汪 思 黃家懿

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院血透室，上海市 200092，電子郵箱：1481594958@qq.com)

尿毒癥屬于泌尿系統(tǒng)疾病，致病原因?yàn)榛颊吣I臟功能衰竭，無法將體內(nèi)代謝所產(chǎn)生的毒素等充分排出體外所致，長期患病可導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)不可逆損害，甚至功能完全喪失。血液透析是治療尿毒癥的方法之一，其可將體內(nèi)毒素清除，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持患者生命。但尿毒癥患者的血液透析是一項(xiàng)長期的治療過程，患者心理負(fù)擔(dān)重，且容易引發(fā)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此，尿毒癥患者在行持續(xù)性血液透析治療期間心理及生理遭受雙重侵害，使患者自我管理能力降低，生活質(zhì)量下降[1]。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性血液透析患者心理負(fù)擔(dān)重，自我管理能力及透析依從性差，積極的護(hù)理干預(yù)可對(duì)患者心理及行為產(chǎn)生一定積極影響[2]。希望是一種基于內(nèi)在成功感的積極動(dòng)機(jī)狀態(tài)，包括目標(biāo)、路徑思維、動(dòng)力思維3部分，可改善心理作用。生活希望計(jì)劃在臨床上主要用于癌癥、精神疾病患者護(hù)理，在尿毒癥持續(xù)性透析中的應(yīng)用研究報(bào)告較為少見[3-4]。本研究對(duì)尿毒癥行持續(xù)性血液透析患者采用生活希望計(jì)劃護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年9月我院收治的110例尿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，無血液透析禁忌證，維持性透析時(shí)間≥6個(gè)月；(2)意識(shí)清醒，無語言、溝通障礙；(3)患者均知曉本研究詳情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤或肝臟等臟器功能疾病者；(2)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生胃腸道疾病或相關(guān)并發(fā)癥者；(3)合并精神性疾病或嚴(yán)重感染性疾病者。研究期間2例患者死亡，2例病情惡化退出，最終有106例納入研究。將2016年8月至2017年8月收治的53例患者作為對(duì)照組，2017年9月至2018年9月收治的53例患者作為觀察組。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均行血液透析治療：采用德國費(fèi)森尤斯4008-B型透析機(jī)與FX60透析器進(jìn)行血液透析治療，透析流量設(shè)置為500 mL/min，透析血流量200 mL/min，每次透析時(shí)長為4 h，每周3次，采用低分子肝素抗凝。

1.2.2 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理，血液透析期間由責(zé)任護(hù)士向患者講解血液透析相關(guān)知識(shí)，包括透析基本原理、干體質(zhì)量概念等；指導(dǎo)患者正確服藥，告知其藥物服用方法、劑量、服用時(shí)間等；限制患者水鈉、磷、鉀攝入量，指導(dǎo)患者進(jìn)食維生素、蛋白含量高的食物，適量運(yùn)動(dòng)，保證休息。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.3 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用生活希望計(jì)劃護(hù)理。(1)成立生活希望計(jì)劃護(hù)理小組。小組成員包括透析室醫(yī)生1名(工作年限>5年)、責(zé)任護(hù)士5名(工作年限>5年)、心理咨詢師1名。心理咨詢師向小組成員講解生活希望計(jì)劃的相關(guān)內(nèi)容，小組成員依據(jù)希望理論的內(nèi)容查詢生活希望護(hù)理、血液透析護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，構(gòu)建生活希望計(jì)劃護(hù)理流程。(2)確立目標(biāo)。血液透析期間與患者加強(qiáng)溝通，醫(yī)生明確患者診斷治療經(jīng)歷，心理咨詢師了解患者心理狀況，護(hù)士了解患者生活習(xí)慣及用藥情況。調(diào)查結(jié)果顯示，大部分患者僅初步了解控制水分?jǐn)z入的重要性，未掌握日常生活中如何控制水分的攝入；服藥依從性差，不了解藥物作用及相關(guān)不良反應(yīng)；不理解飲食中控制鉀、磷攝入的原因；認(rèn)為透析主要是超濾體內(nèi)水分，不了解該治療方式可清除體內(nèi)毒素；透析治療時(shí)間長，患者焦慮、抑郁等不良情緒明顯，自我管理能力差。針對(duì)上述問題，護(hù)理小組為患者確立治療目標(biāo)。(3)加強(qiáng)路徑思維。① 加強(qiáng)行為管理：透析期間，責(zé)任護(hù)士與患者加強(qiáng)溝通交流，了解水分控制不佳的原因，向患者講解透析期間自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能，指導(dǎo)控制液體攝入的具體方法，如想喝水時(shí)指導(dǎo)其舔冰塊或嚼口香糖，指導(dǎo)患者家屬監(jiān)督患者攝入水分情況；指導(dǎo)患者記錄每次透析時(shí)及透析后的感覺，記錄透析后體質(zhì)量及血壓變化；建立微信公眾平臺(tái)與微信群，定期向患者推送自我護(hù)理知識(shí)，使患者了解長期血液透析的必要性，通過微信平臺(tái)定期詢問與監(jiān)督患者飲食及服藥情況，定期對(duì)患者自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。② 加強(qiáng)心理干預(yù)：心理咨詢師評(píng)估患者心理狀況，根據(jù)患者文化程度、年齡特點(diǎn)確定不同的溝通方法，以個(gè)體干預(yù)為主，傾聽患者感受，引導(dǎo)患者宣泄情緒，告知患者透析期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；根據(jù)患者個(gè)體情況，向患者及其家屬講解腎臟移植最佳時(shí)機(jī)及腎臟移植的利弊，定期組織腎臟移植成功的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，消除患者焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性情緒；指導(dǎo)患者進(jìn)行腳部肌肉收縮與舒張運(yùn)動(dòng)，而后逐漸進(jìn)行腿部、背部、手臂等部位運(yùn)動(dòng)，每個(gè)部位訓(xùn)練5次，每次30 min，1次/d。(4)加強(qiáng)動(dòng)力思維。① 建立社會(huì)支持系統(tǒng)。每月組織一次病友交流會(huì)，要求護(hù)理小組成員、患者及其家屬共同參與，邀請典型患者發(fā)言，分享自我管理方法，責(zé)任護(hù)士總結(jié)護(hù)理相關(guān)問題后在課堂集中講解，并鼓勵(lì)患者發(fā)言討論；責(zé)任護(hù)士每天查房時(shí)與患者溝通，及時(shí)掌握病情變化，并給予針對(duì)性護(hù)理；組建微信病友交流群，促進(jìn)病友間交流；對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)家屬給予患者鼓勵(lì)支持。② 重構(gòu)認(rèn)知。每周三下午開設(shè)健康講座，向患者講解尿毒癥血液透析最新治療方案，讓患者知曉透析原理、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 希望水平：護(hù)理前后采用趙海平等[5]翻譯的希望指數(shù)中文版本評(píng)價(jià)患者的希望水平，該量表包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度(temporality and future，T)、采取積極行動(dòng)的態(tài)度(positive readiness and expectancy，P)與他人保持親密關(guān)系的態(tài)度(interconnectedness，I)共12個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分12～48分，將12～23分定義為低希望水平、24～35分為中等希望水平、36～48分為高希望水平，分值越高表示希望水平越高。

1.3.2 疲乏狀況：護(hù)理前后采用中文版Piper疲乏評(píng)估量表評(píng)估患者的疲乏狀況[6]，該量表包括行為及嚴(yán)重程度、感知、情感、認(rèn)知等維度，共22個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0～10分計(jì)分，總分為量表各條目分值相加再除以22所得值，總分范圍0～10分，分值越高疲乏狀況越嚴(yán)重。量表的總體Cronbach α系數(shù)為0.90。

1.3.3 自我管理能力：護(hù)理后采用自我管理能力量表[7]評(píng)估患者的自我管理能力，共包括伙伴關(guān)系(4個(gè)條目)、問題解決(5個(gè)條目)、執(zhí)行自我護(hù)理(7個(gè)條目)、情緒處理(4個(gè)條目)4個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法，分別為從不(1分)、偶爾(2分)、經(jīng)常(3分)、總是(4分)，總分20～80分，分值越高，說明自我管理能力越好。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組患者干預(yù)期間血管通路感染、消化不良及便秘發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后希望水平比較 護(hù)理前，兩組患者T、P、I 3個(gè)維度的希望水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后，觀察組T、P、I 3個(gè)維度希望水平均高于護(hù)理前及對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后希望水平比較(x±s，分)

2.2 兩組患者護(hù)理前后疲乏狀況比較 護(hù)理前，兩組患者疲乏評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組疲乏評(píng)分均較護(hù)理前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后疲乏狀況比較(x±s，分)

2.3 兩組患者護(hù)理前后自我管理能力比較 護(hù)理前，兩組患者自我管理能力各維度評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理后，觀察組各維度評(píng)分及總分均高于護(hù)理前及對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 護(hù)理前后兩組患者自我管理能力比較(x±s，分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者血管通路感染、消化不良及便秘發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組尿路感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

尿毒癥是急慢性腎病終末期患者常見的臨床表現(xiàn)，主要是腎臟過濾功能失常，導(dǎo)致體內(nèi)毒素?zé)o法經(jīng)腎臟過濾，從而使全身系統(tǒng)器官遭受損害。血液透析是治療尿毒癥的主要方法之一，該方法將血液放置在有過濾膜的設(shè)備中，采用透析原理將血液內(nèi)毒素析出，而后將析出的血液回輸患者體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)血液體外循環(huán)。血液透析可以延長尿毒癥患者生存時(shí)間，但血液透析需終身治療，且治療期間易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，使患者自我管理能力下降，心理負(fù)擔(dān)重，甚至出現(xiàn)絕望心理[8-10]。希望是一種積極的內(nèi)在力量，是對(duì)未來美好生活的期望。臨床研究指出，希望水平與血液透析患者心理發(fā)展和健康狀況相關(guān)[11]。本次研究結(jié)果顯示，給予生活希望計(jì)劃干預(yù)的觀察組T、P、I 3個(gè)維度希望水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示生活希望計(jì)劃干預(yù)有利于提高尿毒癥血液透析患者希望水平，改善心理疲乏。其原因可能為生活希望計(jì)劃干預(yù)將目標(biāo)、動(dòng)力思維、路徑思維進(jìn)行結(jié)合，通過激發(fā)個(gè)體內(nèi)心動(dòng)機(jī)，促進(jìn)行動(dòng)改變。研究發(fā)現(xiàn)，患者的情緒狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等都會(huì)對(duì)希望水平產(chǎn)生影響[12]。杜佳敏等[13]研究指出，維持性血液透析患者希望水平處于中等水平，家庭親密度及自我管理水平可影響希望水平。長期病情困擾易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，嚴(yán)重者會(huì)滋生“加速死亡”的想法。本研究為患者樹立切實(shí)可行的目標(biāo)，與患者加強(qiáng)溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善其應(yīng)對(duì)方式，幫助患者改善情緒體驗(yàn)，讓患者更好地適應(yīng)患病后的角色轉(zhuǎn)變，從而提高其生活希望水平。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬參與治療過程，為患者建立社會(huì)支持系統(tǒng)，有效減輕患者負(fù)性心理，增強(qiáng)其社會(huì)功能適應(yīng)性，提高患者希望水平。

長期血液透析會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)影響成分丟失，蛋白質(zhì)代謝加速，從而使患者產(chǎn)生疲乏感[14]。負(fù)性情緒、經(jīng)濟(jì)壓力、年齡等因素可使患者疲勞感加重。臨床數(shù)據(jù)顯示，大部分持續(xù)性血液透析患者存在疲勞癥狀[15]。希望可為患者注入強(qiáng)大的精神動(dòng)力，社會(huì)支持系統(tǒng)的建立還可增強(qiáng)患者對(duì)生命及親人的依戀，從而提高治療信心，改善心理疲乏狀況。同時(shí)希望水平提高也可促進(jìn)患者食欲，增加營養(yǎng)物質(zhì)吸收程度，減輕患者疲勞感[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后疲乏評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與上述文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果相似。

尿毒癥血液透析患者治療期間需要進(jìn)行飲食、用藥等多方面自我管理，自我管理能力是其保持生存質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。李雪等[17]研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者自我管理行為總分處于中低等水平，情緒處理水平差。希望作為一種內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，可給予患者信心，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。生活希望計(jì)劃干預(yù)注重向患者講解透析相關(guān)知識(shí)，要求患者家屬參與護(hù)理，并建立微信群加強(qiáng)病友之間的交流與相互鼓勵(lì)，從而提高認(rèn)知功能，增強(qiáng)人際交往能力，使患者擁有社會(huì)支持系統(tǒng)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后伙伴關(guān)系、問題解決、執(zhí)行自我護(hù)理、情緒處理各維度評(píng)分及自我管理行為總分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，這說明生活希望計(jì)劃干預(yù)有助于提高持續(xù)性血液透析尿毒癥患者自我管理能力。其原因可能為希望護(hù)理強(qiáng)化路徑信念，路徑信念可通過目標(biāo)在患者的現(xiàn)在與未來之間建立連接，增強(qiáng)患者意念，從而激發(fā)患者對(duì)未來和現(xiàn)在采取積極的態(tài)度，與他人保持密切聯(lián)系，積極應(yīng)對(duì)疾病，逐步提升主觀能動(dòng)性，提高自我管理能力。

尿毒癥血液透析患者胃黏膜抵抗力降低，且長期處于慢性缺血缺氧狀態(tài)，容易出現(xiàn)消化不良、便秘等消化系統(tǒng)并發(fā)癥，梁玉婷等[19]研究顯示，尿毒癥血液透析患者消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)78.7%。本次研究結(jié)果顯示，觀察組血管通路感染、消化不良及便秘發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。其原因可能為希望護(hù)理理論通過明確尿毒癥患者血液透析期間的問題，包括水鈉控制、心理狀態(tài)、服藥等方面，針對(duì)這些問題加強(qiáng)認(rèn)知教育、行為管理、心理干預(yù)，可改變患者對(duì)血液透析治療方式和尿毒癥疾病的認(rèn)知，改善其心理狀態(tài)，促使其養(yǎng)成良好的飲食、作息、鍛煉的生活習(xí)慣，提高自我管理能力，從而在一定程度上減少消化系統(tǒng)并發(fā)癥。血液透析常使用各種引流管，若不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，或預(yù)防感染措施不完善，易導(dǎo)致患者發(fā)生感染。觀察組中責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的飲食、用藥、心理狀況等方面進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性進(jìn)行健康指導(dǎo)，從而引導(dǎo)其正向行為，促進(jìn)其配合醫(yī)護(hù)人員工作，對(duì)預(yù)防感染具有重要意義。

綜上所述，生活希望計(jì)劃護(hù)理是一種激發(fā)患者內(nèi)心動(dòng)力的護(hù)理方法，可以改善持續(xù)性血液透析尿毒癥患者心理狀態(tài)，提高其希望水平，減輕疲乏癥狀，增強(qiáng)自我管理能力。但本研究存在一定局限性，如選取樣本量少，未對(duì)患者就業(yè)情況、醫(yī)保報(bào)銷比例等影響希望水平的社會(huì)因素進(jìn)行觀察，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，分析持續(xù)性血液透析尿毒癥患者的心理需求，盡可能解決患者不同層面問題，提高護(hù)理質(zhì)量。