高秀娟 吳明慧 梁 谷 覃玉蘭 李致忠 劉華英 韋秀鮮

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院星湖門診部,2 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院,南寧市 530022,電子郵箱：1377351170@qq.com)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是常見的功能性胃腸道疾病,以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹部不適伴有排便習(xí)慣改變或糞便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征[1-2]。在我國,IBS的發(fā)病率為5%～6%[3],目前尚未有確切、有效的方法根治。IBS癥狀反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,給患者帶來極大的痛苦及經(jīng)濟、精神負擔(dān),影響患者的身心健康及生命質(zhì)量[4-5]。相關(guān)研究結(jié)果顯示,精神、心理、飲食、睡眠、環(huán)境等因素刺激可誘發(fā)IBS發(fā)作[1-3,6]。近年來,精神心理因素對IBS患者生命質(zhì)量的影響備受研究者們關(guān)注[6]。聚焦解決模式是Steve de Shazer在20世紀70年代末提出的一種心理干預(yù)模式,該模式最初用于心理咨詢和治療,近年來在國際臨床護理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[7]。聚焦解決模式強調(diào)以人的正面方向為焦點,最大限度地挖掘個體或團體解決問題的潛能,包含描述問題、構(gòu)建具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評價進步5個階段[7-9]。本研究將聚焦解決模式應(yīng)用于IBS患者的護理中,擬探討聚焦解決模式干預(yù)對IBS患者心理狀態(tài)、生命質(zhì)量的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年3月某三級甲等綜合醫(yī)院門診收治的71例IBS患者為研究對象。納入標(biāo)準：(1)符合羅馬ⅣIBS診斷標(biāo)準[10-11]；(2)無認知功能障礙；(3)焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[12]評分≤69分,抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[12]評分≤71分；(4)均為?？圃谧x學(xué)生，未婚，無合并其他慢性疾病；(5)自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)精神行為異常者；(2)合并嚴重心腦血管疾病或重要臟器損害者；(3)合并消化道器質(zhì)性疾病,如炎癥、潰瘍、腫瘤等；(4)既往有胃腸道手術(shù)史。剔除標(biāo)準：中途退出研究或因病情變化而中斷干預(yù)者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組35例,對照組36例。觀察組剔除1例中途退出干預(yù)、1例病情變化而中斷干預(yù)者,全程參與干預(yù)33例；其中男性5例、女性28例,年齡17～22(19.22±1.03)歲。對照組剔除2例中途退出干預(yù)、1例資料不完整者,全程參與干預(yù)33例；其中男性4例,女性29例,年齡17～23(19.02±1.06)歲。兩組患者的年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理：兩組患者均給予常規(guī)護理,向患者和家屬發(fā)放IBS宣教手冊,內(nèi)容主要包括IBS的概念、病因和發(fā)病機制、癥狀(消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)精神癥狀、報警癥狀[13-14])、臨床分型、診斷標(biāo)準、治療措施等。為患者詳細講解疾病相關(guān)知識,了解患者的心理狀態(tài),對患者提出的疑問給予耐心解答,提供飲食、運動指導(dǎo)。

1.2.2 聚焦解決模式護理：觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,增加聚焦解決模式對IBS患者進行干預(yù)。

1.2.2.1 人員培訓(xùn)：成立由三級甲等綜合醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)生、護理人員、學(xué)院內(nèi)科教師、學(xué)院校醫(yī)等相關(guān)人員組成的醫(yī)護團隊,干預(yù)前對所有成員進行相關(guān)知識培訓(xùn),內(nèi)容包括聚焦解決模式的含義、干預(yù)步驟及方法、醫(yī)患溝通技巧、IBS患者臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準、誘發(fā)因素等,要求醫(yī)護團隊成員掌握IBS相關(guān)知識,熟練運用聚焦解決模式進行干預(yù)。

1.2.2.2 干預(yù)措施：根據(jù)聚焦解決模式描述問題、構(gòu)建具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評價進步5個階段對患者進行干預(yù)。(1)描述問題。護理人員在與患者建立良好護患關(guān)系的基礎(chǔ)上與其交談,詢問其發(fā)病、治療經(jīng)過和飲食生活習(xí)慣,以及診斷IBS后的心理反應(yīng)、對日常工作生活是否有影響等,了解其對IBS相關(guān)知識的了解程度,結(jié)合患者的性格特征及其對腸道癥狀的耐受力,引導(dǎo)患者表達自己內(nèi)心真實的感受及所擔(dān)心的問題，如：“我的大便有異味讓我感到尷尬、我的排便問題讓我感到束手無策、在衛(wèi)生間內(nèi)花費的時間讓我煩惱”；或者通過反問式鼓勵患者描述問題,如“您覺得這次發(fā)病與精神因素有關(guān)嗎？您準備如何應(yīng)對這些困擾？為排除這些困擾您曾經(jīng)做過哪些努力?”。(2)構(gòu)建具體可行目標(biāo)。通過問題描述,引導(dǎo)患者正向思考,了解其對自身疾病的期望值,制訂可行性目標(biāo)。通過激發(fā)患者的向往及自身潛能,鼓勵患者從能做到的改變開始,循序漸進,實現(xiàn)可行目標(biāo)。護理人員結(jié)合本次護理干預(yù)的重點,即負性情緒和生命質(zhì)量,與患者和家屬共同制定階段目標(biāo),如SAS評分下降6分,SDS評分下降6分,簡體中文版 IBS專用生命質(zhì)量量表(Irritable Bowel Syndrome-Quality of Life Scale,IBS-QOL)[6，15]各維度評分上升10分。(3)探查例外。與患者一起回憶過去生活中遇到類似的問題時,當(dāng)時是用什么方法解決并達到什么樣的效果,設(shè)想如果再遇到類似問題,能否可以用相同的辦法來處理,最終與患者共同制訂達到階段目標(biāo)的可行方案。如“IBS影響了您的學(xué)習(xí)和生活,聽您描述您的焦慮感有些嚴重,您患病以來心情一直都這樣嗎？有沒有心情比較好的時候?如果有,回想一下,當(dāng)時您是用了什么方法調(diào)整自己的心態(tài)?”。憑借患者以往自我調(diào)整的成功體驗激發(fā)患者的成就感、自信心,挖掘患者自身的有利資源提升應(yīng)急能力,以積極的心態(tài)去解決問題。(4)給予反饋。在干預(yù)過程中,關(guān)注患者焦慮、抑郁狀態(tài)改善情況,自己能否有效調(diào)整,對患者所付出的努力給予鼓勵,激發(fā)其主觀能動性,提高患者解決問題、最終實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的信心。如“您通過運動和寫日記的方式調(diào)整自己的心態(tài),而且效果很好,相信您已經(jīng)找到解除煩惱的方法,我很為您開心!”。如果成效不明顯,和患者一起反思設(shè)定的目標(biāo)是否超過期限值,及時糾正偏差。(5)評價進步。讓患者對設(shè)定目標(biāo)的達成效果進行評價,如果患者有所進步,哪怕是微小的進步也要及時給予充分的肯定,告知患者只要繼續(xù)努力,一定離自己的期望目標(biāo)越來越近,再次肯定患者所作的努力,強化患者實現(xiàn)構(gòu)建目標(biāo)的信心。同時和患者制訂下一個階段目標(biāo),鼓勵患者取得更大的進步。以上干預(yù)措施均在隨訪和IBS交流會上進行,30～45 min/次,2周1次,持續(xù)8周,共干預(yù)4次。

1.3 評價指標(biāo) (1)心理狀態(tài)：應(yīng)用SAS/SDS對患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進行評價。① SAS含20個條目,采用Likert 4級評分法,條目累計總分×1.25為標(biāo)準分。評價標(biāo)準：標(biāo)準分<50分表示無焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮[12]。該量表的 Cronbach α 系數(shù)為 0.87；② SDS共20個條目,采用Likert 4級評分法,條目累計總分×1.25為標(biāo)準分。評價標(biāo)準：標(biāo)準分<53分表示無抑郁,53～62分為輕度抑郁,63～71分為中度抑郁,≥72分為重度抑郁[12]。該量表的 Cronbach α系數(shù)為0.84。(2)生命質(zhì)量：采用IBS-QOL評價患者干預(yù)前后的生命質(zhì)量,該量表已經(jīng)過效度檢驗,中文版適合中國 IBS患者生命質(zhì)量評定[6,15]。IBS-QOL包括焦慮不安(8個條目)、行為障礙(7個條目)、軀體意識(4個條目)、健康憂慮(3個條目)、食物回避(3個條目)、社會功能(4個條目)、性行為(2個條目)和人際關(guān)系(3個條目)共8個維度34個條目,每個條目按Likert 5級評分,由“無”至“極重”評為1～5分,將各維度得分換算成0～100分,分值越高,表示患者生命質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 干預(yù)前,兩組患者的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后,兩組SAS、SDS評分均較干預(yù)前降低,且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(x±s,分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量各維度評分比較 干預(yù)前,兩組患者IBS-QOL量表各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后,兩組患者IBS-QOL量表各維度評分均較干預(yù)前提高,且觀察組患者在焦慮不安、行為障礙、健康憂慮、食物回避、人際關(guān)系維度的評分高于對照組患者(均P<0.05)，而兩組患者在軀體意識、社會功能、性行為維度的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

3 討 論

3.1 聚焦解決模式可降低IBS患者的焦慮和抑郁水平 IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病[16],與患者心理因素密切相關(guān)[17],緊張、焦慮、抑郁等負性情緒可通過影響患者的內(nèi)臟高敏感,如內(nèi)臟的痛覺過敏或者痛覺異常等引起腹痛等癥狀[2,18]。這些異常感覺是由于腸黏膜和腸肌神經(jīng)叢的受體敏感性改變而產(chǎn)生,還與中樞興奮性增加、內(nèi)臟傳入信號下調(diào)機制的變化有關(guān)[2]。有研究報告,單純的藥物治療對IBS患者癥狀的緩解不明顯,在藥物治療的同時進行相應(yīng)護理干預(yù),能明顯提高治療效果[19]。傳統(tǒng)心理干預(yù)模式關(guān)注的焦點是患者的消極情緒,且只對消極情緒進行干預(yù)而忽略對積極情緒的肯定,這對促進患者的心理健康效果不明顯[20]。聚焦解決模式是一種延伸積極心理學(xué)的護理干預(yù)模式,把干預(yù)的關(guān)注點集中在與患者共同構(gòu)建解決方案上來達到患者期望的結(jié)果[7],最大化地挖掘患者的優(yōu)勢和能力,發(fā)揮患者自身資源來解決問題或預(yù)防問題的再次發(fā)生,讓疾病不斷往好的方向發(fā)展,該模式更容易調(diào)動患者的積極性,且容易被患者接受[21]。本研究通過評估觀察組患者的個體心理特征,與患者共同制訂緩解焦慮、抑郁水平的目標(biāo),幫助患者利用自身資源找到解決問題的建設(shè)性方案。結(jié)果顯示，觀察組 SAS、SDS評分較干預(yù)前下降,且低于對照組(P<0.05),提示在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予聚焦解決模式干預(yù)可以更好地改善IBS患者焦慮、抑郁情緒。原因可能是與常規(guī)護理模式相比,聚焦解決模式更關(guān)注于解決問題而非探究原因,通過描述問題、構(gòu)建可行目標(biāo)、探查例外來挖掘患者解決問題的能力,充分尊重、相信患者自身的能力,在干預(yù)過程根據(jù)患者反饋和結(jié)果評價不斷循環(huán)地進行積極心理干預(yù),從而充分調(diào)動患者的積極因素,有利于患者保持樂觀心情,從而有效地緩解其焦慮、抑郁情緒,促進心理健康。

3.2 聚焦解決模式可提高IBS患者的生命質(zhì)量 IBS雖不會對患者生命造成威脅,但病情反復(fù),不僅干擾患者正常的工作與生活,還增加醫(yī)療負擔(dān)。胡福境等[22]研究報告認為,IBS患者因腸道癥狀和精神心理因素影響,生命質(zhì)量顯著下降。本研究應(yīng)用聚焦解決模式對觀察組患者進行干預(yù),在干預(yù)過程中,患者能夠主動說出IBS給其帶來的苦惱問題,面對患者提出的種種困擾,我們以啟發(fā)者的身份幫助其積極面對各種問題。一方面,患者在描述問題這一環(huán)節(jié)向干預(yù)者傾訴了自己的不安和苦惱從而緩解了內(nèi)心壓力；另一方面,通過與干預(yù)者共同商討制訂可行目標(biāo),在探查例外中總結(jié)解決問題的經(jīng)驗和方法。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組患者IBS-QOL各維度評分高于干預(yù)前,且觀察組焦慮不安、行為障礙、健康憂慮、食物回避、人際關(guān)系這5個維度得分高于對照組(均P<0.05),表明聚焦解決模式可從多方面改善IBS患者的生命質(zhì)量,這主要是由于通過聚焦解決模式可有效地促進患者心理正性改變,結(jié)合調(diào)整生活方式及飲食結(jié)構(gòu),又促進腸道癥狀的改善,二者互為影響,既改善心理情緒又改善癥狀,從而提高生命質(zhì)量。

綜上所述,聚焦解決模式可以充分調(diào)動IBS患者的積極性,使其主動參與到疾病的治療和護理中,主動尋找解決問題的方法,最終達到自己期望的目標(biāo),該干預(yù)模式簡單易行,能有效緩解IBS患者焦慮、抑郁情緒,改善腸道癥狀,提高IBS患者生命質(zhì)量。但本研究樣本量小,干預(yù)周期短,相關(guān)結(jié)果有待進一步研究證實。