美克拉依·阿不都克里木 木塔里甫·買合木提 張大權(quán)

腦出血是外科重癥監(jiān)護(hù)室常見病種之一，其具體癥狀表現(xiàn)為肺部感染、腦出血、呼吸障礙。多數(shù)患者因循環(huán)及呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)衰退而需進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣治療的常見并發(fā)癥［1?3］，常見的醫(yī)院獲得性肺炎之一［4］。VAP會影響患者的治療和預(yù)后，易延長患者的住院時(shí)間、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)還會導(dǎo)致死亡［5］。因此，探索引發(fā)重癥腦出血患者VAP的因素及治療措施，對預(yù)防、治療該類疾病有重大意義［6］。VAP除了外源性病原菌致病外，VAP與胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）關(guān)系密切，由于胃內(nèi)容物反流至咽腔后，誤吸入下呼吸道所引發(fā)的肺部感染，即存在胃?肺反流的內(nèi)源性感染機(jī)制［7?8］。胃?肺反流的體征和癥狀主要與胃蛋白酶的直接或間接作用有關(guān)。本研究選取自2014年8月至2018年3月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室住院并進(jìn)行機(jī)械輔助通氣治療機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h的腦出血136例患者，擬探討外科重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患者咽腔及氣管內(nèi)胃蛋白酶濃度與VAP發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集自2014年8月至2018年3月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科住院并進(jìn)行機(jī)械通氣治療性腦出血患者136例。預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h，其中男性84例，女性52例，平均年齡（46.2±7.7）歲。本研究由新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）能正常填寫肺部感染評分表患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者；（2）獲得信息不完整者。

三、方法

1.胃蛋白酶：取患者機(jī)械通氣第48、72 h的咽腔及氣管分泌物，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測采集胃蛋白酶的質(zhì)量濃度。

2.肺部感染評分：對患者進(jìn)行肺部感染評分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

根據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，136例患者中發(fā)生VAP患者78例（78/136，57.4%），即VAP組，未發(fā)生VAP患者58例（58/136，42.6%），即非VAP組。136例患者咽腔及氣管分泌物中第48、72 h胃蛋白酶檢出率分別為21.32%（29/136）、47.06%（64/136）。兩組患者年齡及性別無差異性（P＞0.05）；VAP組患者咽部及氣管內(nèi)分泌物中胃蛋白酶濃度高于非VAP，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（見表1）。VAP組患者第48、72 h咽部及氣管內(nèi)胃蛋白酶濃度與肺部感染正相關(guān)；非VAP組患者第48、72 h咽部及氣管內(nèi)胃蛋白酶濃度與肺部感染不相關(guān)，（見表2）。

表1 VAP組與非PPI組患者多項(xiàng)臨床資料比較

表2 VAP組與非PPI組咽部及氣管內(nèi)胃蛋白酶濃度與肺部感染比較（r)

討 論

腦出血是指原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)的出血，也稱自發(fā)性出血，其病死率和致殘率均很高［9］，且極易導(dǎo)致呼吸道潴留分泌物，引起呼吸道阻塞，肺部感染，而造成腦組織缺氧、水腫等繼發(fā)性損傷病變［10］。因此，重癥監(jiān)護(hù)室多數(shù)腦出血患者輔助通氣呼吸是必不可少的生命支持治療手段，治療過程中出現(xiàn)的VAP會直接影響患者預(yù)后，且是患者死亡的重要原因之一［5］。

本研究通過檢測136例患者咽腔及氣管分泌物中第48、72 h胃蛋白酶，證實(shí)GER與VAP相關(guān)。周春燕等［8］研究報(bào)道顯示，重癥監(jiān)護(hù)室輔助通氣氣管胃蛋白酶檢測率隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長呈增長趨勢，GER體征和癥狀主要與胃蛋白酶的直接或間接作用有關(guān)。胃蛋白酶是胃黏膜主細(xì)胞特有分泌［11］，咽部及氣管內(nèi)檢出胃蛋白酶，是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致。本研究用酶標(biāo)儀定量胃蛋白酶的濃度，同時(shí)對患者進(jìn)行肺部感染評分，評估胃蛋白酶濃度與肺部感染評分間的關(guān)系，旨在探討GER與VAP之間的關(guān)系，為今后更進(jìn)一步地研究診治GER與VAP的機(jī)制提供參考依據(jù)。

本研究中，VAP組患者分泌物中胃蛋白酶濃度高于非VAP，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相似［8］。GER導(dǎo)致呼吸道疾病相關(guān)可能的機(jī)制為GER間接地對食管遠(yuǎn)端酸性反流物刺激引起氣管、支氣管咳嗽反射，和/或直接地通過胃酸、膽汁等反流物被誤吸入氣管，直接刺激氣管黏膜導(dǎo)致氣管黏膜及肺組織損傷［12］，為細(xì)菌的黏附、定植、創(chuàng)造有利的條件，而導(dǎo)致或加重VAP。機(jī)械通氣患者GER與VAP可相互影響及加重，重癥患者機(jī)械通氣時(shí)肺順應(yīng)性降低、膈肌運(yùn)動減弱、括約肌松弛；此外，機(jī)械通氣可引起腹壁肌肉收縮并協(xié)調(diào)性減弱而腹腔壓力升高，導(dǎo)致胸腔與腹腔壓力差增大，進(jìn)一步導(dǎo)致或加重GER。本研究VAP組患者第48、72 h咽部及氣管內(nèi)胃蛋白酶濃度與肺部感染正相關(guān)；非VAP組患者胃蛋白酶濃度與肺部感染無相關(guān)，說明GER與VAP嚴(yán)重程度相關(guān)，其可能因誤吸入氣管內(nèi)的酸性反流物中胃蛋白酶的質(zhì)量與濃度起關(guān)鍵作用，但其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。