丁琦 王淑紅 張歡歡 馮曄子 黃新新 黃瓊 于慧娟 袁義強(qiáng)

450006 鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的常見并發(fā)癥，肺循環(huán)淤血是AHF常見的病理生理學(xué)改變，臨床上常用Killip分級(jí)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、胸片等評估心力衰竭程度。作為近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，肺超聲在急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域發(fā)展迅速，在評估血管外肺水(extravascular lung water，ELWI)方面具有其它技術(shù)不可比擬的優(yōu)勢，如動(dòng)態(tài)、便捷、可重復(fù)、無放射性及可半定量評估等，B線作為肺超聲的一種影像學(xué)表現(xiàn)，與ELWI的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]。本研究擬探討B(tài)線能否用于急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊(duì)列研究，納入2015年12月至2017年10月因AMI入住鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科的患者568例，包括急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(acute non-ST-segment elevation myocardial infarctio，NSTEMI)，所有患者入院后均給予急診再灌注治療，包括急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和靜脈溶栓，罪犯血管TIMI血流恢復(fù)至3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AMI未行急診再灌注治療；(2)合并胸廓嚴(yán)重畸形，或大量皮下氣腫，無法進(jìn)行超聲檢查者；(3)入科時(shí)存在肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、間質(zhì)性肺疾病等影響肺超聲影像判讀；(4)住院期間放棄積極治療者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào)：153PKJGG078)。

1.2 方法

1.2.1 記錄入選患者的臨床資料 每位患者入科時(shí)記錄性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、既往心肌梗死病史、吸煙史、心電圖、心臟超聲，主治醫(yī)師評估Killip分級(jí)，行血液相關(guān)指標(biāo)包括NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)，計(jì)算全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(globle registry of acute coronary events，GRACE)評分，記錄冠脈造影及行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏情況。

1.2.2 肺超聲檢查 每位患者在入科時(shí)均行床旁肺超聲檢查，由兩位不參與診療的經(jīng)過重癥超聲培訓(xùn)的醫(yī)師操作，記錄雙側(cè)前胸上、前胸下、側(cè)胸上、側(cè)胸下共八個(gè)部位的肺超聲圖像[2]，肺超聲掃查方法為患者采取臥位或半臥位，探頭發(fā)射頻率在4～15 MHz，探頭垂直于肋間隙，分別記錄B線數(shù)量并計(jì)算平均值(若B線清晰可見則計(jì)算B線數(shù)量，若B線融合，則以B線范圍占掃描區(qū)域百分比計(jì)算，如B線范圍占掃描區(qū)域70%，則B線數(shù)目為7條，占掃描區(qū)域30%，則為3條等)(圖1)[3]。

圖1 B線數(shù)目分別為0條、1條、3條、7條

1.3 觀察指標(biāo)

記錄住院期間急性左心衰竭、急性腎功能衰竭、惡性心律失常、全因死亡的發(fā)生情況(急性腎功能衰竭定義為48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高絕對值>0.3 mg/dl或較前升高大于50%或尿量減少即尿量<0.5 ml·kg-1·h-1；惡性心律失常包括持續(xù)性室性心動(dòng)過速、室撲、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

入組患者平均年齡為62.3歲，男性占57.0%，70.0%有高血壓病史，31.5%有糖尿病病史，14.4%既往有心肌梗死病史，44.4%有吸煙史，平均LDL-C為2.96 mmol/L，平均Scr為98.4 μmol/L，平均LVEF為46.2%，64.4%為STEMI，94.0%接受急診PCI治療，平均D-to-B時(shí)間為48.6 min，平均造影劑用量為112.3 ml，多數(shù)患者罪犯血管為前降支或右冠狀動(dòng)脈，多數(shù)Killip分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，10.9%的患者于術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療(表1)。

表1 568例患者一般臨床資料

2.2 不同Killip分級(jí)間的B線和心功能比較

隨Killip分級(jí)增加，B線數(shù)目、NT-proBNP及GRACE評分均明顯增加，四組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P<0.001)，但不同Killip分級(jí)間的cTnI和LVEF無明顯差異(均為P>0.05)(表2)。

表2 不同Killip分級(jí)間的B線和心功能比較

2.3 B線與心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，B線數(shù)目與NT-proBNP、GRACE評分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.657(95%CI：0.439～0.786)、0.858(95%CI：0.728～0.964)(均為P<0.001)，而與cTnI、LVEF無相關(guān)性(均為P>0.05)。Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，B線數(shù)目與Killip分級(jí)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.934(95%CI：0.862～0.974，P<0.001)。

2.4 KillipⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)與Killip Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的B線截?cái)帱c(diǎn)

ROC曲線下面積法計(jì)算Killip Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)與Killip Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的B線截?cái)帱c(diǎn)為7.5條(曲線下面積為0.986，靈敏度為0.935，特異度為0.945)。

2.5 亞組分析

將患者分為B線≤7.5組(478例)和B線>7.5組(90例)，兩組患者住院期間出現(xiàn)急性左心衰竭分別有63例(13.2%)、56例(62.2%)，急性腎功能衰竭分別有78例(16.3%)、24例(26.7%)，惡性心律失常分別有52例(10.9%)、10例(11.1%)，全因死亡分別有16例(3.3%)、12例(13.3%)，B線>7.5組急性左心衰竭、急性腎功能衰竭和全因死亡的發(fā)生率均高于B線≤7.5組(P值分別為<0.001、0.019、<0.001)，兩組惡性心律失常的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.948)(表3)。

表3 B線≤7.5組患者與B線>7.5組患者住院期間不良事件的比較[例(%)]

3 討論

肺超聲對儀器及技術(shù)要求較低，普通的二位超聲及短期的強(qiáng)化培訓(xùn)即可對肺超聲結(jié)果作出準(zhǔn)確的判讀。由于氣體阻擋了超聲束的傳播，肺部長期被認(rèn)為是超聲檢查的禁區(qū)，然而，近年來對超聲偽影的解讀使得肺超聲越來越多的用于急診重癥醫(yī)學(xué)、心臟病學(xué)等領(lǐng)域。B 線是從胸膜線出現(xiàn)延伸至屏幕底部的垂直混響偽像影，超聲示大量B 線影是肺間質(zhì)綜合征的征象[4]。B線數(shù)目與通過胸片獲得的KerleyB線及肺水評分相關(guān)[5]，與通過有創(chuàng)的熱稀釋法測得的ELWI具有良好的相關(guān)性[6]，在診斷急性心源性呼吸困難方面與腦鈉肽具有類似的準(zhǔn)確度[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，對B線的評估能夠?yàn)锳CS患者提供預(yù)后分層信息[8]，且有助于識(shí)別發(fā)展為急性肺水腫的高?；颊遊3]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺超聲對B線的評估可用于AMI患者的危險(xiǎn)分層，預(yù)測住院期間不良事件的發(fā)生。

高齡、女性、Killip Ⅰ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死病史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100 mmHg、心率>100次/min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。用于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分的參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈率、血清肌酐、Killip分級(jí)、心跳驟停、心臟生物標(biāo)物升高和ST段變化，被推薦用于STEMI的危險(xiǎn)評估[9]，也可用于NSTEMI的缺血風(fēng)險(xiǎn)評估。NT-proBNP可用于AHF的診斷和鑒別診斷外，并有助于評估AHF患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后。肌鈣蛋白是預(yù)測AMI患者心肌壞死面積的強(qiáng)烈預(yù)測因子，心肌壞死面積能夠強(qiáng)烈預(yù)測AMI患者的預(yù)后[10]。左室功能不全是AMI患者的關(guān)鍵預(yù)后因子，LVEF是臨床應(yīng)用最廣泛的測量左室收縮功能的指標(biāo)。本研究篩選出Killip分級(jí)、GRACE評分、NT-proBNP、cTnI及LVEF等臨床上易獲得的指標(biāo)作為判斷AMI患者危險(xiǎn)分層的因子，并將肺超聲獲得的B線數(shù)目與之比較，分析其相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，B線數(shù)目與Killip分級(jí)、NT-proBNP、GRACE評分呈正相關(guān)，與cTnI、LVEF無相關(guān)性。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸困難患者中鑒別AHF方面，肺超聲B線較NT-proBNP具有更高的靈敏度及特異度，且聯(lián)合應(yīng)用B線及NT-proBNP鑒別AHF的靈敏度及特異度幾乎達(dá)到100%[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺超聲B線與NT-proBNP具有一定的相關(guān)性(r=0.657，P<0.001)，與既往研究結(jié)果一致。既往無B線與Killip分級(jí)、GRACE評分及cTnI的相關(guān)性報(bào)道。眾所周知，AMI患者的Killip分級(jí)是由臨床醫(yī)師根據(jù)肺部啰音的范圍來確定的，而B線數(shù)目隨肺水腫程度的加重而增多[3，12]。本研究發(fā)現(xiàn)B線數(shù)目隨Killip分級(jí)的增加而增加，與理論相符，而GRACE評分中包括Killip分級(jí)，本研究亦證實(shí)B線與GRACE評分的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)B線與cTnI無明顯相關(guān)性，回顧入組患者資料發(fā)現(xiàn)，36.6%的患者為NSTEMI，該類患者冠脈多為多支病變，而cTnI水平較STEMI患者偏低，造成左室功能與cTnI的不匹配，另外，部分患者合并右室心肌梗死，此類患者雖心肌壞死面積大，cTnI較高，但無明顯肺水腫表現(xiàn)，導(dǎo)致B線數(shù)目與cTnI值不相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)B線與LVEF亦無明顯相關(guān)性，可能原因?yàn)閷τ谧笫夜?jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的患者，推薦應(yīng)用雙平面Simpson法，而本研究多采用左室胸骨旁長軸切面M型超聲測量LVEF，造成測量結(jié)果準(zhǔn)確度下降，此外，B線也可見于左室舒張功能障礙而左室收縮功能正常的患者，此類患者臨床并不少見[13]，從而造成B線與LVEF無明顯相關(guān)性。

肺超聲除用于評估和監(jiān)測肺充血外，還可用于評估心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等患者的預(yù)后。Cogliati等[14]納入150例心力衰竭患者，分析入院時(shí)B線與不良事件的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)超聲評分每增加1分，100 d不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加約24%。應(yīng)用肺超聲評估ACS患者的預(yù)后研究較少。既往研究連續(xù)入組470例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，所有患者在入院1～12 h內(nèi)獲取GRACE評分、TIMI評分及包含16項(xiàng)參數(shù)的整合心肺超聲檢查，中位隨訪時(shí)間5個(gè)月，多元Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)(HR=1.45，P=0.040)、三尖瓣環(huán)收縮期位移(HR=1.66，P=0.010)和肺部超聲彗星尾征(HR=1.69，P=0.001)是患者心臟事件的獨(dú)立預(yù)后因子。本研究將患者分為兩組，B線≤7.5組和B線>7.5組，比較兩組患者住院期間不良事件(急性左心衰竭、急性腎功能衰竭、惡性心律失常和全因死亡)差別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B線>7.5組患者的急性左心衰竭、急性腎功能衰竭和全因死亡的發(fā)生率均高于B線≤7.5組，兩組惡性心律失常的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示肺超聲可用于評估AMI患者的短期預(yù)后。

本研究存在局限性。首先，本研究為回顧性研究，證據(jù)等級(jí)偏低。其次，本研究中相關(guān)數(shù)據(jù)具有一定的主觀性，如Killip分級(jí)、B線數(shù)目等，雖由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判讀，但仍難免存在偏倚。最后，本研究的B線截?cái)帱c(diǎn)為根據(jù)本隊(duì)列數(shù)據(jù)運(yùn)用ROC曲線下面積獲得，既往無相關(guān)數(shù)據(jù)可采用，對后續(xù)分組及數(shù)據(jù)分析產(chǎn)生影響，具有一定的局限性，可進(jìn)一步增加樣本量取得更明確的價(jià)值。

綜上所述，肺超聲B線與AMI常用的危險(xiǎn)分層參數(shù)具有一定的相關(guān)性，可用于AMI患者的危險(xiǎn)評估；且B線數(shù)目與住院期間的不良事件有關(guān)，可用于評估AMI患者的短期臨床預(yù)后。

利益沖突：無