張麗 李韶玲 薛桃 李萍

隨著加速康復(fù)的發(fā)展和應(yīng)用，術(shù)前長時間禁食飲的觀念已經(jīng)開始被醫(yī)務(wù)人員鄙棄，并開始探討更多適合開展快?加速康復(fù)的醫(yī)療領(lǐng)域。而縮短禁飲時間也是醫(yī)療界關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指由于局部或全身原因引起下端食管括約肌功能不全，胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管產(chǎn)生的燒心等一系列癥狀[1?2]，近年來逐漸被重視。GERD常常與其他疾病合并發(fā)生，例如膽囊結(jié)石、食管炎等，這一疾病未出現(xiàn)食管裂孔疝等嚴(yán)重并發(fā)癥時主要以藥物治療為主[3]。加速康復(fù)指南[4?5]指出術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h的飲食方案并不適合胃食管反流病患者。因此本研究在傳統(tǒng)和加速康復(fù)推薦的禁食飲基礎(chǔ)上，根據(jù)胃排空時間，探討在胃食管反流病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者最佳的禁飲時間，并且運(yùn)用胃部超聲檢測術(shù)前不同禁飲時間的胃排空情況，以確保術(shù)前禁飲時間干預(yù)的安全性。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月至2019年12月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科、肝膽外科膽囊疾病合并胃食管反流病擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者176例。采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表，將176個數(shù)字隨機(jī)分為A、B、C、D組，然后將生成的隨機(jī)數(shù)字裝入信封密閉，根據(jù)患者的入院先后順序發(fā)放信封，并按其內(nèi)的數(shù)字編號入組。研究期間部分患者因合并疾病、術(shù)前感冒或生理原因等未按期手術(shù)患者13例，最終共163例患者入組并完成此次研究。4組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本課題已經(jīng)獲新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均已告知并簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料比較

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，確診為膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎并伴有胃食管反流病，擇期全麻下實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者；（2）入院時有胃食管反流病史或胃食管反流病調(diào)查問卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire,Gerd?Q）量表評分≥8分的患者；（3）美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評級I～I(xiàn)I級；（5）簽署知情同意的患者。2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因手術(shù)需要術(shù)前置入胃管的患者；（2）因患有糖尿病、結(jié)締組織病及肥胖等其他可能引起食管動力學(xué)改變的患者；（3）嚴(yán)重器官功能障礙；（4）術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹的患者；（5）已納入其他研究的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者未執(zhí)行禁飲要求；（2）患者因感冒、轉(zhuǎn)科、其他疾病的影響導(dǎo)致手術(shù)停做者。

二、方法

1.禁飲方法：4組患者均定于手術(shù)日10：00手術(shù)，均在手術(shù)日前晚24：00禁食。A組術(shù)前3 h禁飲；B組術(shù)前4 h禁飲；C組術(shù)前5 h禁飲；D組術(shù)前6 h禁飲。各組在禁飲前1 h給予功能飲料脈動200 ml飲用。

2.超聲胃部測量方法：所有患者統(tǒng)一使用超聲彩色多普勒診斷儀+C362/2.4 MHz凸陣探頭（S8型Sono Scape公司，中國）。受測患者取45°側(cè)臥位，由固定的一位熟練掌握超聲技術(shù)的麻醉醫(yī)師采用超聲彩色多普勒診斷儀（S8型Sono Scape公司，中國），將低頻超聲探頭放置在劍突下偏右的位置，采用傳統(tǒng)的雙直徑法測量胃竇的橫截面積（antral cross?sectional area，CSA）[6]。此方法要求記錄胃竇2條相互垂直的頭尾（anteroposterior，AP）和前后徑（craniocaudal，CC）。計(jì)算公式為：CSA=π×（AP×CC／4）。胃容積（gastricvolume,GV）：GV（ml）＝27＋14.6×CSA－1.28×年齡（y），胃容積小于50 ml時麻醉風(fēng)險較低，符合麻醉標(biāo)準(zhǔn)。

3.常規(guī)護(hù)理措施：4組均行以下護(hù)理。（1）術(shù)前下午由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行術(shù)前宣教。向患者講解手術(shù)流程，告知禁食禁飲具體時間，待患者家屬完全理解后將禁食禁飲提示卡片發(fā)放給患者，避免遺忘。（2）術(shù)前準(zhǔn)備。不予留置胃管、不予灌腸；便秘患者給予硫酸鎂輔助通便；不留置尿管；高血壓患者于術(shù)晨服用降壓藥。（3）術(shù)中采用棉被、棉墊保溫，術(shù)中體溫保持在36℃以上；術(shù)中補(bǔ)液量控制1000～1500 ml。（4）術(shù)后6 h飲水，術(shù)后第2天早上開始半流質(zhì)飲食；術(shù)后靜脈給予地佐辛10 mg 1次鎮(zhèn)痛；術(shù)后6 h指導(dǎo)和協(xié)助患者活動四肢，術(shù)后第2天指導(dǎo)和協(xié)助患者離床活動。

4.麻醉與手術(shù)方法：麻醉師和手術(shù)醫(yī)師對本研究的分組情況并不知情。手術(shù)前晚由固定的麻醉師到病房進(jìn)行術(shù)前隨訪，進(jìn)行術(shù)前評估，手術(shù)日患者入室后由麻醉師進(jìn)行胃部超聲檢查，測量CSA和GV。本研究163例患者均達(dá)到了手術(shù)麻醉標(biāo)準(zhǔn)，超聲胃部檢查均符合麻醉要求。所有納入的患者均執(zhí)行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，注入的二氧化碳壓力均為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)畢拔管送麻醉復(fù)蘇室觀察，經(jīng)麻醉醫(yī)師和主管醫(yī)師觀察復(fù)蘇合格后送回病房。

三、評價方法

（1）超聲檢測胃排空情況：觀察記錄麻醉師超聲胃部測量結(jié)果：包括AP和CC、CSA和GV；（2）術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)：停止輸液時間、住院時間、住院費(fèi)用。（3）術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。由研究者觀察詢問患者術(shù)后惡心嘔吐情況并記錄。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用率表示；組間多重比較采用LSD?t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，用±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、4組患者超聲測量胃排空情況比較

4組均未發(fā)生反流誤吸情況，4組之間胃竇部頭尾徑、前后徑、胃竇橫截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且胃容積均＜50 ml符合麻醉要求，見表2。

表2 4組患者超聲測量胃排空情況比較（±s）

表2 4組患者超聲測量胃排空情況比較（±s）

分組 例數(shù)40 41 43 39 A B C D F值P值頭尾經(jīng)AP（cm）2.57±0.17 2.77±1.51 2.59±0.77 2.56±0.18 1.294 0.281胃竇前后徑CC（cm）2.63±0.18 2.58±0.17 2.65±0.22 2.64±0.19 0.677 0.572胃竇橫截面積CSA（cm2）5.38±0.69 5.24±0.67 5.38±0.61 5.29±0.77 0.661 0.587胃容積GV（ml）37.83±5.84 36.98±4.34 36.75±4.77 36.38±5.17 0.623 0.612

二、4組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

4組患者術(shù)后停止輸液、住院時間以及住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；A組和B組停止輸液時間與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組和B組停止輸液時間、住院時間與D組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；A組住院費(fèi)用與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者術(shù)后停止輸液、住院時間以及住院費(fèi)用比較（±s）

表3 4組患者術(shù)后停止輸液、住院時間以及住院費(fèi)用比較（±s）

注：*與C組比較，P＜0.05；#與D組比較，P＜0.05

分組 例數(shù) 住院時間（d）40 41 43 39 A B C D F值P值停止輸液時間（d）2.17±0.43#*2.18±0.44#*3.45±0.52 3.46±0.53 5.771 0.001 6.18±0.92#6.18±0.92#7.45±0.89 7.60±0.58 6.219 0.001住院費(fèi)用（萬元）1.13±0.13#1.19±0.15 1.24±0.12 1.25±1.19 5.343 0.002

4組患者術(shù)后惡心發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組患者嘔吐發(fā)生情況比較，差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05,見表4）。

表4 4組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

一、縮短禁飲時間不會影響胃排空

禁食飲管理方案是患者手術(shù)前護(hù)理的重要內(nèi)容，但是盲目的縮短禁飲時間可能會增加麻醉風(fēng)險。有研究顯示圍術(shù)期反流誤吸會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果例如吸入性肺炎等，其具有高達(dá)5%的死亡風(fēng)險[7?8]。因此為了能夠使患者縮短禁食飲時間方案安全實(shí)現(xiàn)，研究者們一直在探索能夠術(shù)前檢測胃內(nèi)容物的方法，近年來，床旁超聲因其具有便攜及實(shí)時探測的優(yōu)勢，越來越多的證據(jù)[9]表明床旁超聲有助于麻醉醫(yī)師術(shù)前評估患者胃內(nèi)情況，能夠更加準(zhǔn)確地評估測定可疑飽胃患者胃內(nèi)容物性質(zhì)和容量[10]，進(jìn)一步降低圍術(shù)期反流誤吸的風(fēng)險，保障患者安全。研究顯示成年人胃內(nèi)總量超過約50 ml（0.8 ml/kg）則會有反流誤吸的風(fēng)險[11]，在本研究結(jié)果中顯示所有患者胃容量均小于50 ml，并且在麻醉過程中未發(fā)生反流誤吸。高紅梅等[12]應(yīng)用胃部超聲評估加速康復(fù)術(shù)前禁食飲的方案的研究建議應(yīng)根據(jù)患者的情況個性化實(shí)施禁食飲方案，這一研究的初衷與本文的研究目的一致。長時間禁食禁飲易引起焦慮、口渴、饑餓、循環(huán)容量下降[13]等一系列不良反應(yīng),本研究結(jié)果最終顯示床旁超聲技術(shù)簡便可行，無創(chuàng)操作，能夠間接的評估麻醉風(fēng)險，具有臨床指導(dǎo)意義。

二、縮短禁飲時間有利于患者的術(shù)后恢復(fù)

本研究結(jié)果顯示，A、B患者停止輸液及住院時間均明顯短于C、D患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院費(fèi)用A組與D組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明縮短禁飲時間可以使機(jī)體處于合成代謝狀態(tài)，避免了長時間禁食飲引起的代謝紊亂，減少了機(jī)體的消耗，機(jī)體自我恢復(fù)能力增強(qiáng)，術(shù)后補(bǔ)液量減少[14]。于艷等[15]的研究也表明，縮短術(shù)前禁食飲時間可以降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，增加患者的就醫(yī)滿意度。而且患者術(shù)后的輸液時間減少，從而減少了患者的住院時間以及住院費(fèi)用有所降低，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加了患者的就醫(yī)滿意度。

三、縮短禁飲時間可以減輕患者惡心的發(fā)生

研究結(jié)果顯示患者術(shù)后惡心發(fā)生率各組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是嘔吐的發(fā)生各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究顯示術(shù)后惡心嘔吐已成為腹部手術(shù)患者最常見的之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。有研究報道還顯示，成年患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的概率可高達(dá)50%～60%[16]。術(shù)前長時間禁食飲會導(dǎo)致患者的代謝紊亂，增加術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者的惡心嘔吐的發(fā)生率，研究顯示縮短術(shù)前禁食飲時間會降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而增加患者的舒適度[17]。本研究結(jié)果同樣顯示，縮短禁飲時間降低了患者術(shù)后惡心的發(fā)生率，嘔吐方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能是因?yàn)楦骨荤R膽囊切除術(shù)手術(shù)時間短，麻醉時間較短，術(shù)后麻醉反應(yīng)較輕有關(guān)。

綜上，本研究中胃部超聲測量發(fā)揮了重要的作用，測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)各研究組的胃容量均符合麻醉標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)麻醉過程中反流誤吸的風(fēng)險。本著禁飲時間越短患者圍術(shù)期不良反應(yīng)越少的原則，本研究支持可以將胃食管反流需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的禁飲時間縮短到3～4 h，與傳統(tǒng)的6 h相比可以促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。由于本研究只是小樣本的單中心研究，還需更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證此結(jié)果，為其他合并胃食管反流的患者找到合適的禁飲時間，找到適合這類患者的加速康復(fù)方案。