龐堅信 黃沛鈺 王冬女 黃善強 劉素芝

[摘要] 目的 比較不同運動障礙亞型帕金森病患者的臨床特征，提高對帕金森病運動障礙的認識。 方法 收集帕金森病患者76例，據統(tǒng)一帕金森病評估量表（UPDRS）評分分為震顫為主型PD（TD-PD）組19例、姿勢異常步態(tài)障礙為主型PD（PIGD-PD）組47例和不確定型PD組10例，記錄所有PD患者年齡、性別、受教育程度、病程、起病年齡、起病部位、UPDRS評分、改良Hoehn-Yahr分期評分、簡易精神狀態(tài)監(jiān)測量表（MMSE）評分、蒙特利爾認知量表（MoCA）評分、老年抑郁量表（GDS-15）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、生活質量量表（PDQ-8）評分、Berg平衡量表（BBS）評分、凍結步態(tài)量表（NFOG-Q）評分、便秘臨床評分量表（CCS）評分和便秘生活質量量表（PAC-QOL）評分，統(tǒng)計分析TD-PD組和PIGD-PD組臨床特征的差異。 結果 性別構成在兩組之間存在顯著性差異（P<0.05），TD-PD組男性較多，而PIGD-PD組女性較多。兩組患者UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、改良Hoehn-Yahr分期、GDS-15、HAMA、HAMD、BBS、NFOG-Q、PAC-QOL評分均存在顯著性差異（P<0.05）。 結論 帕金森病不同運動障礙亞型之間存在明顯的異質性，提高對運動障礙亞型的認識利于分組診治。

[關鍵詞] 帕金森病;震顫;姿勢異常步態(tài)障礙;運動障礙亞型;臨床特征

[中圖分類號] R742.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0017-04

Comparison of clinical characteristics of Parkinson's disease with different dyskinesia subtypes

PANG Jianxin1? ?HUANG Peiyu2? ?WANG Dongnv1? ?HUANG Shanqiang1? ?LIU Suzhi1

1.Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China; 2.The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou? ?310009， China

[Abstract] Objective To compare the clinical characteristics of patients with different dyskinesia subtypes of Parkinson's disease and improve their understanding of Parkinson's disease with dyskinesia. Methods A total of 76 patients with Parkinson's disease were collected and divided into tremor dominant PD （TD-PD） group （n=19）， posture instability and gait disorder（PIGD-PD）group （n=47） and uncertain PD group （n=10）， according to the unified Parkinson's disease rate scale （UPDRS） score. All PD patients' age， gender， education level， course of disease， age of onset， location of onset， UPDRS score， modified Hoehn-Yahr stage score， mini-mental state examination（MMSE）score， Montreal cognitive assessment （MoCA） score， Geriatric depression scale （GDS-15） score， Hamilton anxiety scale （HAMA） score， Hamilton depression scale（HAMD） score， Parkinson's disease quality of life scale（PDQ-8） score， Berg balance scale（BBS） score， frozen gait scale（NFOG-Q） score， constipation clinical score scale（CCS） score， and constipation quality of life scale（PAC-QOL） score were recorded. The differences in clinical characteristics between the TD-PD group and the PIGD-PD group were statistically analyzed. Results There was a significant difference in gender composition between the two groups（P<0.05）. There were more males in the TD-PD group and more females in the PIGD-PD group. There were significant differences in UPDRS-Ⅰ，UPDRS-Ⅱ， modified Hoehn-Yahr staging， GDS-15， HAMA， HAMD， BBS，NFOG-Q， and PAC-QOL scores between the two groups（P<0.05）. Conclusion There are obvious heterogeneity among different dyskinesia subtypes in Parkinson's disease. Improving the understanding of dyskinesia subtypes is helpful for group diagnosis and treatment.

[Key words] Parkinson's disease; Tremor; Posture instability and gait disorder; Dyskinesia subtype; Clinical characteristics

帕金森病（Parkinsons disease，PD）是一種常見于中老年人的慢性進展性中樞神經系統(tǒng)退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率為1700/10萬，且隨著年齡的增加而增加[1，2]。我國逐步進入到老年化社會，PD患者會越來越多，給家庭和社會帶來沉重的負擔。PD主要運動癥狀為運動遲緩（bradykinesia）、肌強直（rigdity）、靜止性震顫（static tremor）和姿勢步態(tài)障礙（postural instability gait difficulty），并伴隨不同的非運動癥狀（non-motor symptoms，NMS），如嗅覺減退、抑郁、便秘、白天過度嗜睡等[1，3]。研究發(fā)現，不同患者其運動癥狀存在明顯的不同，即有的患者以震顫為主要表現，而有的患者以姿勢異常步態(tài)障礙為主要表現，以兩種不同運動障礙為主要表現的患者在起病年齡、疾病進展速度、對多巴胺替代藥物治療的反應性及伴隨的非運動癥狀等方面存在明顯的異質性[4，5]。但目前關于PD不同運動障礙亞型的臨床特征方面報道較少，且部分結果之間存在差異[6]。本研究選擇浙江省臺州醫(yī)院2017年9月～2018年6月收治的76例PD患者，比較不同運動障礙亞型PD患者臨床特征的差異，以提高對PD運動障礙亞型的認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院神經內科收治的PD患者76例，男41例，女35例，平均年齡（64.83±10.04）歲。入選標準如下：（1）PD診斷符合中華醫(yī)學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組在《中華神經科雜志》刊發(fā)的“中國帕金森病的診斷標準（2016版）”[3]。（2）未進行過腦深部電刺激術（DBS）者[7]。（3）排除繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征者[8]。

在患者停藥12 h后進行UPDRS評分、改良Hoehn-Yahr分期評分、簡易精神狀態(tài)監(jiān)測量表（MMSE）評分、蒙特利爾認知量表（MoCA）評分、老年抑郁量表（GDS-15）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、生活質量量表（PDQ-8）評分、Berg平衡量表（BBS）評分、凍結步態(tài)量表（NFOG-Q）評分、便秘臨床評分量表（CCS）評分和便秘生活質量量表（PAC-QOL）評分，并記錄患者的年齡、性別、受教育年限、病程、起病年齡、起病部位等病史信息。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，每位患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

根據UPDRS評分中震顫評分和姿勢異常步態(tài)障礙評分將患者分為震顫為主型PD（TD-PD）組、姿勢異常步態(tài)障礙為主型PD（PIGD-PD）組和不確定型PD組。具體標準如下[5，9，10]：記錄UPDRS第二部分16項、第三部分20項及21項里共8條震顫評分，計算平均震顫評分;記錄UPDRS第二部分13、14、15項和第三部分29、30項里共5條姿勢異常步態(tài)障礙評分，計算平均姿勢異常步態(tài)障礙評分。計算平均震顫評分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評分比值，當比值>1.5則定為TD-PD，當比值<1.0則定為PIGD-PD，介于1～1.5之間則定為不確定型PD。若震顫評分不為0，而姿勢異常步態(tài)障礙評分為0，則定為TD-PD;若震顫評分為0，而姿勢異常步態(tài)障礙評分不為0，則定為PIGD-PD;若兩者評分均為0，則定為不確定型PD[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0對數據進行處理和分析。數據符合正態(tài)分布者以均數±標準差（x±s）表示;偏態(tài)分布者以中位數（四分之一位數，四分之三位數）表示，即M（P25，P75）。數據組間平均數比較則根據數據分布類型選擇成組t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數資料以相對數（構成比或率，%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TD-PD組和PIGD-PD組病史資料比較

76例患者中TD-PD組19例，PIGD-PD組47例，不確定型PD組10例。TD-PD組和PIGD-PD組一般資料比較見表1。比較發(fā)現，性別構成在兩組之間存在顯著性差異（P<0.05），TD-PD組男性較多，而PIGD-PD組女性較多。兩組患者的年齡、受教育年限、起病年齡、病程和起病部位均無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 TD-PD組和PIGD-PD組臨床量表評分比較

兩組患者UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、改良Hoehn-Yahr分期、GDS-15、HAMA、HAMD、BBS、NFOG-Q、PAC-QOL評分均有顯著性差異（P<0.05），具體表現為與TD-PD組比較，PIGD-PD組的UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、改良Hoehn-Yahr分期、GDS-15、HAMA、HAMD、NFOG-Q、PAC-QOL評分升高，BBS評分降低。兩組患者的UPDRS-Ⅲ、UPDRS-Ⅳ、MMSE、MoCA、PDQ-8、CCS評分無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

PD是一種復雜的中樞神經系統(tǒng)退行性疾病，臨床癥狀包括一系列運動癥狀和非運動癥狀。PD診斷的前提是確立存在帕金森綜合征，即基于3個核心運動癥狀：必備運動遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強直2項癥狀中的1項，且上述癥狀必須是顯而易見的[3]。運動癥狀在不同患者中表現不同，即有的患者以震顫為主，而有的患者以肌強直為主。除運動癥狀外，多數患者伴隨的非運動癥狀也存在明顯差別，而不同的非運動癥狀又是加重患者運動功能損傷、降低患者生活質量和縮短預期壽命的重要因素[6]。因此，多樣化的運動癥狀和非運動癥狀表明PD具有明顯的異質性，對PD進行分組研究具有重要意義。目前，根據PD不同臨床表現進行分組的研究越來越多，分組有助于理解不同癥狀的發(fā)病機制，預測不同亞型的病程和預后，為PD的精準診療提供依據[11，12]。

既往研究者對PD的分組主要有：以起病年齡劃分為早發(fā)型和晚發(fā)型[13];以主要運動障礙表現分為震顫為主型、姿勢異常步態(tài)障礙為主型和不確定型;以伴隨的非運動癥狀分組，如便秘組和非便秘組、伴認知障礙組和不伴認知障礙組[14]等。本研究根據統(tǒng)一帕金森病評估量表（Unified parkinsons disease rating scale，UPDRS）對患者進行較為準確的病情評估，以平均震顫評分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評分的比值來界定患者屬于哪種亞型，該方法對于區(qū)分兩種運動障礙亞型具有很高的敏感性和特異性[5]。本研究納入的76例患者，按平均震顫評分和平均姿勢異常步態(tài)障礙評分的比值劃分為TD-PD組19例、PIGD-PD組47例和不確定型PD組10例，重點討論TD-PD組和PIGD-PD組臨床特征的差異，以加深對兩種運動障礙亞型的認識。

就一般病史資料而言，本研究發(fā)現性別構成在兩組之間存在顯著性差異，TD-PD組男性較多，而PIGD-PD組女性較多?；颊吣挲g、受教育年限、起病年齡、病程和起病部位均無顯著性差異。PD的總體發(fā)病率男性較女性稍高，但在不同運動障礙亞型之間男女發(fā)病率之間的差異既往文獻報道較少，本研究發(fā)現男性PD患者的運動障礙多以震顫為主，而女性PD患者則多以姿勢異常步態(tài)障礙為主，這對于揭示性別因素在運動障礙亞型中的影響具有重要意義。Wickremaratchi MM等[15]以起病年齡分組研究PD運動障礙亞型，該研究發(fā)現晚發(fā)型PD多以姿勢異常步態(tài)障礙為主要表現，這與本研究結果不一致，本研究以運動障礙亞型分組尚未發(fā)現起病年齡在兩組之間有差異。該研究中晚發(fā)型患者起病年齡定為超過64歲，早發(fā)型患者起病年齡定為低于45歲，兩組之間年齡跨度較大，而本研究76例患者平均起病年齡為60歲左右，起病年齡均較大，可能由于樣本含量較低，起病年齡較低的患者樣本含量不足而達不到統(tǒng)計效果，因此未來應繼續(xù)增大樣本含量。受教育程度、病程以及起病部位等因素往往與PD非運動癥狀有關，本研究以運動障礙進行分組，尚未發(fā)現其在兩種運動障礙亞型之間存在差異。

臨床上有一系列檢查量表可用于PD病程分期、運動癥狀和非運動癥狀的評估以及PD患者的生活質量評估等，通過這些量表可以較為準確地進行量化研究。統(tǒng)一帕金森病評估量表（UPDRS）是國際上公認的且最為常用的檢查量表[9]，它有五個部分：第一部分（UPDRS-Ⅰ）是對精神、行為和情緒進行評估;第二部分（UPDRS-Ⅱ）是對日常生活活動進行評估;第三部分（UPDRS-Ⅲ）是對運動檢查進行評估;第四部分（UPDRS-Ⅳ）是對治療的并發(fā)癥進行評估;第五部分（UPDRS-Ⅴ）也就是改良Hoehn-Yahr分期，通過這五個部分可以對PD患者日常生活能力、疾病發(fā)展速度、治療后副作用和并發(fā)癥情況進行準確而全面的評估，具有較高的可信度和效度[16]。本研究發(fā)現TD-PD組和PIGD-PD組在UPDRS-Ⅰ和UPDRS-Ⅱ及改良Hoehn-Yahr分期（UPDRS-Ⅴ）評分存在顯著性差異，與TD-PD組比較，PIGD-PD組三個量表評分均升高，說明以姿勢異常步態(tài)障礙為主要運動障礙的PD患者精神、行為、情緒和日常生活能力受影響較重，疾病嚴重程度更高，這一結果與仲玲玲等[17]的研究結果一致。

PD患者的非運動癥狀非常常見，約98.6%的患者存在非運動癥狀[11]，且非運動癥狀嚴重影響著PD患者預后和生活質量[8]。非運動癥狀檢查量表被廣泛地應用于PD患者非運動癥狀的篩查和評估中，臨床上常用的有簡易精神狀態(tài)監(jiān)測量表（MMSE）、蒙特利爾認知量表（MoCA）、老年抑郁量表（GDS-15）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、便秘臨床評分量表（CCS）、便秘生活質量量表（PAC-QOL）評分等，可以對PD患者精神狀態(tài)、認知功能、抑郁或焦慮及便秘情況等非運動癥狀進行評估[18]。本研究發(fā)現，PIGD-PD組GDS-15、HAMA、HAMD、PAC-QOL評分均較TD-PD組高，說明以姿勢異常步態(tài)障礙為主要運動障礙表現的PD患者出現抑郁、焦慮和便秘更多，且對生活質量的影響更大。這與仲玲玲等[17]和Ba F等[19]的研究結果一致。

近年來，神經影像在PD不同運動障礙亞型的研究越來越受到關注[4，20]。腦鐵沉積在PD發(fā)病機制中的作用得到病理和神經影像的雙重認證，特別是黑質致密部（substantianigracompacta，SNc）鐵沉積被認為是PD發(fā)病的基礎，過量鐵沉積造成氧自由基生成過多，從而引起多巴胺能神經元進行性凋亡、消失，黑質-紋狀體通路多巴胺遞質濃度下降，最后表現為運動遲緩、肌強直等PD臨床表現。王波等[20]通過ESWAN成像研究腦內神經核團R2*值在不同運動障礙亞型之間的差異，發(fā)現TD-PD組和PIGD-PD組紅核、黑質致密部R2*值存在顯著性差異，提示兩組之間存在腦內核團鐵沉積的差異。沈柏等[4]通過靜息態(tài)功能磁共振成像（rest-fMRI）研究不同運動障礙亞型帕金森病患者之間基于丘腦底核的功能連接差異腦區(qū)，發(fā)現在不同類型的帕金森病患者中，基于丘腦底核的功能連接差異的腦區(qū)與認知和情緒調控有關。這些研究結果均提示不同運動障礙亞型的PD存在不同的病理改變。有研究提示[21]，以姿勢異常步態(tài)障礙為主要表現的PD主要影響黑質-丘腦-皮層環(huán)路，而以震顫為主要表現的PD主要影響小腦-丘腦-皮層環(huán)路。我們可以通過一系列檢查量表比較不同運動障礙亞型之間癥狀或體征的差異，再結合影像、病理或生化等研究手段，對于進一步揭示不同運動障礙表現的機制具有重大價值，為PD分組診斷和治療提供參考。

本研究尚存以下不足：首先，樣本含量相對較少，可能存在統(tǒng)計學誤差，今后會進一步增大樣本含量。其次，由于PD檢查量表的評估耗時較長，本研究未設立正常對照組，無法得知兩組運動障礙亞型PD患者與正常人之間的差異，今后尚需納入一定樣本量的正常對照組進行研究。再者，本研究對PD患者隨訪時間較短，對PD患者多巴胺替代藥物治療的反應性統(tǒng)計不全，可能存在誤診的情況，今后會加大對PD患者的隨訪，降低誤診的可能性。

綜上所述，PD患者的運動障礙表現存在明顯的差異，不同運動障礙亞型之間在性別構成、非運動癥狀表現、生活質量影響程度等方面存在明顯的異質性，提高對PD不同運動障礙亞型的認識是PD精準診斷和治療的前提，應得到臨床醫(yī)生的關注。

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（收稿日期：2020-01-30）