楊曉雪 蔣媛

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹段食管、食管胃連接部和部分胃組織通過膈食管裂孔突入胸腔[1]，腹腔鏡HH修補術(shù)和胃底折疊術(shù)在國外已被視為治療HH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的特點。近年來，隨著外科手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的成熟，手術(shù)器械的完善，這就對手術(shù)護(hù)理人員提出了更高的要求。因此，筆者將精細(xì)化管理應(yīng)用于腹腔鏡HH修補術(shù)的護(hù)理配合中旨在為提高手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量，及患者提供準(zhǔn)確、高效、優(yōu)質(zhì)的安全保障。

資料與方法

一、一般資料

回顧性統(tǒng)計2018年1月至2019年12月，在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室實施腹腔鏡HH修補術(shù)的300例患者的病例資料。按照就診時間，將2018年1月至12月的150例腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)患者作為對照組，2019年1月至12月的150例作為實驗組。兩組患者在一般資料的比較中均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35～45歲，平均年齡（40.6±2.4）歲；（2）無手術(shù)史、無過敏史、無精神病史、無糖尿病史和心臟病史。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）：存在影響本次研究開展相關(guān)疾??；（2）存在凝血障礙、抑郁癥患者；（3）年齡超過50歲者。

三、精細(xì)化管理小組的成立

成立腹腔鏡HH修補術(shù)護(hù)理配合精細(xì)化護(hù)理小組專科組的設(shè)置充分發(fā)揮了?？谱o(hù)士的作用，及時發(fā)現(xiàn)問題、分析解決，杜絕差錯事故的發(fā)生。因此，我科特成立腹腔鏡HH修補術(shù)護(hù)理配合精細(xì)化管理小組［3］。

1.組員構(gòu)成：護(hù)士長、大外科?？平M長、腔鏡外科?？谱o(hù)士。

2.分工職責(zé)：護(hù)士長負(fù)責(zé)精細(xì)化管理應(yīng)用于手術(shù)配合中的質(zhì)量監(jiān)控，?？平M長制定手術(shù)配合的標(biāo)準(zhǔn)化流程及組員的培訓(xùn)，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)流程的實施，并及時將出現(xiàn)的問題向組長反映。

四、精細(xì)化管理流程

1.手術(shù)用物的精細(xì)化管理：腹腔鏡HH修補術(shù)所需用物繁多，充分的物品準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提。首先根據(jù)手術(shù)醫(yī)師喜好、HH解剖位置等特點制定出個性化手術(shù)用物手冊；同時，將手術(shù)常用物品及儀器設(shè)備固定在相應(yīng)手術(shù)間，方便使用，提高巡回護(hù)士的在位率。

2.術(shù)中低體溫預(yù)防的精細(xì)化護(hù)理：術(shù)中低體溫可導(dǎo)致手術(shù)患者凝血功能障礙、術(shù)后蘇醒延遲、低血壓甚至發(fā)生心臟驟停[4]，低體溫干預(yù)十分必要。（1）調(diào)節(jié)適宜的手術(shù)室溫、濕度，室溫控制在22～25℃，濕度40%～60%；（2）對患者裸露的雙肩、雙上肢、雙下肢給予布單包裹保溫；（3）液體加溫，對碘伏消毒液、輸注液體、沖洗液進(jìn)行加溫；（4）使用變溫毯，變溫毯能提高體表外周溫度，防止熱量向外擴散。

3.手術(shù)體位的精細(xì)化護(hù)理：正確熟練的體位擺放，為手術(shù)順利進(jìn)行做好前期準(zhǔn)備[5]。腹腔鏡食管裂孔山修補患者術(shù)采用仰臥位，右側(cè)抬高30°，頭高腳底位，雙腿分開外展，“大字形”。依據(jù)手術(shù)體位的特點，可給予了相應(yīng)的壓力性損傷防護(hù)措施，在易受壓的枕后、骶尾部、雙足跟給予泡沫輔料保護(hù)，泡沫敷料預(yù)防術(shù)中壓力性損傷效果優(yōu)于其他減壓裝置[6]，用約束帶固定雙下肢膝關(guān)節(jié)防止滑脫。

4.手術(shù)器械擺臺的精細(xì)化管理：腹腔鏡食管裂孔山修補術(shù)所需手術(shù)器械多，手術(shù)器械擺臺的管理在手術(shù)室中也走向規(guī)范化的模式[7]。準(zhǔn)備兩個器械臺，一大一小，分別放置常用的器械和不常用的器械。

5.術(shù)前訪視的精細(xì)化護(hù)理：有效的術(shù)前訪視可以降低和緩解患者術(shù)前心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者承受能力，保證手術(shù)順利進(jìn)行[8]?；趪中g(shù)期的護(hù)理特點，擴大訪視對象及內(nèi)容，訪視對象包括患者、家屬、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師，訪視內(nèi)容包括患者的一般情況、家屬的關(guān)注點、手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)護(hù)士的工作要求，麻醉配合的要求等。

五、效果評價

1.比較兩組患者術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓力性損傷發(fā)生的例數(shù)（受壓部位發(fā)生指壓不變白的紅斑）、術(shù)中低體溫發(fā)生的例數(shù)（體核溫度≤36℃）、深靜脈血栓發(fā)生的例數(shù)（依據(jù)術(shù)中血栓彈力圖測定值）。

2.比較兩組手術(shù)室工作效率，包括患者周轉(zhuǎn)時間、用物準(zhǔn)備時間、手術(shù)用時。

3.采用“住院患者滿意度調(diào)查問卷表”及“手術(shù)醫(yī)生滿意度調(diào)查問卷”進(jìn)行滿意度調(diào)查。根據(jù)選擇“很滿意”和“滿意”的人數(shù)計算滿意度。

六、統(tǒng)計學(xué)分析方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

實驗組術(shù)中壓力性損傷、低體溫、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩者比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.147，4.253，4.124；P＜0.05）。（見表1）。

表1 實施前后手術(shù)患者術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

二、兩組患者手術(shù)工作效率的比較

實驗組患者在周轉(zhuǎn)時間、準(zhǔn)備物品時間、手術(shù)用時上均縮短，兩者比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=69.437，48.394；P＜0.05）。(見表2)。

表2 實施前后手術(shù)室工作效率對比（±s，min）

表2 實施前后手術(shù)室工作效率對比（±s，min）

例數(shù)150 150組別對照組實驗組F值P值患者周轉(zhuǎn)時間38.9±15.9 20.9±7.09 69.437＜0.05準(zhǔn)備物品時間25.6±10.08 15.9±5.6 48.394＜0.05手術(shù)用時140.3±8.05 100.4±40.3 19.981 0.006

三、兩組患者術(shù)后滿意度及對醫(yī)師滿意度的比較

兩組患者滿意度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.353，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后對醫(yī)師滿意度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.605，P＜0.05）。（見表3和表4)。

表3 兩組患者滿意度的比較

表4 兩組患者術(shù)后對醫(yī)師滿意度的比較（例）

討 論

精細(xì)化管理是1911年泰勒提出的一種全新的管理理念，旨在以最經(jīng)濟、最優(yōu)化的手段和方法去達(dá)到最理想的結(jié)果[9]。手術(shù)室護(hù)理是一門實踐操作性強的?？?，對手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)知識及臨床操作能力要求較高[10]。本研究將精細(xì)化管理理念應(yīng)用于腹腔鏡HH修補術(shù)的護(hù)理配合中，將手術(shù)護(hù)理配合的每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化，包括精細(xì)化護(hù)理小組建立、手術(shù)用物準(zhǔn)備、術(shù)中低體溫的預(yù)防、手術(shù)體位安置、術(shù)前訪視等，使手術(shù)室護(hù)理人員樹立精細(xì)化護(hù)理理念，與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有機結(jié)合，適應(yīng)手術(shù)醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線，促進(jìn)手術(shù)患者的快速康復(fù)。

一、降低手術(shù)患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生

手術(shù)患者是發(fā)生壓力性損傷的高風(fēng)險人群，發(fā)生率為0.23%～24.8%[11?13]。術(shù)中低體溫是麻醉期和術(shù)中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)50%～70%［14］。因此，需要術(shù)中連續(xù)動態(tài)監(jiān)測體溫，輸注液體、CO2進(jìn)行加溫；術(shù)后動態(tài)評估患者的熱舒適度。對深靜脈血栓形成的危險因素，采取對應(yīng)的護(hù)理方案，能夠顯著降低下肢深靜脈血栓的發(fā)病率[15]。術(shù)前使用Caprini血栓風(fēng)險因素評估表確定風(fēng)險等級，術(shù)中使用梯度彈力襪或充氣壓力泵，進(jìn)行血栓彈力圖監(jiān)測，給予一定的抗凝藥物，密切觀察雙下肢血液運行情況。

二、提高腹腔鏡HH修補術(shù)護(hù)理配合的效率

精細(xì)化管理是以“精確、細(xì)致、深入、規(guī)范”為特征的全面管理模式[16]。首先，通過多次手術(shù)實踐，針對手術(shù)配合中出現(xiàn)的問題，提出解決方案，對手術(shù)配合流程形成再造，不斷規(guī)范手術(shù)配合流程，形成持續(xù)動態(tài)的護(hù)理模式。其次，對手術(shù)護(hù)士資質(zhì)的要求，參與手術(shù)配合的護(hù)士須經(jīng)過腹腔鏡HH手術(shù)知識的培訓(xùn)，掌握術(shù)中儀器設(shè)備的使用流程，做到術(shù)間儀器設(shè)備定位存放，制定手術(shù)間空間管理布局圖，使手術(shù)器械擺臺標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)耗材套件標(biāo)準(zhǔn)化配備，了解手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，準(zhǔn)確、高效、優(yōu)質(zhì)的配合手術(shù)，并及時處理術(shù)中突發(fā)事件，避免因手術(shù)用物準(zhǔn)備不全、儀器設(shè)備使用不當(dāng)?shù)仍蛟斐墒中g(shù)配合效率低。

三、提高患者滿意度

制定適合于HH修補術(shù)患者的術(shù)前訪視手冊，并配合相關(guān)視頻資料，為患者講解手術(shù)相關(guān)事項，為護(hù)患有效溝通搭建了一座橋梁。對患者及其家屬進(jìn)行答疑解惑，主要針對HH預(yù)防的具體措施，手術(shù)前后的注意事項，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點等，解除手術(shù)給患者帶來的焦慮。以微信平臺為依托，建立手術(shù)后患者咨詢交流平臺，針對手術(shù)相關(guān)問題，由精細(xì)化護(hù)理小組成員對其進(jìn)行一一解答，發(fā)揮手術(shù)室延續(xù)護(hù)理作用，提高了患者的就醫(yī)體驗感，提高了患者滿意度。

四、提高手術(shù)醫(yī)師的滿意度

作為手術(shù)醫(yī)師最密切的合作者，手術(shù)室護(hù)士比以往更多、更深入地參與到手術(shù)中，成為手術(shù)醫(yī)師的配合者和技術(shù)助理[17]，精細(xì)化管理應(yīng)用于腹腔HH修補術(shù)中，提升了手術(shù)室護(hù)理人員精細(xì)化管理的意識，使手術(shù)護(hù)理配合的每一個細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師喜好固定專科護(hù)理人員，制定個性化手術(shù)護(hù)理配合方案，以滿足手術(shù)醫(yī)師需求，保證患者安全，手術(shù)順利實施。