張馳，石嵐，王培培，李月香，張?jiān)娀?/p>

北京新里程腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100161

直腸癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高，相關(guān)研究指出，直腸癌發(fā)病率僅次于食管癌，且近年來呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[1]。目前，臨床主要采用以手術(shù)為主的綜合治療方式，患者的近期療效較好，生存期明顯延長，相關(guān)研究顯示，直腸癌患者的術(shù)后5年生存率為50%～70%[2]，但由于腫瘤位置的特殊性，易累及腹膜返折，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，根治性切除術(shù)的療效仍有待進(jìn)一步探討商榷，選取簡易可靠的評估指標(biāo)，對于直腸癌的早期篩查、術(shù)前評估及預(yù)后判斷十分關(guān)鍵。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是一種糖蛋白，研究表明，CEA水平升高常提示預(yù)后較差，其對監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后生存評估具有重要臨床意義[3]，但CEA對直腸癌的靈敏度和特異度均較差，因此需聯(lián)合其他監(jiān)測指標(biāo)以提高評估價(jià)值。既往研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)炎性細(xì)胞與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，能夠直接與腫瘤相互作用，促進(jìn)腫瘤新生血管生成及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]，推斷其對腫瘤患者的預(yù)后評估具有一定臨床價(jià)值，而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil‐to‐lymphocyte ra‐tio，NLR）是全身炎性反應(yīng)觀察指標(biāo)，能夠評估抗腫瘤與促腫瘤之間的動(dòng)態(tài)平衡，既往相關(guān)文獻(xiàn)已證實(shí)，NLR與肺癌、乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)[5]。因此，本研究旨在探討響直腸癌患者預(yù)后的影響因素，并分析術(shù)前NLR聯(lián)合CEA對直腸癌預(yù)后的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年1月北京新里程腫瘤醫(yī)院收治的直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌，符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》（2015年）[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受根治性手術(shù)切除，術(shù)前均未接受放化療等其他治療；③術(shù)前均行血常規(guī)檢查，均完成隨訪；④病歷資料、影像學(xué)資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并血液系統(tǒng)疾病、急性損傷、慢性炎癥、腸穿孔或腸梗阻的患者；③存在手術(shù)禁忌證的患者；④術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤合并嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥；⑥術(shù)后生存期＜6個(gè)月；⑦合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入268例直腸癌患者，其中男164例，女104例；平均年齡為（53.13±8.04）歲；TNM分期：I～Ⅱ期161例，Ⅲ～Ⅳ期107例；分化程度：低分化144例，中高分化124例；平均腫瘤直徑為（3.60±1.21）cm；神經(jīng)侵犯 142 例；腫瘤浸潤深度：T0～2126 例；T3～4142例；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移114例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移154例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移114例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移154例。

1.2 檢測方法和觀察指標(biāo)

術(shù)前所有患者均禁食、禁水12 h后，采集空腹靜脈采血3～5 ml，以3000 r/min離心10 min后收集血清，-20℃保存。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測所有患者血清CEA水平，采用全自動(dòng)五分類血液分析儀檢測中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR。

1.3 隨訪方法

術(shù)后以電話隨訪或門診隨訪的形式對所有患者進(jìn)行為期5年的隨訪，每月1次，隨訪截止時(shí)間為2020年1月，所有患者均完成隨訪，無失訪病例。以患者死亡或隨訪截止時(shí)間為隨訪終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)所有患者5年生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；影響直腸癌患者預(yù)后的影響因素采用Cox回歸分析，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under curve，AUC）評估NLR及CEA單獨(dú)及聯(lián)合檢測對直腸癌預(yù)后的評估價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

隨訪結(jié)束，268例直腸癌患者中，生存156例，病死112例，直腸癌患者術(shù)后5年生存率為58.21%（156/268），依據(jù)患者術(shù)后5年是否生存，將生存患者和病死患者分別作為生存組（n=156）和死亡組（n=112）。

2.2 生存組和死亡組直腸癌患者臨床特征的比較

生存組和死亡組直腸癌患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；生存組和死亡組直腸癌患者TNM分期、分化程度、腫瘤直徑、神經(jīng)侵犯情況、浸潤深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、CEA水平及NLR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.3 直腸癌患者預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的TNM分期、分化程度、腫瘤直徑、神經(jīng)侵犯情況、浸潤深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、NLR（臨界值為2.65）及 CEA（臨界值為 5.76 μg/L）水平作為自變量，直腸癌患者預(yù)后情況作為因變量，納入Cox回歸分析，結(jié)果顯示，TNM分期、腫瘤直徑、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CEA水平和NLR是直腸癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

2.4 CEA和NLR單獨(dú)及聯(lián)合檢測對直腸癌預(yù)后的評估價(jià)值

CEA、NLR及二者聯(lián)合預(yù)測直腸癌預(yù)后的AUC分別為0.991、0.923、0.997，CEA和NLR聯(lián)合檢測對直腸癌患者的預(yù)后評估具有較高的準(zhǔn)確性，二者聯(lián)合檢測的AUC高于單獨(dú)預(yù)測AUC（P＜0.05）。（表3，圖1、2）

表1 生存組和死亡組直腸癌患者臨床特征的比較（ n=268）

表2 直腸癌患者預(yù)后影響因素的Cox回歸分析（ n=268）

表3 CEA和NLR單獨(dú)及聯(lián)合檢測對直腸癌預(yù)后的評估價(jià)值（ n=268）

3 討論

圖1 CEA、NLR單獨(dú)檢測預(yù)測直腸癌預(yù)后的ROC曲線

圖2 CEA和NLR聯(lián)合檢測預(yù)測直腸癌預(yù)后的ROC曲線

直腸癌是一種常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率位居美國惡性腫瘤病死率的第三位[7]。早期診斷、及時(shí)治療對提高患者的生存率、改善預(yù)后十分關(guān)鍵，內(nèi)鏡或手術(shù)病理結(jié)果是診斷直腸癌的重要依據(jù)，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及B超等影像學(xué)檢查能夠明確腫瘤病變或轉(zhuǎn)移，隨著檢驗(yàn)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，腫瘤標(biāo)志物對惡性腫瘤的診斷價(jià)值逐漸受到臨床肯定，CEA是臨床常用的腫瘤標(biāo)志物，對于直腸癌早期篩查、診斷、療效評估及預(yù)后判斷均具有重要意義，但既往臨床研究表明[8]，CEA對于直腸癌的靈敏度較低，僅40%～70%直腸癌患者能夠檢測到血清CEA升高，因此需聯(lián)合其他檢測指標(biāo)共同診斷、評估。相關(guān)研究表明，炎性反應(yīng)在直腸癌發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，而NLR能夠反映全身炎性反應(yīng)情況[9‐10]，因此本研究探討NLR聯(lián)合CEA對直腸癌預(yù)后的評估價(jià)值。

血清CEA水平變化與直腸癌患者病情程度密切相關(guān)，且操作簡便，價(jià)格低廉，因此常被用作直腸癌診療過程中病情評估的重要指標(biāo)。既往關(guān)于術(shù)前檢測CEA臨床意義的相關(guān)報(bào)道較為多見，Chen等[11]檢測173例早期直腸癌患者血清CEA陽性率為30.1%，且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其陽性率與TNM分期相關(guān)，但與腫瘤位置、腫塊大小、分化程度、陽性淋巴結(jié)情況等無關(guān)，與Wang等[12]、Zhong等[13]研究結(jié)論基本相符；另有報(bào)道指出，離直腸癌確診時(shí)間越近，血清CEA水平越高，確診前1年CEA陽性率約為25%，若縮短確診時(shí)間，其陽性率可上升至57.5%[14]。上述研究結(jié)果表明血清CEA對直腸癌具有重要的診療、評估意義，但其術(shù)前單獨(dú)檢測亦存在諸多不足，因此需聯(lián)合其他指標(biāo)共同診療評估。

雖然中性粒細(xì)胞對直腸癌的影響機(jī)制尚未完全明確，但臨床認(rèn)為中性粒細(xì)胞能夠釋放氧自由基、趨化因子、細(xì)胞生長因子蛋白酶等成分，并激活核因子‐κB（nuclear factor‐κB，NF‐κB），從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長[15]；同時(shí)，中性粒細(xì)胞還可通過分泌炎性因子抑制機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤周圍新生血管生成及誘發(fā)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移；而淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫與體液免疫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移[16]，因此作為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值的NLR能夠反映腫瘤生長的炎性環(huán)境與抗腫瘤免疫的平衡狀態(tài)。既往相關(guān)文獻(xiàn)指出，腫瘤導(dǎo)致的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致NLR發(fā)生變化，若NLR值較低則提示腫瘤處于抑制狀態(tài)，則直腸癌患者預(yù)后較佳，若NLR值較高，則預(yù)示腫瘤存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)前及術(shù)后NLR值具有同樣重要的意義[17‐18]。

本研究對268例直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行為期5年隨訪，結(jié)果顯示，截止至隨訪終點(diǎn)156例患者生存，112例患者死亡，直腸癌患者術(shù)后5年生存率為58.21%；對直腸癌預(yù)后影響因素進(jìn)行單因素分析，生存組和死亡組直腸癌患者TNM分期、分化程度、腫瘤直徑、神經(jīng)侵犯情況、浸潤深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、NLR及CEA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示上述因素可能影響直腸癌患者預(yù)后生存情況，而進(jìn)一步Cox回歸分析顯示，TNM分期、腫瘤直徑、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、CEA和NLR是直腸癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），矯正其他臨床病理因素后，CEA陽性直腸癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是CEA陰性患者的3.70倍，NLR陽性直腸癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是NLR陰性患者的3.71倍，說明即使患者臨床分期較低，但針對CEA陽性、NLR陽性直腸癌患者，仍需密切留意病情并積極治療。

本研究采用ROC進(jìn)一步分析CEA和NLR單獨(dú)及聯(lián)合檢測對直腸癌預(yù)后的評估價(jià)值，結(jié)果顯示，CEA、NLR及兩者聯(lián)合預(yù)測直腸癌預(yù)后的曲線下面積AUC分別為0.991、0.923、0.997，二者聯(lián)合預(yù)測的AUC大于單獨(dú)預(yù)測的AUC，CEA是常用血清腫瘤標(biāo)志物，檢測方便，其單獨(dú)檢測對于直腸癌預(yù)后具有一定預(yù)測價(jià)值，其靈敏度為0.982，特異度為0.878，說明CEA對于直腸癌預(yù)后的預(yù)估能力較佳，具有較高的靈敏度與特異度。既往相關(guān)研究指出，CEA對腫瘤診斷、療效評估、預(yù)后判斷具有一定局限性，其靈敏度及特異度并不十分理想[19‐20]，與本研究結(jié)果略有不同，認(rèn)為可能與納入樣本量、研究對象病情程度等相關(guān)。而NLR評估直腸癌預(yù)后的靈敏度為0.866，特異度為0.917，二者聯(lián)合檢測的AUC大于單獨(dú)檢測，提示二者聯(lián)合能夠提高直腸癌預(yù)后評估價(jià)值，彌補(bǔ)單獨(dú)檢測的不足，但ROC曲線僅以“死亡”作為預(yù)后結(jié)局，無法兼顧生存時(shí)間，因此不能準(zhǔn)確判斷預(yù)后，尚需要更多研究探討最佳臨界值以評估預(yù)后。

綜上所述，術(shù)前NLR聯(lián)合CEA檢測對直腸癌預(yù)后具有較高的預(yù)估價(jià)值，二者聯(lián)合能夠?yàn)樵u估直腸患者預(yù)后提供重要的參考信息，但本研究仍有不足，本研究會(huì)回顧性分析，且納入的研究對象可能存在偏移，因此還有待進(jìn)一步的多中心、前瞻性研究。