黏液，細(xì)胞可以沒(méi)有異型或者為低級(jí)別上皮，稱為低級(jí)別腹膜假黏液瘤，5年存活率63%[6]。如果腫瘤細(xì)胞有重度異型，量多，并出現(xiàn)浸潤(rùn)現(xiàn)象，則是高級(jí)別的，也就是黏液腺癌。進(jìn)入腹盆腔的黏液性細(xì)胞可以產(chǎn)生黏液，并在各個(gè)器官間隙內(nèi)沉積，從而導(dǎo)致粘連的發(fā)生。治療上盡量把腫物及黏液全部清除，對(duì)于過(guò)了生育期的年長(zhǎng)女性，應(yīng)把雙側(cè)卵巢一并切除，以避免漏掉小的病灶[7]，術(shù)后需化療（腹腔注射），預(yù)后與腫塊的大小和腫瘤的異型程度有關(guān)。

LAMN的鑒別診斷非常重要，詳見(jiàn)如下：（1）闌尾黏液囊腫小的幾毫米，大的幾厘米，一般肉眼上就能看到管腔擴(kuò)張，甚至呈囊狀，囊腔內(nèi)充滿黏液，質(zhì)地較軟，鏡下闌尾黏膜上皮細(xì)胞呈高柱狀，單層，胞漿內(nèi)有豐富的黏液，細(xì)胞核小，位于基底部，沒(méi)有異型性，不見(jiàn)核分裂，黏液局限于囊腔內(nèi)，闌尾固有層、黏膜下層及肌層因擠壓而變薄，可伴有纖維化。與LAMN明顯不同的是黏液囊腫的上皮細(xì)胞呈單層，沒(méi)有異型性，固有層、淋巴濾泡、黏膜肌及黏膜下層仍然存在，黏液一般不進(jìn)入肌層，如果囊腔破裂，可以有黏液的溢出，但是黏液只局限于闌尾旁邊，黏液內(nèi)沒(méi)有上皮，一般不會(huì)導(dǎo)致腹膜假黏液瘤的發(fā)生。黏液囊腫有一個(gè)特殊類型即黏液球狀體病，占比約15%，大體上較明顯特征是闌尾黏膜面見(jiàn)到不超過(guò)1 cm直徑的大小不一的球狀體，晶瑩剔透，珍珠狀，其內(nèi)部是由組織碎片、淡黃色顆粒樣物質(zhì)及濃縮黏液組成，但是黏膜上皮沒(méi)有異型增生，與LAMN的特征明顯不同。（2）闌尾黏液性囊腺瘤的臨床癥狀與LAMN比較相似，肉眼觀察闌尾也是增粗，管腔呈囊性擴(kuò)張，囊內(nèi)為黏液，上皮細(xì)胞為黏液性，復(fù)層排列，可有乳頭狀增生，也呈低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，但是固有層、黏膜肌及黏膜下層仍然存在，可以見(jiàn)到淋巴濾泡，病變局限于黏膜內(nèi)[8]，黏液限于囊內(nèi)，這是與LAMN鑒別的關(guān)鍵所在。一旦有黏液進(jìn)入黏膜下層、肌層、甚至闌尾外，即便黏液內(nèi)無(wú)上皮，也不能僅診斷腺瘤[9]，應(yīng)仔細(xì)取材，看看是否夠LAMN的診斷，避免漏診。（3）闌尾腺瘤包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤等，主要表現(xiàn)為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，也可以有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，但局限于黏膜內(nèi)，不呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，根據(jù)乳頭狀、管狀結(jié)構(gòu)所占比例多少，分別命名，形態(tài)與結(jié)直腸腺瘤相似。仍留有黏膜固有層、黏膜肌及黏膜下層，一般不會(huì)出現(xiàn)黏液侵犯闌尾壁，更不可能在漿膜外看到黏液，如果出現(xiàn)黏液侵犯闌尾壁甚至達(dá)漿膜外，除非是闌尾破裂溢出，不然也要仔細(xì)尋找LAMN的證據(jù)。（4）鋸齒狀息肉。如果是黏膜增生向腔內(nèi)突出，腺體擴(kuò)張，腺上皮呈鋸齒狀，但上皮細(xì)胞沒(méi)有異型性，胞漿豐富，含有黏液，胞核處于基底部，相當(dāng)于結(jié)直腸的增生性息肉。如果伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，則為鋸齒狀腺瘤。二者一般沒(méi)有闌尾壁結(jié)構(gòu)的破壞，如黏膜固有層、黏膜肌、黏膜下層的消失及黏膜下的纖維化，也不會(huì)出現(xiàn)黏液侵犯闌尾壁，如果出現(xiàn)這種情況，也要仔細(xì)取材，以防漏診LAMN。（5）神經(jīng)纖維瘤的腫瘤細(xì)胞呈兩端尖的梭形，無(wú)明顯異型，背景呈黏液樣，內(nèi)含多種細(xì)胞，如嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等，免疫組化瘤細(xì)胞S-100陽(yáng)性，而LAMN的瘤細(xì)胞不呈梭形，S-100（-）。兩者鑒別不難。（6）闌尾憩室有時(shí)與LAMN不易鑒別。前者憩室處闌尾壁變薄，向外突出，容易破裂穿孔，導(dǎo)致黏液外溢至漿膜面及腹腔內(nèi)，但上皮細(xì)胞沒(méi)有異型性，闌尾的層次結(jié)構(gòu)如黏膜固有層、黏膜肌及黏膜下層雖然變薄，但仍清晰，可辨別，有時(shí)因切片切面的關(guān)系，看不到突出的連續(xù)過(guò)程，給診斷帶來(lái)一定的麻煩，需注意后者會(huì)出現(xiàn)憩室樣改變，但上皮細(xì)胞有異型，上皮下為纖維性組織，而不是黏膜固有層、黏膜肌及黏膜下層，故可鑒別。（7）闌尾黏液腺癌的上皮細(xì)胞異型性明顯，核增大、深染、可見(jiàn)病理性核分裂，腫瘤細(xì)胞呈巢狀、篩狀、條索狀、腺樣排列，超過(guò)50%的腫瘤細(xì)胞漂浮于黏液中，侵犯黏膜肌、黏膜下層，甚至達(dá)肌層、漿膜層，促纖維反應(yīng)明顯，這與LAMN的病理特征明顯不同。（8）闌尾高級(jí)別黏液性腫瘤是具有LAMN的結(jié)構(gòu)特征且無(wú)侵襲性浸潤(rùn)，但具有高級(jí)別細(xì)胞異型性的黏液性腫瘤[10]。該腫瘤的上皮細(xì)胞異型性明顯，核增大、染色深，核分裂像增多，可見(jiàn)病理性核分裂，胞漿內(nèi)有黏液，上皮細(xì)胞層次增多，排列紊亂，呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的特征，細(xì)胞外闌尾腔內(nèi)可有黏液聚積，黏膜固有層、黏膜肌及黏膜下層也消失，上皮下也呈纖維化，但腫瘤性上皮不浸潤(rùn)、不破壞闌尾壁。而LAMN的上皮細(xì)胞是低級(jí)別的，這是二者關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。（9）闌尾類癌不是很多，但經(jīng)常能碰到。一般的類癌在細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)及免疫組化上很容易與LAMN鑒別，其中黏液性杯狀細(xì)胞類癌因有豐富的細(xì)胞外黏液，可能會(huì)與LAMN混淆，應(yīng)引起重視。前者一般不形成明顯的腫塊，腫瘤組織在闌尾壁內(nèi)彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，黏液內(nèi)漂浮腫瘤細(xì)胞，胞漿內(nèi)有黏液，擠壓胞核至一側(cè)，形似印戒細(xì)胞或杯狀細(xì)胞，免疫組化上CHG、Syn、CD56、CEA等陽(yáng)性，與LAMN可以鑒別。（10）當(dāng)闌尾破裂時(shí)，可伴有黏液的溢出，如果經(jīng)仔細(xì)取材，甚至整條闌尾都取了，還是找不到LAMN的特征，則不考慮腫瘤性病變。