王躍堂 徐東輝 李涵 王旭 王欣 羅新錦 王巍

100730 北京協(xié)和醫(yī)學院，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院結構性心臟病科，國家心血管病中心

旋股外動脈降支(descending branch of the lateral circumflex femoral artery，DBLCFA)是一支肌間隔穿支動脈，位置恒定，較易獲得。大部分DBLCFA血管平均長度為12～15 cm，開口處內(nèi)徑2～2.5 mm。向外周延伸過程中，主干血管內(nèi)徑無明顯減小，遠端內(nèi)徑可達0.8～1.5 cm[1]。既往臨床中，DBLCFA多作為股前外側皮瓣的供血動脈被廣泛應用于整形外科。因其管徑粗大、通暢率高、易獲取、并發(fā)癥少，近年來開始應用DBLCFA實施冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)。1996年，Tatsumi等[2]證實DBLCFA作為橋血管進行CABG的預后較好。大量研究發(fā)現(xiàn)，該血管DBLCFA有穩(wěn)定的血管反應特性、無粥樣硬化性損害等特點[3-6]。目前，越來越多研究證實，DBLCFA具有良好的早中期通暢率，良好的冠狀動脈血流適應性，且較少引起圍術期不良心臟事件[7-9]。我們前期研究也發(fā)現(xiàn)，利用DBLCFA進行全動脈化CABG，DBLCFA具有良好的早、中期通暢率及冠狀動脈血流適應性[8]。然而，既往的研究入選的患者多為回顧性研究，基線資料不匹配，易產(chǎn)生選擇偏倚。目前，傾向評分匹配法(propensity score matching，PSM)已被廣泛應用于非隨機對照實驗中，可降低混雜因素導致的選擇性偏倚，保證組間基線資料的均衡可比[10]。本研究通過應用傾向評分匹配法，總結自2017年1月至2019年6月在阜外醫(yī)院行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術的穩(wěn)定性冠心病患者，與RA作為橋血管比較，探討將DBLCFA作為橋血管患者的預后情況，并分析影響預后的危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究。2017年1月至2019年6月阜外醫(yī)院共收治行體外循環(huán)下CABG的穩(wěn)定性冠心病患者有13 581例，其中57例應用DBLCFA作為橋血管，1 047例應用RA作為橋血管，應用傾向評分匹配法，對患者年齡、冠心病嚴重程度、左室射血分數(shù)、糖尿病、體外循環(huán)時間、搭橋數(shù)和治療藥物進行傾向評分匹配，按1∶3選取選擇臨床資料完整的52例應用DBLCFA作為橋血管患者作為DBLCFA組，156例應用RA作為橋血管患者作為RA組。納入標準：(1)穩(wěn)定性冠心病；(2)行體外循環(huán)下CABG；(3)應用DBLCFA或RA作為橋血管。排除標準：(1)合并其他手術；(2)應用其他橋血管；(3)合并血液病或出凝血功能障礙；(4)臨床資料不完整；(5)拒絕調(diào)查和隨訪。本研究符合醫(yī)學倫理標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 傾向評分匹配法

以患者年齡、糖尿病、左室射血分數(shù)、Euroscore Ⅱ評分、體外循環(huán)時間、搭橋數(shù)為協(xié)變量，以是否應用DLCFA或RA作為橋血管為因變量。對兩組患者進行傾向評分匹配法，匹配按1∶3比例，卡鉗值為0.2。記錄兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、心功能等實驗室檢查、冠心病嚴重程度和預后情況等。

1.3 方法

1.3.1 DBLCFA的術前篩查[9]應用下肢動脈CTA，通過調(diào)整掃描范圍(掃描范圍調(diào)整為腎動脈以下至腘窩水平)、提高觸發(fā)閾值(提高至200 Hu)、二次延遲掃描等方式改進術前CTA檢查，用以獲取良好的DBLCFA掃描成像。CT三維重建技術能充分顯示DBLCFA解剖特點，可以明確下肢動脈血管網(wǎng)和DBLCFA病變的嚴重程度，排除下肢動脈血管疾病。

1.3.2 DBLCFA游離和獲得[8]將DBLCFA取材采用中上段的股前外側切口游離獲得，切口起點在腹股溝韌帶下方4～5 cm處，初始切口長度為12～14 cm。沿切口逐層切口皮膚、脂肪和深筋膜，至股直肌后游離股直肌和股外側肌的股間隙，向大腿內(nèi)側牽拉股直肌即可顯露股直肌下方的DBLCFA(圖1)。向近端、遠端游離將DBLCFA，近心端盡可能向旋股外動脈主干游離。游離完成后，分支血管均結扎、切斷。全身肝素化后再截取游離段的將DBLCFA作為橋血管。

1.3.3 DBLCFA的吻合 DBLCFA作為移植血管，可以與冠狀動脈斜角支、鈍緣支、左前降支中段以及右冠動脈后側支等冠狀動脈分支進行吻合[8-9]。在手術過程中需根據(jù)冠狀動脈靶血管位置和獲取的DBLCFA血管長度建立CABG術中旁路血管的吻合策略。當靶血管為左冠狀動脈對角支、中間支或高位邊緣支時，可建立游離血管旁路，即直接建立升主動脈至靶血管旁路。近心端吻合于升主動脈前側壁，遠心端吻合于靶血管(圖1)。

1.4 觀察指標

主要采用電話隨訪和門診隨訪。主要記錄患者的橋血管通暢情況和不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)情況，包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、因心力衰竭入院、再次行冠狀動脈再灌注治療和死亡等，隨訪時間截止到2019年12月31日。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線資料

208例患者中，平均年齡(54.7±15.5)歲(40～70歲)。DBLCFA組和RA組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、病史和危險因素、實驗室檢查、圍術期資料和Euroscore評分等均無明顯差異(均為P>0.05)。見表1。

表1 DBLCFA組和RA組患者的臨床資料比較

2.2 預后

Kaplan-Meier生存分析結果顯示，隨訪1年后，DBLCFA組橋血管通暢率為96.2%(50/52)，生存率為98.1%(51/52)，MACE發(fā)生率為5.8%(3/52)，其中再發(fā)心絞痛2例，死亡1例。RA組橋血管通暢率為97.4%(152/156)，生存率為100.0%(156/156)，MACE發(fā)生率為5.1%(8/156)，其中心肌梗死1例，再發(fā)心絞痛6例，再次行冠狀動脈再灌注治療1例。兩組間的橋血管通暢率(χ2=0.228，P=0.632)、存活率(χ2=3.014，P=0.083)和MACE發(fā)生率(χ2=0.032，P=0.862)均無明顯差別(圖2)。

隨訪3年后，DBLCFA組橋血管通暢率為90.4%(47/52)，生存率為94.2%(49/52)，MACE發(fā)生率為14.3%(7/52)，其中心肌梗死1例，再發(fā)心絞痛5例，再次行冠狀動脈再灌注治療1例，死亡1例。RA組橋血管通暢率為93.6%(146/156)，生存率為98.1%(153/156)，MACE發(fā)生率為10.9%(17/156)，其中心肌梗死3例，再發(fā)心絞痛9例，心衰住院1例，再次行冠狀動脈再灌注治療1例，死亡3例。兩組間的橋血管通暢率(χ2=0.598，P=0.439)、存活率(χ2=2.059，P=0.151)和MACE發(fā)生率(χ2=0.251，P=0.8616)均無明顯差別(圖2)。

2.3 危險因素

將基線資料和圍術期資料納入進行單因素Cox回歸分析，結果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、EuroscoreⅡ評分和體外循環(huán)時間是影響MACE的危險因素。對上述有統(tǒng)計學意義的預后影響因素進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，年齡(HR=2.425，95%CI：1.286～4.573，P=0.006)、EuroscoreⅡ評分(HR=2.463，95%CI：1.116～5.436，P=0.026)和糖尿病(HR=3.024，95%CI：1.427～6.408，P=0.004)是影響MACE的危險因素(表2)。

3 討論

DBLCFA不易發(fā)生粥樣硬化和血管痙攣是其作為橋血管的組織學基礎。既往小規(guī)模觀察性研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中，即使合并外周血管粥樣硬化危險因素，包括糖尿病、高血壓或外周血管病變，DBLCFA也不易出現(xiàn)粥樣硬化。免疫組織學等進一步研究證實，DBLCFA血管壁厚度約340～500 μm，只有內(nèi)膜適應性的增厚，但中層彈性膜無泡沫細胞浸潤及纖維鈣化形成[6-7]。此外，DBLCFA屬于肌性動脈血管，圍術期機械刺激和內(nèi)膜創(chuàng)傷易發(fā)生血管痙攣[6]。然而，國內(nèi)外研究中利用DBLCFA行CABG并未發(fā)現(xiàn)DBLCFA圍術期導致血管痙攣。Loskot等[4]研究發(fā)現(xiàn)，中層彈性膜薄可能是DBLCFA不易發(fā)生痙攣的原因之一。Fabbrocini等[3]在DBLCFA作為橋血管行CABG術后1年，隨機選取12例患者分別對DBLCFA和左側乳內(nèi)動脈橋進行選擇性劑量遞增注射5-羥色胺(血管反射實驗)，發(fā)現(xiàn)兩種血管的血管反應性相似。

DBLCFA具有較高的血管通暢率和較低的MACE發(fā)生率。Fabbrocini等[3]分析147例利用DBLCFA行全動脈化CABG患者，隨訪術后1年和3年后發(fā)現(xiàn)，DBLCFA橋血管的通暢率為分別97.5%和93.7%，術后1年和3年生存率分別為97.3%和90.5%。3年隨訪期間，MACE發(fā)生率為9.5%，其中再發(fā)心絞痛率為4.1%，術后介入治療率為0.6%。Gaiotto等[11]利用DBLCFA行對32例冠心病患者實施CABG。術后90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，DBLCFA通暢率為92%，其中中遠段流量均有明顯增大；雖然與左乳內(nèi)動脈移植血管的早期通暢率相似，但冠狀動脈血流流量值適應能力優(yōu)于乳內(nèi)動脈。我們前期研究利用DBLCFA實施全動脈化CABG研究。發(fā)現(xiàn)DBLCFA作為移植血管，具有良好的早、中期通暢率及冠狀動脈血流適應性[8]。目前研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年和3年后，兩組間的橋血管通暢率、存活率和MACE發(fā)生率均無明顯差別，但目前仍缺乏遠期通暢率的數(shù)據(jù)，目前正在進行長期隨訪中。

本研究有一定局限性。本研究樣本量小、研究時間不長，未隨訪長期預后，因此研究結果需要更多的高質(zhì)量、長期隨訪的研究進一步驗證[12-13]?？傊?，對穩(wěn)定性冠心病患者，DBLCFA為移植血管具有良好的早中期通暢率和穩(wěn)定的血管反應特性，是一支良好的冠狀動脈旁路移植血管，但其遠期通暢率及安全性尚待進一步研究證實。

利益沖突：無