柴坷 王華

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

2016年，歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)推出了新的“心力衰竭診斷和治療指南”(簡稱歐洲指南)[1]。2017年，美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)對(duì)2013年的“心力衰竭管理指南”進(jìn)行了部分更新(簡稱美國指南，包括2013年指南和2017年更新)[2-4]。2018年，我國發(fā)表了“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”(簡稱中國指南)[5]。這些指南及相關(guān)更新均廣泛地納入最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，注重指導(dǎo)性和操作性，但又有各自的特點(diǎn)和側(cè)重。本文對(duì)這些指南的差異進(jìn)行比較。

1 分類標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心力衰竭(心衰)最初被分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。美國指南提出兩個(gè)特殊的類型：臨界組和已改善組，即LVEF為41%～49%的心衰和既往HFrEF目前LVEF已恢復(fù)的心衰。歐洲指南正式將心衰分為HFrEF、HFpEF和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)三類，臨界值與美國指南略有差別，中國指南延續(xù)了這一分類方法(表1)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有心衰的癥狀和(或)體征，LVEF為40%～49%，腦利鈉肽升高并符合以下至少1條：(1)左心室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大；(2)心臟舒張功能異常。HFmrEF作為新增的一類，約占心衰患者的10%～20%，疾病特征介于HFrEF和HFpEF之間，而其臨床特征、病理生理學(xué)特點(diǎn)和治療策略還需進(jìn)一步研究。此外，研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(mineralcorticoid receptor antagonist，MRA)均可改善HFmrEF患者的預(yù)后[6]。

表1 中國、歐洲和美國心衰指南中心衰分類標(biāo)準(zhǔn)比較

2 診斷流程

歐洲指南和中國指南均采用流程圖顯示心衰的診斷流程，具有很強(qiáng)的操作性。兩指南的流程類似，中國指南將X線胸片亦納入流程，以識(shí)別或排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的心衰證據(jù)(Ⅰ，C)，對(duì)臨床實(shí)踐有更好的指導(dǎo)意義。美國指南沒有給出具體的診斷流程圖，更多地描述了心衰標(biāo)記物、各項(xiàng)檢查和評(píng)估的臨床意義。歐洲指南推薦了多項(xiàng)無創(chuàng)檢查手段評(píng)估心肌缺血和存活心肌情況，特別是心臟磁共振被推薦用于復(fù)雜性先心病、心肌瘢痕和一些特殊病因的評(píng)估，美國指南在這方面的推薦相對(duì)較少。另一個(gè)大的區(qū)別是腦利鈉肽的應(yīng)用。作為診斷和評(píng)估心衰的常規(guī)檢查之一，中國和美國指南均積極推薦腦利鈉肽用于心衰篩查(Ⅱa，B)、診斷和鑒別診斷(Ⅰ，A)、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估(Ⅰ，A)，并推薦出院前檢測腦利鈉肽有助于評(píng)估患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，B)。美國指南未給出腦利鈉肽的具體臨界值，歐洲指南和中國指南給出的腦利鈉肽臨界值是：(1)B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)<100 ng/L或N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-BNP，NT-proBNP)<300 ng/L通?？膳懦毙孕乃?；(2)BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L，通?？膳懦孕乃ィ`敏度和特異度較急性心衰低；(3)診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能分層，50歲以下者NT-proBNP >450 ng/L，50歲以上NT-proBNP>900 ng/L，75歲以上NT-proBNP>1 800 ng/L；腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<60 ml/min)時(shí)NT-proBNP>1 200 ng/L。

3 分期和預(yù)防

2001年的美國指南就提出了心衰分期的概念，目的是強(qiáng)調(diào)臨床心衰出現(xiàn)前的早干預(yù)，盡可能延緩臨床心衰的發(fā)生，此后的指南一直延續(xù)這一概念，內(nèi)容日漸詳盡豐富，對(duì)不同階段的干預(yù)方法都做了細(xì)致的闡述。但歐洲指南沒有提出心衰分期的概念，而強(qiáng)調(diào)“無癥狀，無心衰”，但開辟了獨(dú)立的章節(jié)介紹心衰的預(yù)防?？梢婋m然概念上有所差別，但心衰重在預(yù)防的理念是一致的，中國指南沿用美國指南的分期標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)專門開辟章節(jié)介紹心衰預(yù)防，目的也是進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)心衰是一種可以預(yù)防的疾病，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)有助于延緩心室重構(gòu)和疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。具體的預(yù)防措施包括：(1)干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素：控制高血壓、糖尿病和其他危險(xiǎn)因素，冠心病或高?；颊邞?yīng)用他汀類藥物，腦利鈉肽篩查高危人群；(2)無癥狀性左心室功能障礙的干預(yù)：心肌梗死后無癥狀左心室收縮功能障礙[LVEF減低和(或)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常]和所有無癥狀的LVEF減低者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑。

4 HFrEF藥物治療

神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑可改善慢性HFrEF患者預(yù)后，因此相關(guān)治療流程和推薦級(jí)別基本一致(表2)，關(guān)鍵是以指南為指導(dǎo)開展規(guī)范的藥物治療，逐漸調(diào)整改善預(yù)后藥物用量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

表2 慢性HFrEF患者的藥物治療推薦級(jí)別比較

4.1 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)有ARB和腦啡肽酶抑制劑的雙重作用，后者可升高腦利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平，代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉。PARADIGM-HF研究證實(shí)與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉降低主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡和心衰住院)20%，包括心臟性猝死減少20%[7]。此后心衰指南一個(gè)最重要的更新亮點(diǎn)是對(duì)ARNI的推薦。慢性HFrEF患者使用 ACEI(Ⅰ，A)或者 ARB(Ⅰ，A)或者 ARNI(Ⅰ，B)聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的β受體阻滯劑，部分患者聯(lián)合MRA，以減少發(fā)病率與死亡率。在我國指南和美國指南中，對(duì)于NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)心衰患者，能夠耐受ACEI/ARB、有癥狀的慢性HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率(Ⅰ，B)。歐洲指南則建議經(jīng)過ACEI、β受體阻滯劑與MRA最佳治療后仍有癥狀的HFrEF患者應(yīng)用ARNI替代ACEI以進(jìn)一步降低因心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，B)。由于既往一些ARNI藥物在臨床試驗(yàn)中血管性水腫的發(fā)生率高，ARNI不用于有血管性水腫史的患者(Ⅲ，C)，患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h，因腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 地高辛

美國指南認(rèn)為地高辛可降低HFrEF患者住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa，B)。隨機(jī)對(duì)照研究顯示地高辛不增加死亡率，ARISTOTLE研究是評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者應(yīng)用阿哌沙班的研究，事后分析顯示心房顫動(dòng)患者服用地高辛后，死亡風(fēng)險(xiǎn)與血清地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)，濃度≥1.2 μg/L患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，無論是否伴心衰，啟動(dòng)地高辛治療與心房顫動(dòng)患者的死亡率獨(dú)立相關(guān)，因此歐洲指南將洋地黃類藥物降為Ⅱb類推薦，規(guī)范藥物治療后仍有癥狀的竇性心律HFrEF患者可考慮應(yīng)用(Ⅱb，B)?？紤]到國內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療資源的顯著差異和使用地高辛的現(xiàn)狀，以及地高辛增加死亡率的結(jié)論并非來自隨機(jī)對(duì)照研究，中國指南維持對(duì)地高辛的Ⅱa類推薦，強(qiáng)調(diào)應(yīng)使用小劑量和監(jiān)測地高辛血藥濃度，使之維持在0.5～0.9 μg/L。

5 心臟再同步化治療

依據(jù)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果，各國指南擴(kuò)大了心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的適應(yīng)證，竇性心律、QRS≥150 ms、左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)、LVEF≤35% 的癥狀性心衰患者均為Ⅰ類適應(yīng)證，符合一定條件的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的(即有癥狀的)、LVEF≤35%的心衰患者可考慮植入(表3)。美國指南QRS下限為120 ms，歐洲指南和中國指南QRS下限為130 ms，<130 ms的不推薦CRT治療。美國指南中NHYA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)和Ⅲ/Ⅳ級(jí)的推薦級(jí)別不同，而歐洲指南和中國指南認(rèn)為CRT治療適用于有癥狀的心衰患者，未對(duì)心功能進(jìn)一步分級(jí)。此外，中國指南提出了希氏束起搏這一更符合生理的起搏方式，可以作為CRT的另一種手術(shù)方法，并謹(jǐn)慎地推薦了適合希氏束起搏的患者。各指南均強(qiáng)調(diào)植入型器械治療需建立在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，并經(jīng)心血管醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估，以篩選出真正能從這些治療中獲益的心衰患者。

表3 中國、歐洲和美國心衰指南中CRT治療適應(yīng)證比較

6 急性心衰治療

依據(jù)疾病發(fā)生速度和時(shí)間，心衰被分為急性心衰和慢性心衰，因缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于急性心衰各指南的推薦大多數(shù)來源于專家意見。歐洲和中國指南按照院前急救階段、急診室階段和住院后階段詳細(xì)介紹了急性心衰處理流程。美國指南按照穩(wěn)定期治療和住院治療的結(jié)構(gòu)進(jìn)行論述，以心衰的住院治療獨(dú)立成章，但重點(diǎn)仍是急性心衰的處理。各指南均強(qiáng)調(diào)心衰的病因治療，病因不同，處理措施和預(yù)后也大不相同，病因治療常常是扭轉(zhuǎn)臨床結(jié)局的關(guān)鍵步驟；也都推薦了根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)“分型施治”。針對(duì)具體治療措施的推薦，不同指南略有差別，如中國指南對(duì)超濾治療的推薦級(jí)別為Ⅱa，高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮進(jìn)行超濾治療(Ⅱa，B)，而歐美指南的推薦級(jí)別為Ⅱb；中國指南和歐洲指南對(duì)血管擴(kuò)張劑的推薦級(jí)別為Ⅱa，而美國指南的推薦級(jí)別為Ⅱb。

此外，由于HFpEF的治療尚未取得突破，各指南對(duì)于HFpEF治療措施的推薦和證據(jù)級(jí)別存在差異。中國和歐洲指南對(duì)于合并疾病的論述更為全面細(xì)致，中國指南還介紹了高原心臟病和右心衰竭的治療。

7 小結(jié)

三大指南雖然在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和某些項(xiàng)目的推薦等級(jí)上有差別，但整體的理念和治療原則是基本一致的：縱向來看，按照心血管疾病連續(xù)的“事件鏈”式的發(fā)展過程，心衰被視為一個(gè)多種心血管疾病引起的、逐漸進(jìn)展的過程，遵循高危因素預(yù)防、篩查和診斷、治療到晚期照護(hù)的思路展開心衰防治；橫向來看，按照“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，生活方式干預(yù)、藥物及非藥物治療和多學(xué)科綜合管理一以貫之。每份指南各具特色，中國指南在博采眾長、吸取歐美指南精華的基礎(chǔ)上，納入最新研究證據(jù)特別是國內(nèi)相關(guān)研究，結(jié)合本國國情和臨床實(shí)踐，對(duì)心衰分類、診斷、預(yù)防、治療和管理等均作了全面清晰的闡述和推薦，具有更好的實(shí)用性。以指南為依據(jù)對(duì)我國心衰患者進(jìn)行規(guī)范化診治，對(duì)于提高心衰整體防治水平、最大限度地改善患者預(yù)后具有重要意義。

利益沖突：無