王守璽 王燕敏 劉銳越 侯凱

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下上頜竇側壁剝離術治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床效果。 方法 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者86例采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各43例。對照組給予傳統(tǒng)鼻側切開術，觀察組給予鼻內(nèi)鏡下上頜竇側壁剝離術，比較兩組臨床效果。 結果 觀察組患者手術耗時、術中出血量、住院康復時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率為93.03%（40/43），復發(fā)率為2.33%（1/43），對照組患者分別為95.35%（41/43）、4.65%（2/43），差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.212、0.345，P=0.645、0.557）;觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43），對照組為18.60%（8/43），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.081，P=0.014）。治療后，兩組SIL-2R、PTN、IgE、TNF-α、IL-6比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 對鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，給予鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術治療具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、復發(fā)率低，且風險較小等優(yōu)點，值得推廣應用。

[關鍵詞] 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤;鼻內(nèi)鏡;鼻腔外側壁切開上頜竇術;手術方式;復發(fā)

[中圖分類號] R739.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0073-03

Clinical effect of maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy in the treatment of nasal inverted papilloma

WANG? Shouxi? ?WANG Yanmin? ?LIU Ruiyue? ?HOU Kai

E.N.T. Department， Heze Municipal Hospital in Shandong Province， Heze? ?274000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy in the treatment of nasal inverted papilloma. Methods 86 patients with nasal inverted papilloma were divided into two groups of 43 patients by random number table method. The control group was given conventional lateralrhinotomy， and the observation group was given maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy. The clinical effects were compared between the two groups. Results Patients in the observation group were better than those in the control group in terms of surgery duration， intraoperative blood loss， and length of stay for rehabilitation. The differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the treatment in the observation group was 93.03%（40/43）， and the recurrence rate was 2.33%（1/43）. For those in the control group， the total effective rate was 95.35%（41/43）， and the recurrence rate was 4.65%（2/43）. The differences were not statistically significant（χ2=0.212， 0.345， P=0.645， 0.557）; the incidence rate of postoperative complications was 2.33%（1/43） in the observation group and 18.60%（8/43） in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=6.081， P=0.014）. After treatment， there were statistically significant differences in SIL-2R， PTN， IgE， TNF-α，IL-6 between the two groups（P<0.05）. Conclusion For patients with nasal inverted papilloma， nasal endoscopic maxillary sinus lateral wall dissection has the advantages of less trauma， rapid postoperative recovery， low recurrence rate， and lower risk， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Nasal inverted papilloma; Endoscopy; Maxillary sinus lateral wall dissection; Surgery procedure; Relapse

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）是過敏、環(huán)境致癌物、慢性炎癥、遺傳、細胞代謝異常和病毒等因素導致的發(fā)生于鼻腔及鼻竇黏膜上皮的上皮源性良性腫瘤，患者因腫瘤壓迫鄰近組織主要表現(xiàn)為單側進行性鼻塞、鼻涕、涕中帶血等癥狀[1，2，3]。鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術治療鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤由于手術視野好有利于病變的徹底切除，取得了良好的治療效果，但是由于上頜竇解剖特點（有前、后外側、內(nèi)側、上、底5個壁），采用手術入路只有內(nèi)側壁和前壁，而選擇何種入路方式一直存有爭議[4-6]，本研究通過比較傳統(tǒng)術式與鼻內(nèi)鏡下上頜竇側壁剝離術治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床效果，旨在為改善患者預后提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月本院收治的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者86例為研究對象。納入標準：①均符合《實用耳鼻咽喉科學》[7]制定的診斷標準，并經(jīng)術前CT、核磁及術前組織病理學確診;②患者均同意參與本次研究;③年齡18～70歲，患病史≥3個月;④按照Krouse分期標準，患者病變范圍均為Ⅱ～Ⅲ期，均單側發(fā)病，無骨質(zhì)破壞。排除合并其他鼻部疾病，如鼻中隔偏曲、鼻竇炎等患者。隨機數(shù)字表法分為兩組，兩組患者上述指標間差異不顯著（P>0.05）。見表1。

1.2 手術方法

對照組給予傳統(tǒng)鼻側切開術。觀察組采用美敦力xps3000手術動力系統(tǒng)給予鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術。具體操作步驟：明確腫瘤位置后，于鼻腔外側壁自上而下作一弧形切口，剝開病變位置下鼻甲頭端鼻腔外側壁黏骨膜到鼻底，剪斷下鼻甲骨附著根部，并向后剝離至上頜竇自然口或開窗口前緣。剪斷或內(nèi)移下鼻甲與鼻腔外側壁，以此部位作為標志，在0°鼻內(nèi)鏡下按照測定的腫瘤區(qū)域切吸器沿瘤體向心性切除，暴露基底部，以雙極電凝法進行相關處理，清除病灶，基底部有骨質(zhì)增生的用磨鉆磨除。病變進入額竇底部行DraffⅡb額竇開放術，病變累及上頜竇前壁、內(nèi)下壁、尤其位于淚前隱窩者采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁入路切除腫瘤，同時根據(jù)病情需要行鼻中隔矯正術及雙下甲外移部分切除術。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者手術用時、術中出血量、術后住院恢復時間等;（2）出院后隨訪2年，記錄兩組患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、復發(fā)率指標、治療有效率。治愈：患者術后未出現(xiàn)肉芽組織、肥厚、粘連、水腫等癥狀，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)腫瘤無殘留;好轉：患者治療后，鼻黏膜部分存在肉芽組織、肥厚、水腫等形成，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留量<原腫瘤大小;無效：患者術后存在腔粘連現(xiàn)象，且腫瘤形態(tài)、大小、性質(zhì)無改變;（3）酶聯(lián)免疫反應檢測可溶性白細胞介素-2受體（SIL-2R）、多效生長因子（PTN）、免疫球蛋白E（IgE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后指標比較

觀察組患者手術耗時、術中出血量、住院康復時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療效果、術后并發(fā)癥及復發(fā)率比較

觀察組治療總有效率為93.03%（40/43），復發(fā)率為2.33%（1/43），對照組患者分別為95.35%（41/43）、4.65%（2/43），差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.212、0.345，P=0.645、0.557）;觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43），對照組為18.60%（8/43），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.081，P=0.014）。見表3。

2.3 兩組腫瘤標志物及免疫因子比較

治療后，兩組SIL-2R、PTN、IgE、TNF-α、IL-6比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術是一種微創(chuàng)術式，相較于傳統(tǒng)開放性手術，其能在鼻內(nèi)鏡探頭直視下完成手術，更為精確的分離腫瘤臨近處周圍血管、組織。經(jīng)總結發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術有以下優(yōu)點：①在鼻內(nèi)鏡直視下充分暴露整個上頜竇腔，術野廣，盡可能消除了視野死角存在，病變部位探查明確，徹底切除了鼻腔內(nèi)病變，可大大降底腫瘤的復發(fā)率。②術中操作精確，且操作較為輕柔，對周圍組織影響較小，對于下鼻甲與鼻淚管的完整保留，保證了鼻腔和淚道的生理結構和功能，利于術后鼻腔功能恢復，不影響患者的生存質(zhì)量。③術中應用切吸器、電砧、低溫等離子射頻消融等先進手術器械，能減少術中出血量，從而減少術后疼痛程度，縮短術后恢復時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果顯示，觀察組患者手術指標均優(yōu)于對照組，提示鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術相較于傳統(tǒng)的開放手術能夠有效減少術中出血，且可以達到暴露清楚、切除徹底的目的，獲得開放手術相似的手術效果，與文獻報道[8]相一致，此外，該術式能夠完全暴露整個上頜竇腔，術中對腫瘤基底部的處理，應保證足夠的安全界，因此，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。研究表明[9-11]，NIP患者手術治療后復發(fā)率為10%～20%，惡變率為5%～32%，PTN為多效性生長因子，具有在多種生物學功能，可導致腫瘤細胞增殖、轉移，而SIL-2R可抑制免疫功能，兩者特異性存在于腫瘤細胞表面的分子，可作用于腫瘤篩查及惡性程度判斷。本研究結果顯示，觀察組治療后SIL-2R、PTN水平顯著優(yōu)于對照組，可能是觀察組患者復發(fā)率顯著低于對照組的原因，表明鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術對降低術后復發(fā)率具有一定價值，可能與無死角地切除瘤體、術中創(chuàng)傷小有關。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[12，13]，手術創(chuàng)傷還會導致免疫分子及炎癥因子異常表達，而復發(fā)與炎癥反應及機體免疫力密切相關。本研究結果顯示，鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術機體腫瘤負荷減少，使腫瘤對機體功能的抑制作用減弱，從而提高機體免疫細胞活性，減輕了炎癥反應，也可能是其復發(fā)率較低的主要原因之一，另外研究中發(fā)現(xiàn)對于防止腫瘤復發(fā)還應注意術前明確診斷、充分局部麻醉、術中對腫瘤基底部的處理應保證足夠的安全界。有文獻報道[14-17]，鼻內(nèi)鏡手術應用于Ⅲ級以上、當腫瘤廣泛地侵及上頜竇的鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤病例應持謹慎態(tài)度，本研究中未對不同分級患者療效進行比較，且病例數(shù)較少，臨床應擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，對鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，給予鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術治療具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、復發(fā)率低且風險較小等優(yōu)點在，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 房高麗，王成碩，張羅.CT和MRI對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診斷價值[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015， 22（8）：422-425.

[2] 張美琳，侯宮宇，陳楊潔，等.鼻腔及鼻竇部內(nèi)翻性乳頭狀腫瘤的臨床病理分析[J].中國醫(yī)學文摘-耳鼻咽喉科學，2017，32（6）：336-338，396.

[3] 趙麗娟，姜彥，于龍剛，等.鼻咽癌內(nèi)鏡手術治療臨床分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2019，33（2）：51-56.

[4] 吳映儒，張洪，魏云，等.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術治療復雜上頜竇病變效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016， 9（16）：157-158.

[5] 李宏斌，傅麗萍，鐘淑娟.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術治療復雜性上頜竇病變療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017， 14（6）：115-117.

[6] 趙宇，劉劍鋒，韓軍，等.內(nèi)鏡下單鼻孔入路解剖訓練流程的探討[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2019，25（2）：209-213.

[7] 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：269-270.

[8] Jang YB，Sang HL，Jae MS，et al.Overexpression of angiomotin in sinonasal inverted papilloma[J]. International Forum of Allergy & Rhinology，2014，4（6）：512-516.

[9] 杜玉勝，張小兵，張瓊，等.鼻內(nèi)鏡下切除治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤復發(fā)情況及影響因素分析[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2017，35（7）：783-785.

[10] 包燕東，顧玲，陳文明.鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤25例分析[J].中國實用醫(yī)藥，2019，14（22）：24-25.

[11] 林欣潤，陳展勝，麥錦生，等.鼻內(nèi)窺鏡治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效及復發(fā)情況觀察[J].廣東醫(yī)科大學學報，2017，35（3）：281-283.

[12] 喻日慶，安云芳，趙長青.中性粒細胞/淋巴細胞比值在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤及其惡變的術前診斷中的應用[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（31）：182-184.

[13] 楊云華，林昶.病毒感染及相關免疫因子與鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病關系的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30（13）：1029-1033.

[14] 楊棟，王麗，徐建華，等，上頜竇纖維血管瘤1例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2018，25（3）：171-172.

[15] 張竹萍，楊景樸，趙胤，等.鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤56例臨床分析[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2017，25（4）：269-272.

[16] 王培林，黃新生.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術后復發(fā)的影響因素分析[J].中外醫(yī)學研究，2019，36（35）：27-29.

[17] 徐春來，鄒恒英.鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，15（14）：16-19.

（收稿日期：2020-02-10）