鄭榜楊妮宋斌李曉帆杜工亮龍延濱

食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器或者組織暫時(shí)或者持續(xù)通過(guò)膈肌的食管裂孔進(jìn)入到胸腔的一種疾病，是常見(jiàn)的消化道疾病，常與胃食管反流疾病相伴。其中，巨大食管裂孔疝通常用于描述食管裂孔缺損較大，疝囊深大，疝囊內(nèi)還可包括網(wǎng)膜、結(jié)腸、脾臟和胰臟等腹腔器官［1］。在所有食管裂孔疝中巨大食管裂孔疝約占5%。我國(guó)臨床實(shí)踐研究工作中并無(wú)具體多少體積的胃在胸腔內(nèi)作為巨大食管裂孔疝的標(biāo)準(zhǔn)，但是Ⅳ型食管裂孔疝被稱為巨大食管裂孔疝是毫無(wú)爭(zhēng)議的［2］。

巨大食管裂孔疝與其它類型的食管裂孔疝比較，其正常的腹腔內(nèi)臟器解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生更大的變化，腹腔內(nèi)器官更多疝入到胸腔，并易于與胸膜有更廣泛的粘連。因此，對(duì)于巨大食管裂孔疝手術(shù)時(shí)保護(hù)左右迷走神經(jīng)、胃系膜、食管系膜、胸膜等結(jié)構(gòu)尤為重要。因此，尋找正確的解剖層次，力求在正確層次中分離疝囊與周圍組織的粘連以及游離食管、胃底等部位不僅可以減少或避免出血，也是減少術(shù)后并發(fā)癥的重點(diǎn)。

膜解剖理論是近些年來(lái)新提出的理論之一，是指廣義的系膜及系膜床的解剖。目前，在胃癌、結(jié)直腸癌的外科手術(shù)中，通過(guò)應(yīng)用膜解剖理論不僅提高了手術(shù)技巧，也使得腫瘤的外科手術(shù)更加規(guī)范并縮短了學(xué)習(xí)曲線。然而目前對(duì)于膜解剖理論在食管裂孔疝手術(shù)中的應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。筆者通過(guò)結(jié)合目前對(duì)食管以及胃膜解剖的特點(diǎn)，結(jié)合自身在食管裂孔疝手術(shù)中的體會(huì)，提出了膜解剖理論在食管裂孔疝中的應(yīng)用要點(diǎn)，通過(guò)認(rèn)識(shí)食管裂孔疝時(shí)膜解剖結(jié)構(gòu)的變化，掌握正確的解剖層次保證手術(shù)的安全性，這對(duì)更好的開(kāi)展食管裂孔疝手術(shù)提供了重要的理論支撐。

一、胃及食管的膜解剖

在人體胚胎第6周起［3］，胃的背側(cè)系側(cè)突出。（見(jiàn)圖1和2［3］）。系膜內(nèi)的背側(cè)胰腺和脾向左側(cè)大幅移動(dòng)，最終背側(cè)緣形成大彎，腹側(cè)緣形成小彎，右壁形成后壁，左壁形成前壁，突出的系膜形成大網(wǎng)膜，產(chǎn)生袋狀的網(wǎng)膜囊。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，由于胃不斷增大，胃大彎的不斷延長(zhǎng)并旋轉(zhuǎn)，使胃背側(cè)系膜退化成固有筋膜，像信封一樣包繞著胃的主要供應(yīng)血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和脂肪組織，形成了間位系膜。然而，由前腸發(fā)育而來(lái)的器官不只有胃，還有肝、胰、脾等，其系膜遠(yuǎn)比直腸、升結(jié)腸系膜復(fù)雜的多。胃系膜沿著胃小彎向兩側(cè)展開(kāi)，延伸至肝、胰、脾，并與這些器官的系膜相連續(xù)，并無(wú)明顯界限，附著于肝臟腹側(cè)系膜也順時(shí)針向右側(cè)移動(dòng)，幫助胃進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，這些系膜形成小網(wǎng)膜。肝臟推擠著后腹膜腔的腹膜外脂肪上升，但是由于它裹挾著后腹膜下筋膜前進(jìn)，這個(gè)筋膜就像卷壽司的海苔一樣從后面將腎包裹，后腹膜下筋膜把腎連同脂肪一同包裹后，前面的部分成為腎筋膜前葉，也被看作是Gerota筋膜，后面部分稱為腎筋膜后葉，也被稱為Zuckerkandl筋膜。

圖1

圖2

1.食管系膜：食管系膜的構(gòu)成一般很難辨認(rèn)，系膜的胚胎學(xué)能為食管系膜的識(shí)別提供有用的信息。消化道屬于內(nèi)胚層組織，最初，前腸、中腸和后腸廣泛與后腹壁的間充質(zhì)相連。前腸分化為咽、食管、胃和十二指腸［4］。在胚胎發(fā)育第3周末緊貼內(nèi)胚層的臟器，中胚層包圍原腸，并在其背側(cè)和腹側(cè)逐漸向中線靠攏，最后相貼形成雙側(cè)膜狀結(jié)構(gòu)，稱為原始系膜。在第5周，氣管分叉之下，食管形成系膜狀結(jié)構(gòu)，我們稱之為“食管系膜”，這是由于肺和胸膜腔的擴(kuò)大形成的。在第7周的時(shí)候，食管系膜被橫隔分隔為上長(zhǎng)下短兩部分，即胸段與腹段。在10到18周間，食管系膜由于被融合或消失，只剩下胸下段食管系膜。食管系膜在出生后被融合或消失，在原位置仍有筋膜殘留［5］。起初，食管很短，因?yàn)樾姆蔚纳L(zhǎng)，食管被動(dòng)拉長(zhǎng)，這與中腸為增強(qiáng)消化功能而進(jìn)行的主動(dòng)延長(zhǎng)方式有所不同。食管既無(wú)需拉的比主動(dòng)脈更長(zhǎng)，也不必改變其與中腸一致的系膜及系膜動(dòng)脈發(fā)育方式。在早期階段，近端食管被咽、甲狀腺下血管和迷走神經(jīng)固定。遠(yuǎn)端食管被胃、腹腔和胰腺血管固定。中下段食管隨著黏膜下層的血管和淋巴管的拉伸而被動(dòng)拉伸。因此，中下段食管周圍的血管、神經(jīng)和區(qū)域淋巴結(jié)緊鄰食管定位，而不是像背側(cè)系膜一樣呈皺褶式生長(zhǎng)。肉眼尋找食管系膜比較困難，但在腔鏡的放大效應(yīng)下有可能辨認(rèn)出這些殘留的食管系膜，包繞消化道的固有筋膜類似一個(gè)“信封”，形成了組織屏障［6］，消化道器官與其血供被“信封”共同包繞，同時(shí)也形成了膜的間隙，沿此間隙中更容易進(jìn)行解剖分離［7］。龔建平［8‐9］還認(rèn)為膜解剖不僅是層面解剖，也應(yīng)包括系膜、系膜床及融合間隙的解剖。

2.食管裂孔的解剖學(xué)［3］：食管裂孔正常位于第10胸椎平面，在主動(dòng)脈裂孔的前上方，稍向左。裂孔的膈肌肌束由左右隔角構(gòu)成，并不直接附著于食管壁，而是通過(guò)筋膜固定食管胃結(jié)合部，該筋膜成對(duì)合的圓錐柱形，使該部位能夠進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)，故稱為膈肌食管筋膜，其中上方圓錐柱形筋膜為較厚的組織，距食管胃結(jié)合部上方4～5厘米處與食管筋膜附著，之后移行為食管外膜。食管外膜從組織學(xué)上說(shuō)是與筋膜相同的結(jié)締組織，即食管固有筋膜，上膈肌食管筋膜移行為食管筋膜。食管裂孔通過(guò)食管、迷走神經(jīng)干和胃神經(jīng)、胃左動(dòng)脈的食管支和一些淋巴管。食管裂孔開(kāi)口呈橢圓形，稍傾斜，由起于右膈腳內(nèi)側(cè)部分并越過(guò)中線的肌肉纖維構(gòu)成，形成一個(gè)長(zhǎng)約2.5 cm的“煙囪”，容納食管末端部分。食管壁和食管裂孔周圍的肌肉無(wú)直接連續(xù)。膈食管韌帶與食管壁在胃食管鱗柱交界處上方2～3 cm處融合，部分彈性纖維滲透至食管黏膜下層［5］。

二、食管裂孔疝的膜解剖變異

食管裂孔疝的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，其中涉及到膈肌薄弱、腹內(nèi)壓增加、食管變短有關(guān)。在增強(qiáng)的腹壓的推動(dòng)，也有可能是由于食管的絕對(duì)或相對(duì)短縮而產(chǎn)生的向胸腔內(nèi)的拉動(dòng)力，配合呼吸時(shí)的腹腔壓力，最終形成一個(gè)聯(lián)合作用力將胃及胃系膜（包括大、小網(wǎng)膜、胃周韌帶等），通過(guò)食管裂孔向胸腔滑動(dòng)，疝入胸腔的胃系膜可包括胃后系膜與腎前筋膜（Gerota筋膜）及其相延續(xù)的膈下筋膜之間的間隙滑動(dòng)，通過(guò)食管裂孔疝入胸腔，另一方面是為胃食管結(jié)合部前壁，胃底，胃小彎以及相連的肝胃韌帶（即小網(wǎng)膜）、胃大彎及脾胃韌帶、甚至大網(wǎng)膜，結(jié)腸往往通過(guò)食管裂孔的前部疝入胸腔與胸膜粘連。

三、膜解剖在術(shù)后食管裂孔疝修補(bǔ)用的應(yīng)用體會(huì)

在行食管裂孔疝手術(shù)是，不僅要通過(guò)游離腹腔內(nèi)臟器與縱膈組織粘連，恢復(fù)正常腹腔內(nèi)臟器的解剖位置，也需要恢復(fù)正常食管胃結(jié)合部位的解剖位置，力求實(shí)現(xiàn)形態(tài)與功能的統(tǒng)一。膜解剖的出發(fā)點(diǎn)為同時(shí)應(yīng)用人體各種天然或者是病理狀態(tài)下形成的自然層次間隙進(jìn)行解剖分離和血管結(jié)扎等。

根據(jù)食管裂孔疝形成的機(jī)制，筆者運(yùn)用膜解剖理論在巨大食管裂孔疝手術(shù)中的體會(huì)，首先分離胃后壁的胃系膜。打開(kāi)肝胃韌帶的無(wú)血管區(qū)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)肝支，正常情況解剖位置為右膈肌腳筋膜與腹段食管由上下膈肌食管筋膜相連（見(jiàn)圖3和4）。對(duì)于胃食管結(jié)合部及胃上部上移的巨大食管裂孔疝，此處主要表現(xiàn)為右膈肌腳筋膜與胃系膜之間的膜間隙，通過(guò)主刀向右側(cè)牽拉右膈肌腳，助手向左牽拉肝胃韌帶、胃壁，切開(kāi)右膈肌腳與胃系膜之間的白黃交界線（見(jiàn)圖5）。鈍性分離出該間隙，該區(qū)域無(wú)血管，為疝囊與胸膜之間疏松的結(jié)締組織，向上下兩端延伸，上端至食管裂孔上緣，下端至膈肌腳下端，鈍銳性分離該間隙，由于疝囊較大，可橫斷右側(cè)疝囊（見(jiàn)圖6）。通過(guò)該間隙向左邊鈍性分離胃系膜與膈下筋膜及腎前筋膜之間的間隙，暴露右膈肌腳，鈍性分離左膈肌腳筋膜與胃系膜之間白黃交界線的膜間隙向左側(cè)分離（見(jiàn)圖7）。此處為胃上部胃系膜，其行走的膜間隙將會(huì)更長(zhǎng)，若膜間隙難以分離則打通至左側(cè)膈肌腳至左側(cè)腹腔，尤其在合并胃扭轉(zhuǎn)時(shí)其膜間隙更難以尋找，可在已分離的胃系膜后間隙放置紗條作為指引，將左側(cè)膈肌腳筋膜與胃系膜的間隙切開(kāi)，能夠更容易打通胃系膜后間隙，從而更好地保護(hù)胃系膜中的右迷走神經(jīng)，避免損傷胃系膜造成出血。同時(shí)通過(guò)該間隙，穿過(guò)綁帶將胃系膜向腹腔內(nèi)牽拉，胃系膜前后側(cè)保持張力，更好地暴露、分離胃系膜、食管系膜與胸膜之間的間隙。同時(shí)有助于將食管結(jié)合部牽拉、還復(fù)至食管裂孔處。通過(guò)助手向腹側(cè)不同方向的牽引，更容易游離并離斷疝囊，繼續(xù)向胸腔分離胃系膜、食管系膜與胸筋膜之間的粘連［10‐11］。該方法的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)向背側(cè)牽拉及右側(cè)牽拉分別暴露食管裂孔疝以及胃系膜的前部及左側(cè)，使胃食管結(jié)合部的胃系膜、食管系膜及疝囊盡可能回復(fù)到食管裂孔處，沿食管裂孔疝上緣的疝囊切開(kāi)，可更好地暴露腹段食管。通過(guò)保護(hù)胃食管結(jié)合部的胃系膜、食管外膜，更好地保護(hù)在其內(nèi)行走的左迷走神經(jīng)，尤其在胃食管結(jié)合部，此處多缺乏食管外膜及上下膈肌食管筋膜的覆蓋，左迷走神經(jīng)表淺，需注意保護(hù)。通過(guò)綁帶向腹腔不同方向的牽引，更好的游離疝囊、胃系膜以及食管系膜與左右膈肌腳筋膜、胸筋膜之間的粘連，從而有利于充分游離、暴露左右膈肌腳及下段食管，從而便于進(jìn)行左右膈肌腳的縫合、食管裂孔疝的無(wú)張力修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)。

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

綜上所述，筆者通過(guò)應(yīng)用膜解剖理論已成功完成了27例食管裂孔疝患者的修補(bǔ)手術(shù)，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，并無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥或者臟器及神經(jīng)損傷的相關(guān)情況。通過(guò)對(duì)膜解剖的理論認(rèn)識(shí)及運(yùn)用，可使醫(yī)師更容易掌握巨大食管裂孔疝膜解剖結(jié)構(gòu)變化，提高巨大食管裂孔疝無(wú)張力修補(bǔ)以及胃底折疊術(shù)的手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，避免副損傷，提高巨大食管裂孔疝無(wú)張力修補(bǔ)、胃底折疊術(shù)的手術(shù)效率及安全性，縮短學(xué)習(xí)曲線。