沈驍 章淬 宋曉春 章文豪 洪亮 舒暢 李靜 穆心葦 黃福華

210006 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科(沈驍、章淬、宋曉春、章文豪、洪亮、舒暢、李靜、穆心葦)，心胸外科(黃福華)

急性Stanford A型主動脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD)是心血管疾病中的急危重癥，嚴(yán)重危及人類的健康和生命[1]。由于主動脈內(nèi)膜的撕裂、有效血容量的減少、體外循環(huán)及術(shù)中深低溫停循環(huán)等多種因素的影響，大部分急性主動脈夾層患者術(shù)后均會表現(xiàn)出不同程度的酸堿紊亂，并且可能與患者的預(yù)后存在一定的相關(guān)性[2]。國外研究顯示，基于Stewart模型的強(qiáng)離子間隙(strong ion gap，SIG)與心血管疾病預(yù)后密切相關(guān)，并可以用于評價心臟驟停后患者的組織損傷程度[3]。本研究旨在探討基于Stewart模型的SIG對于ATAAD患者術(shù)后病死率的預(yù)測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性觀察性研究。納入2017年1月至2018年3月就診南京市第一醫(yī)院行外科手術(shù)治療并收住重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit，ICU)的ATAAD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT血管造影和(或)超聲心動圖證實為ATAAD，并行外科手術(shù)治療[主動脈全弓人工血管置換術(shù)(孫氏手術(shù))]；(2)年齡18～75歲；(3)急性起病，發(fā)病24 h內(nèi)行急診手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)合并慢性腎功能不全或糖尿病酮癥酸中毒等可能影響血氣分析結(jié)果的患者；(2)血氣分析等相關(guān)臨床資料不全的患者。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：KY20180713-02)；本研究為回顧性觀察性研究，故可免除患者知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)收集

另外，收集并記錄所有患者的基本臨床資料如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、基礎(chǔ)疾病情況和煙酒史等；術(shù)前資料如白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血清肌酐、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、術(shù)前一般情況和夾層受累范圍；術(shù)中資料如手術(shù)方式、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、選擇性腦灌注時間和深低溫停循環(huán)時間等。同時，收集并記錄患者的機(jī)械通氣時間、住ICU時間及總的住院時間等預(yù)后指標(biāo)。

相關(guān)定義：休克定義為收縮壓<90 mmHg；急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)的定義：血清肌酐絕對值增加≥0.3 mg/dl(26.4 μmol/L)，或增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍)，或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，持續(xù)超過6 h。

1.3 酸堿分析

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。使用邏輯回歸的方法分析變量與病死率之間的相關(guān)性，單因素回歸分析中有顯著性差異的變量進(jìn)一步納入多因素回歸分析，再使用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)來分析變量的預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

本研究篩選了2017年1月至2018年3月南京市第一醫(yī)院ICU收治的ATAAD患者共113例，排除未在24 h內(nèi)行急診手術(shù)治療患者8例、術(shù)前死亡患者3例、資料不全患者7例和合并慢性腎功能不全患者2例，最終納入93例ATAAD術(shù)后患者。其中，6例患者在住院期間死亡，總體病死率6.5%(6/93)。根據(jù)預(yù)后，將患者分為存活組87例和死亡組6例。

兩組患者在年齡、性別、BMI、APACHEⅡ評分、基礎(chǔ)疾病和煙酒史等方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)前資料：兩組患者術(shù)前的白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血清肌酐數(shù)值及LVEF，術(shù)前的酸堿變量(包括乳酸、AG、SIDa、SIDe和SIG等)，術(shù)前一般情況包括休克、心包積血、急性心肌梗死、肢體缺血、AKI、意識障礙的發(fā)生率及夾層受累范圍等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中情況：死亡組患者的深低溫停循環(huán)時間明顯長于存活組[22(19，26)min比19(17，21)min，t=2.169，P=0.03]，但在手術(shù)方式、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及選擇性腦灌注時間等方面兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在預(yù)后指標(biāo)方面，相較于存活組患者，死亡組的機(jī)械通氣時間[130(62，960)min比61(33，92)min，t=6.238，P<0.01]、住ICU時間[30(14，40)d比6(3，8)d，t=8.502，P<0.01]和住院時間[39(23，46)d比21(18，24)d，t=4.194，P<0.01]明顯延長，見表1。

兩組患者術(shù)后的血氣分析結(jié)果及相應(yīng)的酸堿變量如表2所示。死亡組患者的術(shù)后SIG[9.7(8.8，13.7)mEq/L比4.1(1.8，6.7)mEq/L，t=4.432，P<0.01]、動脈血PaCO2[48.3(39.8，55.4)mmHg比35.8(32.3，40.4)mmHg，t=3.875，P<0.01]、乳酸[5.0(3.8，8.8)mmol/L比3.0(1.7，4.5)mmol/L，t=2.638，P=0.01]和血清肌酐[140(106，194)μmol/L比102(80，130)μmol/L，t=2.121，P=0.04]水平均顯著高于存活組；而術(shù)后動脈血pH值[7.28(7.18，7.37)比7.40(7.35，7.45)，t=-4.133，P<0.01]和SIDe水平[27.5(23.9，28.8)mEq/L比31.6(29.2，32.9)mEq/L，t=-3.889，P<0.01]則顯著低于存活組。

表2 兩組患者術(shù)后的血氣分析及相關(guān)生化指標(biāo)比較[M(Q1，Q3)]

2.2 相關(guān)變量與ATAAD患者預(yù)后的相關(guān)性分析

單因素邏輯回歸分析顯示，術(shù)中深低溫停循環(huán)時間與ATAAD患者的病死率顯著相關(guān)(P=0.04)，其他變量如術(shù)前APACHEⅡ評分、一般情況、酸堿變量、夾層受累范圍、手術(shù)方式和其他術(shù)中資料等均與患者病死率無相關(guān)性，見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)中變量預(yù)測ATAAD患者術(shù)后病死率的單因素回歸分析

單因素邏輯回歸分析顯示，術(shù)后動脈血pH值、PaCO2、乳酸、SIDe、SIG和血清肌酐水平均與ATAAD患者的病死率顯著相關(guān)(均為P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后酸堿變量預(yù)測ATAAD患者術(shù)后病死率的單因素回歸分析

進(jìn)一步將單因素邏輯回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素邏輯回歸方程，結(jié)果顯示，術(shù)后pH(OR：4.83×1028，95%CI：0.00～1.46×1061，P=0.08)和SIG(OR：0.09，95%CI：0.01～1.23，P=0.07)與患者病死率之間存在一定的相關(guān)性。SIG的ROC曲線下面積為0.92(95%CI：0.85～0.99，P<0.01)，大于pH的0.86(95%CI：0.74～0.98，P<0.01)，提示SIG是ATAAD患者術(shù)后病死率的較好預(yù)測因子，其敏感度為100%，特異度為84%，臨界值8.7 mEq/L。

3 討論

酸堿平衡紊亂在危重癥患者中非常常見，并且往往與高病死率相關(guān)[6-7]。傳統(tǒng)的酸堿平衡紊亂的解釋方式是基于Henderson-Hasselbalch公式，然而這一公式主要是通過AG和臨床評估來明確某些特定的代謝或呼吸酸堿狀態(tài)的存在，并不能反映低蛋白血癥、磷酸鹽紊亂及一些未測定的陰離子對機(jī)體酸堿平衡的影響。為了解決這一問題，加拿大生理學(xué)家Peter Stewart提出了Stewart模型，為解釋酸堿失調(diào)提供了另一種方式[5]。與傳統(tǒng)的酸堿計算方式不同，SIG是由乳酸、白蛋白和磷酸鹽等可探測到的血液成分改變所計算出的未測定陰離子，是在測定血氣、血pH值、電解質(zhì)等結(jié)果的基礎(chǔ)上應(yīng)用Stewart-Figge方法學(xué)的方程式計算得到的。SIG不受呼吸性酸中毒及堿中毒的影響，其結(jié)果比AG更加穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)，相比于AG，基于Stewart模型的酸堿變量可以更敏感地發(fā)現(xiàn)ICU患者潛在的混合型酸堿代謝紊亂[7-9]。本研究在ATAAD術(shù)后患者中的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于存活組，死亡組患者的術(shù)后SIG水平明顯升高，并且兩組之間的差異顯著性優(yōu)于AG。

SIG在危重患者中的臨床應(yīng)用價值目前仍存在一定的爭議。Story等[10]的研究證實，SIG可以預(yù)測ICU患者的病死率。Cusack等[11]和Rocktaeschel等[12]在綜合ICU人群中的研究發(fā)現(xiàn)，SIG對ICU患者預(yù)后的預(yù)測價值有限。這些研究結(jié)果的不一致可能與研究人群的異質(zhì)性相關(guān)。Kaplan等[13]在創(chuàng)傷患者中的研究發(fā)現(xiàn)，患者入急診時的pH值、堿剩余、乳酸、AG和SIG等酸堿變量均可預(yù)測患者的病死率，其中SIG的預(yù)測價值最強(qiáng)。Funk等[3]和Kaneko等[14]在心臟驟停患者中的研究發(fā)現(xiàn)，SIG的升高與患者的不良預(yù)后呈明顯的正相關(guān)性。在其他的一些心血管疾病人群中，如急性心肌梗死和體外循環(huán)術(shù)后，SIG均顯示出不同程度的預(yù)后預(yù)測價值[15]。與既往研究結(jié)果相一致，本研究發(fā)現(xiàn)，ATAAD患者術(shù)后SIG水平可在一定程度上預(yù)測患者的病死率，其預(yù)測價值優(yōu)于乳酸、AG和pH值等其他酸堿變量。

關(guān)于未測定陰離子的來源目前尚未完全明確。研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥動物模型上，肝臟可能是未測定陰離子的主要來源之一。另有研究顯示，SIG與ICU患者的AKI發(fā)生之間存在一定的相關(guān)性，提示腎臟可能也是未測定陰離子的一個潛在來源。遺憾的是，本研究未分析ATAAD患者術(shù)后SIG水平與AKI發(fā)生率之間的相關(guān)性。

本研究存在一定的局限性。首先，由于ATAAD的發(fā)病率相對較低，因此本研究的樣本量偏小，導(dǎo)致死亡組患者人數(shù)偏少，這可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；其次，本研究是回顧性觀察性研究，可能會存在一定的選擇偏倚。后期可能需要更大樣本量的前瞻性研究來進(jìn)一步驗證。

綜上所述，術(shù)后SIG水平與ATAAD患者預(yù)后之間存在一定的相關(guān)性，可在一定程度上預(yù)測患者的病死率，提示SIG可能為ATAAD患者術(shù)后的早期診療及病情嚴(yán)重程度監(jiān)測提供一定的指導(dǎo)價值。

利益沖突：無