肖淑芳 宋建國

[摘要] 目的 探討COOK宮頸擴張球囊配合縮宮素靜滴在妊娠期高血壓疾病引產中應用的有效性及安全性。 方法 回顧性研究我院2019年1～12月收治的有引產指征的妊娠期高血壓疾病患者173例（均為妊娠期高血壓及非重度的子癇前期），宮頸Bishop評分<6分，其中行COOK宮頸擴張球囊配合縮宮素靜滴引產的80例孕婦為觀察組，另外93例直接行小劑量縮宮素靜滴引產的孕婦為對照組，分析比較兩組宮頸Bishop評分、血壓變化、臨產時間、總產程時間、剖宮產率、新生兒窒息、產后出血、重度子癇前期發(fā)生、產褥感染等情況。 結果 干預后，觀察組宮頸Bishop評分明顯高于對照組，觀察組促宮頸成熟有效率為87.50%，對照組促宮頸成熟有效率為59.14%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;臨產后對照組血壓升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），分娩后兩組產婦血壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與對照組相比，觀察組臨產時間短、總產程短、剖宮產率低，重度子癇前期發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組在新生兒窒息、產后出血、產褥感染等不良結局方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 COOK宮頸擴張球囊在妊娠期高血壓疾病促宮頸成熟及引產具備安全性及有效性，降低了不必要的剖宮產。

[關鍵詞] 妊娠期高血壓;促宮頸成熟;COOK宮頸擴張球囊;縮宮素;引產

[中圖分類號] R719.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0051-04

Application of COOK cervical dilatation balloon combined with oxytocin in induced labor of the patients with hypertensive disorder complicating pregnancy

XIAO Shufang? ?SONG Jian'guo

Department of Obstetrics and Gynecology，the First Hospital of Putian City in Fujian Province，Putian? ?351100，China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness and safety of the application of COOK cervical dilatation balloon combined with intravenous drip infusion of oxytocin in induced labor of the patients with hypertensive disorder complicating pregnancy（HDCP）. Methods A retrospective study was conducted on 173 patients with induced labor indications and HDCP admitted to our hospital from January to December 2019，all of whom were with gestational hypertension（GH） and non-severe preeclampsia（non-SPE）， and with the cervical Bishop scores being less than 6. Among them，80 pregnant women who received COOK cervical dilatation balloon combined with intravenous drip infusion of oxytocin for induced labor were taken as the observation group，and 93 pregnant women who received direct intravenous drip infusion of small dose of oxytocin for induced labor were taken as the control group. The conditions of cervical Bishop scores，blood pressure（BP） changes，time of entering labor， total duration of labor， Cesarean section rate，neonatal asphyxia，postpartum hemorrhage， severe preeclampsia（SPE）， puerperal infection were analyzed and compared between the two groups. Results After intervention，the cervical Bishop scores of the observation group were significantly higher than those of the control group. The effective rate of cervical ripening in the observation group was 87.50%， while that in the control group was 59.14%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Since entering labor， the control group had a significant increase of BP and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05），while there was no statistically significant difference between the two groups of delivery women in BP after labor（P>0.05）. Compared with the control group，the observation group had shorter time of entering labor，shorter total duration of labor， lower Cesarean section rate and lower incidence of SPE， and the differences were all statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in adverse outcomes of neonatal asphyxia，postpartum hemorrhage and puerperal infection between the two groups（P>0.05）. Conclusion COOK cervical dilatation balloon is safe and effective in cervical ripening and induced labor of the patients with HDCP， which helps to avoid unnecessary Cesarean sections.

[Key words] Gestational hypertension（GH）;Cervical ripening;COOK cervical dilation balloon;Oxytocin;Induced labor

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率為5%～12%，嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍產兒病死率升高的主要原因[1-2]。妊娠期高血壓疾病患者經(jīng)積極治療母兒狀況無改善或病情持續(xù)進展時，終止妊娠是唯一有效的治療措施[3]。宮頸成熟度是引產能否成功的決定性因素，宮頸Bishop評分≥6分視為成熟，評分越高引產成功率越高，評分<6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟[4]。2009年《美國婦產科醫(yī)生聯(lián)盟引產指南》推薦使用雙球囊裝置機械性擴張宮頸促宮頸成熟[5]，我院2014年引進COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟，大大提高了高危妊娠引產成功率，有效降低剖宮產率，在引產方面取得滿意臨床效果。本研究對我院2019年有引產指征的妊娠期高血壓孕婦（均為妊娠期高血壓及非重度的子癇前期）分別使用COOK宮頸擴張球囊和小劑量縮宮素引產的效果進行回顧性比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月在我院產科住院的173例妊娠期高血壓疾病的孕婦。納入標準：均為妊娠期高血壓及非重度子癇前期，診斷標準參照第9版《婦產科學》[3];單胎頭位;無瘢痕子宮;胎膜完整;有引產指征;宮頸Bishop評分<6分;無陰道分娩禁忌證[6]。將兩種引產方式利弊告知患者，選擇行COOK宮頸擴張球囊配合縮宮素靜滴引產的80例孕婦設為觀察組，單純行小劑量縮宮素靜滴引產的93例孕婦設為對照組。兩組年齡、孕周、平均產次、引產前血壓、引產前宮頸Bishop評分等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

引產前兩組孕婦血壓均控制在150/100 mmHg以下，無其他自覺癥狀，胎心監(jiān)護無負荷試驗（non-stress test，NST）陽性，陰道分泌物檢查指標正常，宮頸專人評分。均向孕婦簽署引產同意書，講解引產流程及注意事項，消除緊張心理。靜滴縮宮素時均有專人管理，定時監(jiān)測血壓、持續(xù)胎心監(jiān)護、調整縮宮素滴速。

1.2.1 觀察組? 使用美國庫克公司生產的宮頸雙球囊（型號：J-CRB-18400）。方法：晚6點胎心監(jiān)護正常后，取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒、鋪巾，暴露宮頸，將COOK導管置入宮頸管內直至雙球囊通過宮頸管，向子宮球囊內注入生理鹽水20 mL并向外牽拉，直至陰道球囊在宮頸外口處，向陰道球囊內注入生理鹽水20 mL，退出窺陰器，分別向子宮球囊和陰道球囊每次注入20 mL生理鹽水至每個總量80 mL。部分患者放置COOK球囊后可自行進入產程，宮口擴張，球囊脫落;若出現(xiàn)胎膜早破、難以耐受、宮縮過強則取出球囊;否則次日早8點取出球囊，進行宮頸Bishop評分，達6分以上并人工破膜，觀察羊水性狀、胎心、宮縮情況，半小時后仍無規(guī)律宮縮按縮宮素引產使用方法規(guī)范靜滴0.5%縮宮素引產，宮口開到3 cm后?？s宮素。在放置球囊前后、取出球囊后、靜滴縮宮素前均測量血壓，在整個靜滴縮宮素過程中每2小時監(jiān)測血壓，持續(xù)胎心監(jiān)護。如果人工破膜加縮宮素靜滴48 h后未臨產，視為引產失敗。

1.2.2 對照組? 早8點常規(guī)外陰消毒后行宮頸Bishop評分，測量血壓，NST檢查，無禁忌后直接行縮宮素引產，2.5 U縮宮素加入林格氏液500 mL靜滴，滴速從每分鐘8滴起，根據(jù)宮縮情況，每20分鐘調整一次，每次增加8滴，直至每10分鐘3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30 s以上，最大滴速40滴/min。宮口開3 cm后停止靜滴，進入產房。在整個靜滴縮宮素過程中每2小時監(jiān)測血壓，持續(xù)胎心監(jiān)護。若靜滴10 h（到下午18：00）仍未能臨產則停縮宮素，回病房休息，睡前可予地西泮10 mg靜推鎮(zhèn)靜并軟化宮頸。次日仍未能自然臨產，繼續(xù)原方案縮宮素靜滴。連續(xù)3 d未能臨產視為引產失敗。

1.3 觀察指標

①促宮頸成熟效果：采用Bishop評分法評價宮頸成熟度，≥6分表明宮頸成熟度高，<6分表明成熟度低，<3分表明成熟度極低，宮頸成熟度越高，則越容易引產成功[7]。本研究根據(jù)處理前后宮頸Bishop 評分情況判斷促宮頸成熟效果。顯效：宮頸Bishop評分提高>3分;有效：宮頸Bishop評分提高>2分;無效：宮頸Bishop評分提高<2分[8];總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%;②各時間段血壓變化情況：包括干預前、臨產后以及分娩后的收縮壓和舒張壓的比較;③分娩時間及結局情況：包括處理到臨產所需時間、總產程時間、剖宮產率、新生兒窒息率、產后出血率、重度子癇前期發(fā)生率、產褥感染率等指標[6，9]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，若不滿足χ2檢驗的條件，則采用連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后12 h宮頸Bishop評分及成熟度效果比較

干預12 h后觀察組宮頸Bishop評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組促宮頸成熟有效率為87.50%，對照組促宮頸成熟有效率為59.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組孕產婦各時間段血壓變化情況比較

兩組孕產婦血壓均采取各時間段的血壓平均值比較，發(fā)現(xiàn)兩組臨產后血壓較干預前均有不同程度升高，而分娩后兩組血壓均有下降。干預前兩組血壓差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），臨產后對照組血壓升高明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分娩后兩組產婦血壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組孕婦分娩時間及不良結局情況比較

觀察兩組孕婦均無子癇、胎盤早剝發(fā)生，但觀察組中共3例病情發(fā)展為重度子癇前期，其中2例患者臨產后血壓達到160/110 mmHg以上，符合診斷重度子癇前期標準，1例出現(xiàn)新發(fā)的頭暈、視物模糊癥狀，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫。對照組中共12例進展為重度子癇前期，其中10例血壓升高達到診斷重度子癇前期的標準，2例出現(xiàn)血小板減少（血小板<100×109）。觀察組中共16例行剖宮產終止妊娠，其中5例因胎心變化考慮胎兒宮內窘迫行剖宮產，因引產失敗行剖宮產7例，因社會因素行剖宮產4例。對照組中共39例剖宮產，剖宮產率達41.94%，因引產失敗行剖宮產25例，因社會因素剖宮產8例，因繼發(fā)性子宮收縮乏力行剖宮產2例，胎兒宮內窘迫行剖宮產4例。兩組孕婦重度子癇前期發(fā)生率、剖宮產率、臨產時間、總產程比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組在新生兒窒息、產后出血、產褥感染等不良結局方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

妊娠期高血壓疾病的病情復雜、變化快、分娩和產后的生理變化以及各種不良刺激等均可導致病情加重，及時合理干預，早防早治，避免不良結局的發(fā)生。適時終止妊娠是改善母嬰結局最有效的處理措施[10-11]。我國剖宮產率常年居高不下，剖宮產對孕婦再次妊娠風險及社會經(jīng)濟壓力均明顯增大[12]。為降低剖宮產率，對無產科剖宮產指征，產科醫(yī)生原則上會建議孕婦盡量選擇陰道分娩。依據(jù)2015版《中華婦產科雜志臨床指南薈萃》推薦妊娠期高血壓引產的適應證：妊娠期高血壓、輕度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產兆，并且具備陰道分娩者[13]。對于單純的妊娠期高血壓、輕度子癇前期的患者妊娠滿37周后不能自然臨產，可采用合適的引產方式使產程發(fā)動，達到分娩的目的可以有效控制病情發(fā)展，降低剖宮產率，減少母兒不良結局。

妊娠期高血壓疾病如何選擇一種安全、有效的引產方法，是改善母嬰圍產結局的重要環(huán)節(jié)。產科醫(yī)生應嚴格掌握妊娠期高血壓疾病引產指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。宮頸評分越高，表明宮頸成熟度越好，引產成功率就越高，宮頸Bishop評分<6分時，成功率20%，評分>9分時成功率可達100%[14]。若引產指征明確但宮頸條件不成熟，應采取促宮頸成熟的方法。促宮頸成熟的目的是促進宮頸變軟、變薄并擴張，降低引產失敗率、縮短從引產到分娩的時間[15]。傳統(tǒng)的縮宮素靜滴引產方法是安全的，但促宮頸成熟效果緩慢，引產時間長，長時間的宮縮疼痛刺激會使血壓升高、影響休息、加重病情及并發(fā)癥的發(fā)生，部分患者會失去引產信心，最終選擇剖宮產[16]。引產效果較好的欣普貝生在臨床使用中會引發(fā)較強的宮縮，有導致血壓升高、胎盤早剝等風險，在妊娠期高血壓疾病引產中的應用仍是有很多顧忌。COOK宮頸擴張球囊是一種非藥物性的引產方法，通過內外球囊壓力，持續(xù)機械性壓迫和擴張宮頸，促進宮頸局部內源性前列腺素合成和釋放，從而軟化宮頸，誘發(fā)宮縮[17]。近年來，宮頸擴張球囊聯(lián)合縮宮素引產成功率高，副作用小，已在產科高危妊娠引產中廣泛應用。

本研究分析對比COOK宮頸擴張球囊配合縮宮素和傳統(tǒng)縮宮素靜滴兩種引產效果，發(fā)現(xiàn)觀察組促宮頸成熟效果、臨產時間、總產程、剖宮產率、血壓波動、重度子癇前期發(fā)生率等與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組促宮頸成熟效果差，引產時間過長、活動受限、長時間的宮縮疼痛刺激、血壓升高、病情加重等均容易導致孕婦身心疲倦，失去陰道分娩信心，最終選擇剖宮產?？s宮素引產過程中拒絕繼續(xù)陰道試產而堅決要求剖宮產者達14.4%[18]。COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟效果明顯、臨產時間短，使用后可自由活動，晚上睡眠不受影響，產程時間短，減少宮縮疼痛刺激及引發(fā)的焦慮、血壓升高等副作用，增加產婦分娩信心，明顯降低剖宮產率。本研究發(fā)現(xiàn)COOK宮頸擴張球囊配合縮宮素引產宮頸并不增加胎盤早剝、新生兒窒息、產后出血、產褥感染等風險。

綜上所述，在妊娠期高血壓疾病分類中的妊娠期高血壓和子癇前期（非重度）孕37周后的引產，COOK宮頸擴張球囊配合縮宮素的引產方法較傳統(tǒng)的縮宮素更加安全、有效，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-03-02）