祖里培亞·艾拜都拉 茍安栓 買買提·依斯熱依力 凌敏 艾克拜爾·艾力牛靈 克力木·阿不都熱依木

前 言

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），也稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。OSAS是以睡眠中間斷性上呼吸道部分或全部梗阻為特點［1］。OSAS不僅僅是呼吸系統(tǒng)疾病，而是涉及多器官、多系統(tǒng)、多學(xué)科的復(fù)雜疾病。由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥。胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是胃或十二指腸內(nèi)容物反流進入食管、口腔甚至呼吸道的一種消化道疾病，主要表現(xiàn)為燒心、反酸等癥狀［2］。目前，兩種疾病的發(fā)生發(fā)展機制尚未明確。

目前，肥胖已成為全球性的疾病，嚴重威脅人類的生命健康及生活質(zhì)量。肥胖是2型糖尿病、冠心病、OSAS以及GERD等諸多疾病發(fā)生發(fā)展中的主要危險因素［3］。有研究表明，肥胖患者中OSAS的患病率高達60%～83%，而在確診為OSAS的人群中，肥胖者約占70%［4］。OSAS和GERD是性質(zhì)不同的兩種疾病，而近些年來研究發(fā)現(xiàn)兩者有著密切的關(guān)系。有研究表明，GERD是OSAS的一個易患因素，OSAS也可以導(dǎo)致GERD的發(fā)生［5］。本研究采用GERD問卷調(diào)查、肺功能、24 h食管pH監(jiān)測、食管動力學(xué)檢測等分析其肺功能、酸反流以及食管運動特點，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2019年3月至2019年12月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心住院治療的82例肥胖患者的臨床資料。肥胖患者有打鼾，日間睡眠不適即呼吸困難等不適癥狀。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署治療知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲者；（2）符合 肥 胖 、 OSAS 以 及 GERD 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)［6?8］；（3）心臟彩超未見器質(zhì)性心臟??；（4）無其它急性/慢性感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18周歲者；（2）不符合肥胖、OSAS以及GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（3）合并消化道腫瘤、活動性消化性潰瘍、食管失弛緩癥、食管狹窄癥；（4）合并急性肺栓塞、哮喘、支氣管擴張、活動性肺結(jié)核及肺癌的患者。

三、分組方法

經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（ploysomnogrphy，PSG）確診并符合OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，進一部分為OSAS組（n=42例）和非OSAS組（n=40例）。

四、觀察指標(biāo)

（1）PSG：采用多通導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（澳大利亞Compumedics公司）由1位專業(yè)技術(shù)人員人工完成分析和校準(zhǔn)工作。根據(jù)OSAS診療指南判斷其病情程度：呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）5～15次/h，最低動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）85%～90%為輕度；AHI 16～30次/h，SaO280%～＜85%為中度；AHI＞30次/h，SaO2＜80%為重度。

（2）GERD問卷評分：按照燒心、反流、非心源性上腹痛、惡心、對睡眠有無影響、是否服用非處方藥物等6項的發(fā)作頻率進行記分，其范圍為0至18分。

（3）肺功能檢測測定項目包括：肺活量（vital capacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1秒用力呼氣容量（one second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、最大呼氣流量（Peak expiratory flow，PEF）、VC與正常預(yù)計值的百分比（VC%）、FVC與正常預(yù)計值的百分比（FVC%）、FEV1與FVC的百分比（FEV1%）。

（4）酸反流及食管動力檢測：24 h食管pH監(jiān)測胃食管反流病嚴重程度：應(yīng)用電極檢測患者24 h食管pH，遠端電極置于食管下括約肌線上20 cm，近端電極置于食管下括約肌線上5 cm，測定患者24 h pH＜4的總百分時間（總酸暴露時間），pH＜4的次數(shù)（酸暴露頻率），持續(xù)5 min以上的反流次數(shù)和最長反流時間，分析DeMeester評分，評價胃食管反流病嚴重程度。運用36通道ManoScan360 TM型固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)（美國Sierra Scientific Instruments公司）檢測患者的食管動力，并分析食管下段括約?。╨ower esopheagel sphincter，LES）殘余壓及靜息壓、食管上段括約肌（upper esopheagel sphincter，UES）殘余壓及靜息壓和食管遠端收縮積分（distal contractile integral，DCI）等指標(biāo)。

五、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗進行比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況的比較

兩組患者的性別、年齡、BMI以及病程等指標(biāo)之間無明顯差異（P＞0.05）；經(jīng)PSG分析發(fā)現(xiàn)，OSAS組患者AHI指數(shù)高于非OSAS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.979，P＜0.05）；OSAS組SaO2%低于非OSAS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.853，P＜0.05，見表1）。

二、兩組患者肺功能的比較

非OSAS組患者的常規(guī)肺功能參數(shù)分別為（4.80±0.85）L、 （3.93±0.67）L、 （105.23±10.55）% 、（3.90±0.95）L、（1.75±0.75）L、（2.16±0.91）L、（4.61±0.51）L。OSAS組患者FVC和FEV1顯著低于非OSAS組，而FRC明顯高于非OSAS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.012，1.964，1.883；P＜0.05）；兩組FEV1/FVC%、VC、ERV以及TLC等參數(shù)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.948，0.684，0.758，0.865；P＞0.05，見表2）。

表2 兩組肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組肺功能指標(biāo)的比較（±s）

注：VC，肺活量；FVC，用力肺活量；FEV1，1秒用力呼氣容量；PEF，最大呼氣流量；VC%，VC與正常預(yù)計值的百分比；FVC%，F(xiàn)VC與正常預(yù)計值的百分比；FEV1%，F(xiàn)EV1與FVC的百分比

指標(biāo)t P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05 FVC（L）FEV1（L）FEV1/FVC（%）VC（L）ERV（L）FRC（L）TLC（L）非OSAS組（n=40）4.80±0.85 3.93±0.67 105.23±10.55 3.90±0.95 1.75±0.75 2.16±0.91 4.61±0.51 OSAS組（n=42）4.03±0.91 3.11±0.25 101.42±8.67 3.83±0.62 1.69±0.37 2.92±0.75 4.56±0.40 2.012 1.964 0.948 0.684 0.758 1.883 0.865

三、兩組患者GERD癥狀評分的比較

OSAS組患者的GERD癥狀評分分別為12（28.57%）、10（23.81%）、4（9.52%）、4（9.52%）、12（28.57%）。OSAS組睡眠障礙者顯著高于非OSAS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.628，P＜0.05，見表3）。

表3 兩組GERD癥狀評分比較（n%）

四、兩組患者24 h食管pH檢測

兩組24 h食管pH檢測顯示，OSAS組酸反流次數(shù)、總酸反流次數(shù)及De Meester評分顯著高于非OSAS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.157，4.102，5.213；P＜0.05，見表4）。

表4 兩組24 h pH檢測指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組24 h pH檢測指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)t P弱酸反流次數(shù)酸反流次數(shù)總酸反流次數(shù)DeMeester評分非OSAS組（n=40）24.74±3.08 35.52±4.81 43.28±5.70 20.45±5.67 OSAS組（n=42）20.15±2.85 72.34±5.13 89.25±6.55 95.76±10.30 1.036 3.157 4.102 5.213＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

五、兩組食管動力的比較

OSAS組患者的LES靜息壓力、LES殘余壓力、UES靜息壓力、UES殘余壓力分別為（8.25±1.89）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（13.62±2.48）mmHg、（98.32±10.47）mmHg、（15.63±2.60）mmHg。非OSAS組和OSAS組患者的DCI平均值分別為（2102.52±150.65）和（2093.68±180.54），兩組比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.145，P＞0.05）。OSAS組LES靜息壓力低于非OSAS組；UES靜息壓力高于非OSAS組，差異具有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 （t=2.114， 1.915； P＜0.05，見表5）。

表5 兩組食管動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s，mmHg）

表5 兩組食管動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s，mmHg）

指標(biāo)t P LES靜息壓力LES殘余壓力UES靜息壓力UES殘余壓力非OSAS組（n=40）18.55±2.86 10.36±3.15 74.62±12.25 13.65±3.17 OSAS組（n=42）8.25±1.89 13.62±2.48 98.32±10.47 15.63±2.60 2.114 0.635 1.915 0.987＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05

討 論

OSAS是喉嚨附近的軟組織松弛而造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄引致睡眠時呼吸暫停。OSAS的高危險群，包括肥胖、呼吸道結(jié)構(gòu)狹窄、年紀大肌肉松弛、扁桃腺增生、下顎短小，或長期抽煙導(dǎo)致呼吸道水腫的人，此類病患睡覺時會喉嚨阻塞以致吸不到空氣［9］。目前認為，OSAS的直接發(fā)病機制是上氣道的狹窄和阻塞，但其發(fā)病并非簡單的氣道阻塞，實際是上氣道塌陷，并伴有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙［10］。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，OSAS和GERD有密切的聯(lián)系，兩者不僅發(fā)病率相似，而且常常伴隨出現(xiàn)［11?12］。有研究表明，OSAS 患者約70%左右患有GERD，OSAS患者有著較高的GERD患病率［13］。Schoch等［14］提出，肺功能的異常OSAS與GERD之間相互影響，說明持續(xù)正壓通氣可以改善OSAS患者的病情。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖OSAS患者存在一定程度的肺功能障礙，并且肺損傷的程度與OSAS病情的嚴重程度有關(guān)。值得注意的是，GERD患者也存在肺功能的損傷，這可能是GERD患者肺損傷的原因主要是通過迷走神經(jīng)反射引起的氣道平滑肌收縮造成的。本研究發(fā)現(xiàn)OSAS組的AHI指數(shù)高于非OSAS組，而SaO2%低于非OSAS組，且AHI和SaO2%與OSAS的發(fā)生成正相關(guān)，這與前期研究結(jié)果基本一致［15］。本研究發(fā)現(xiàn)OSAS組的肺功能參數(shù)如FVC和FEV1顯著低于非OSAS組，而FRC明顯高于非OSAS組（P＜0.05），說明OSAS患者疾病程度越嚴重，其肺功能情況越差，與前期的研究結(jié)果相一致［16］。

肥胖是OSAS并發(fā)GERD的好發(fā)因素，這與肥胖人群咽喉部脂肪堆積，加重氣道狹窄有關(guān)［17］。GERD也可能引起OSAS，GERD既能因酸刺激直接誘發(fā)喉痙攣，也能通過刺激食管遠端的黏膜感受器，加速迷走神經(jīng)反射引起支氣管痙攣，從而加重OSAS患者氣道阻力，而且長期反復(fù)的刺激會增加呼吸道反應(yīng)性［18］。OSAS與GERD可相互影響及加重，GERD合并OSAS患者口服制酸藥后其癥狀有所控制，咽喉部水腫也會明顯減輕并且AHI降低。據(jù)報道，OSAS患者較非OSAS患胃食管壓力差、吸呼氣壓力差、LES靜息壓與AHI指數(shù)密切相關(guān)［19］。有研究表明，胃食管反流主要是由于食管下括約肌壓力下降低于正常時，胃內(nèi)容物可以自由反流進食管引起呼吸道炎癥水腫，并且刺激呼吸道化學(xué)感受器受體，引發(fā)支氣管收縮，迷走神經(jīng)亢進，造成呼吸暫停和低通氣［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)OSAS組睡眠障礙者、酸反流次數(shù)、總酸反流次數(shù)、UES靜息壓力及DeMeester評分顯著高于非OSAS組；而OSAS組LES靜息壓力低于非OSAS組，說明OSAS可以導(dǎo)致GERD的發(fā)生，這與肺功能的改變，酸反流及食管運動障礙有關(guān)。其可能是因OSAS患者發(fā)生氣道阻塞，導(dǎo)致吸氣時胸腔負壓顯著下降，容易將胃內(nèi)容物吸入食道，胃酸及胃蛋白酶等物質(zhì)損傷食管黏膜上皮，最終發(fā)生異常酸反流和食管動力異常的病理性胃食管反流病［21?22］。

綜上所說，肥胖患者中OSAS與肺功能改變，酸反流及食管動力異常有關(guān)，三者互為促進，形成惡性循環(huán)。