左登霞 左登芹 姜金霞

[摘要] 目的 探討卒中后殘疾老年患者居家護(hù)理服務(wù)需求，為相關(guān)部門制訂切實(shí)可行的居家護(hù)理服務(wù)政策和措施提供參考。 方法 應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，采取目的抽樣法對(duì)2019年1～4月上海某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的15例卒中后殘疾老年患者進(jìn)行深入訪談，采用Colaizzi分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析、歸納、提煉主題。 結(jié)果 訪談共析出4個(gè)主題：腦卒中疾病知識(shí)需求、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求、居家康復(fù)護(hù)理需求、家庭與社會(huì)支持需求。 結(jié)論 卒中后殘疾老年患者對(duì)居家護(hù)理服務(wù)需求較高，應(yīng)加快和完善卒中后殘疾老年患者居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的推進(jìn)，以促進(jìn)康復(fù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 卒中后殘疾;居家護(hù)理;需求;質(zhì)性研究

[中圖分類號(hào)] R473.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（a）-0182-04

[Abstract] Objective To discuss the needs of home care for disabled elderly patients after stroke， and to provide reference for relevant departments to formulate practical home care policies and measures. Methods Based on the phenomenological research methods， 15 elderly patients with post-stroke disability who were admitted to the Department of Neurology of a Third Class Hospital in Shanghai from January to April 2019 were interviewed by objective sarapling. Colaizzi analysis method was used to analyze， summarize and refine the topics of the interview data. Results The interview revealed four topics： the need for knowledge of stroke disease， the need for continuous nursing services， the need for home-based rehabilitation and nursing， and the need for family and social support. Conclusion Elderly patients with post-stroke disability have a high demand for home-based nursing services， it is necessary to accelerate and improve the home-based nursing services for elderly patients with post-stroke disability， so as to promote rehabilitation， reduce family burden and improve their quality of life.

[Key words] Post-stroke disability; Home care; Needs; Qualitative research

腦卒中又稱腦血管意外，有著極高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率，已成為目前中國(guó)第一大疾病負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)推算，我國(guó)大概每年腦卒中后約700萬人存活，其中遺留不同程度功能障礙的占75%～80%，遺留重度殘疾者占40%左右[2]。國(guó)家功能殘疾和健康分類（ICF）將殘疾定義為個(gè)體與其身體、社會(huì)和態(tài)度障礙之間相互作用的結(jié)果[3]。卒中后殘疾患者常遺留不同程度的軀體失能、抑郁癥狀、社會(huì)功能障礙等，對(duì)其日常生活有明顯影響，生活質(zhì)量降低，家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)增加[4]，尤其是長(zhǎng)時(shí)間臥床或缺乏鍛煉，導(dǎo)致肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，靜脈血栓及呼吸、運(yùn)動(dòng)等功能的紊亂，使照料負(fù)擔(dān)更加沉重[5]。居家護(hù)理是指針對(duì)需要照護(hù)的家庭或者個(gè)體，在其家中為其提供個(gè)性化的專業(yè)性護(hù)理干預(yù)服務(wù)，以達(dá)到預(yù)防疾病、健康促進(jìn)及健康維護(hù)的目標(biāo)[6]。調(diào)查顯示，80%的腦卒中患者接受短暫治療后選擇回到家庭生活[7]，以患者需求為導(dǎo)向，滿足患者個(gè)性化的居家護(hù)理需求，提供優(yōu)質(zhì)的居家護(hù)理服務(wù)已日益受到社會(huì)的關(guān)注。本研究通過對(duì)預(yù)出院回歸家庭的卒中后殘疾老年患者的質(zhì)性訪談，探討卒中后殘疾老年患者居家護(hù)理服務(wù)需求，為相關(guān)部門制訂切實(shí)可行的居家護(hù)理服務(wù)政策和措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取目的抽樣法，選擇2019年1～4月上海某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中后殘疾老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議[8]修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI和/或CT掃描確診為腦卒中;②卒中后處于殘疾狀態(tài)，即改良Rankin量表[9]（modified rankin scale，mRS）評(píng)分≥2分;③年齡≥60歲;④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因或疾病所致的殘疾;②處于疾病危重期;③各種原因未能按要求完成整個(gè)訪談過程;④雖然完成訪談過程，但敘述內(nèi)容前后差異過大或明顯矛盾;⑤有明顯認(rèn)知、聽力、失語、語言障礙者。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再呈現(xiàn)新的主題為準(zhǔn)。最終選擇15例卒中后殘疾老年患者，受訪者的一般資料見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 ?采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，由研究者本人對(duì)15例患者開展半結(jié)構(gòu)式深度訪談。據(jù)研究目的、查閱文獻(xiàn)，在咨詢3位神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)和預(yù)訪談2例患者后，擬定本研究的訪談提綱為：①請(qǐng)您談?wù)勀鷮?duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)以及您現(xiàn)在的感受？②您認(rèn)為您出院回到家中會(huì)面臨哪些困難？如何解決？③您希望家中的照護(hù)者為您做些什么？您覺得他們?cè)谡兆o(hù)您的過程中可能會(huì)遇到哪些問題？④您出院回到家中希望得到醫(yī)護(hù)人員哪些幫助和支持？希望從哪些途徑獲得幫助和支持？⑤您還需要哪方面的護(hù)理服務(wù)？

1.2.2 資料收集方法 ?訪談在輕松的氣氛下進(jìn)行，訪談過程中認(rèn)真傾聽，注意觀察訪談對(duì)象的語音語調(diào)、神情動(dòng)作等，及時(shí)記錄。每次訪談時(shí)間為30～40 min，訪談經(jīng)被訪談?wù)叩耐怃浺簦Ｗo(hù)患者隱私，隱去真實(shí)姓名，使用代碼。訪談結(jié)束，24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)換為word文檔，同時(shí)整理訪談筆記。

1.2.3 資料分析方法 ?本研究具體應(yīng)用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法[10]，包括：①仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗?②提取有重要意義的陳述;③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;④將編碼后的觀點(diǎn)匯集;⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，提煉出主題;⑦返回受訪者處求證。

2 結(jié)果

訪談共析出4個(gè)主題：腦卒中疾病知識(shí)需求、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求、居家康復(fù)護(hù)理需求、家庭與社會(huì)支持需求。

2.1 腦卒中疾病知識(shí)需求

通過訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)僅僅限于“聽到過”，對(duì)疾病的起因、癥狀的識(shí)別、預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等知識(shí)了解較少。N1：“我平時(shí)就是血壓有點(diǎn)高，也沒怎么注意，也不知道高血壓跟這個(gè)病有關(guān)系?！盢3：“我早上起來一照鏡子，發(fā)現(xiàn)嘴偏了，到了下午才來醫(yī)院的，我的嘴不會(huì)一直偏吧?！盢8：“聽說這個(gè)病遺傳，不知道是不是真的，我老爸好像就是這個(gè)病去世的?！盢11：“這是我第三次發(fā)病，誰知道一個(gè)腦梗居然能發(fā)三次，還一次比一次嚴(yán)重（嘆氣聲）?！盢14：“我剛開始的時(shí)候就是手麻腳麻，也沒當(dāng)回事，結(jié)果來晚了，錯(cuò)過了最佳溶栓時(shí)間。”

2.2 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求

訪談中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者即使出院回家也都有延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求，患者希望有人定期上門監(jiān)測(cè)血壓、血糖、督促規(guī)律用藥;希望有人上門進(jìn)行管道護(hù)理以期不出現(xiàn)堵塞、滑脫、斷管等問題;希望有人上門進(jìn)行壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的護(hù)理和指導(dǎo)。N2：“我糖尿病很多年了，家里的血糖儀感覺不好用，測(cè)得也不準(zhǔn)，胰島素都是我老頭給我打，有的時(shí)候我不耐煩，就不打?！盢7：“我喝水和吃飯老是嗆，現(xiàn)在插上胃管了，出院也帶著胃管，在家也不知道咋弄，管子要是堵住了怎么辦?！盢10：“我屁股上面破了，好像是褥瘡，我老伴也不敢弄，去一趟醫(yī)院太麻煩了?！盢13：“得了腦梗，肺炎也出來了，痰咳不出來，護(hù)士說讓我老伴幫我拍一拍，他拍不來的?！?/p>

2.3 居家康復(fù)護(hù)理需求

大部分訪談患者表示，出院后會(huì)回到家中，幾乎不考慮到康復(fù)醫(yī)院去，但是回到家中，缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)，患者和家屬不知道如何有效地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如何解決康復(fù)鍛煉的過程中出現(xiàn)肢體無力、頭暈等不適癥狀，如何評(píng)估和驗(yàn)證康復(fù)的效果。N2：“我以前我每天早上慢跑5公里，現(xiàn)在走路都成問題了，怎么才能康復(fù)?。俊盢6：“我現(xiàn)在說話說不清楚，好著急，什么時(shí)候能說得清楚，我都不敢跟小區(qū)姐妹聊天?！盢7：“在醫(yī)院里還能做個(gè)吞咽理療，護(hù)士長(zhǎng)還來指導(dǎo)我怎么鍛煉吞咽功能，到家了就不知道怎么辦了?！盢15：“以前，我在家炒菜做飯，半個(gè)小時(shí)就能搞好，現(xiàn)在手都不聽使喚了，倒個(gè)醬油能倒半天，我想好起來?！?/p>

2.4 家庭與社會(huì)支持需求

在所有的訪談過程中，絕大多數(shù)患者都情緒低落，十分渴望得到家庭與社會(huì)的支持。N4：“我老伴在另外一個(gè)醫(yī)院住院，我在這里住院，心里難受呀，你今天來跟我聊聊天，我覺得挺開心的。”N5：“老伴走了，兒子在外地，我一個(gè)人住，有時(shí)候想想活著有什么意思?！盢10：“我前幾天從床上掉下來，把床邊的玻璃茶幾都砸壞了，家里只有老伴，她還坐著輪椅，身邊也沒個(gè)人?！盢12：“我跟我兒子幾年沒有往來了，當(dāng)時(shí)因?yàn)橘I房的事鬧僵了，現(xiàn)在只有我老婆照顧我，她也很累?！盢9：“我老伴走的早，我就一個(gè)女兒，她才剛生完小孩，她也很難，我也不想拖累孩子?！?/p>

3 討論

3.1 逐步完善延續(xù)性護(hù)理服務(wù)體系，政策傾斜社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020）》指出要將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[11]。趙慶等[12]調(diào)查顯示：上海市大部分的社區(qū)開展了延續(xù)性護(hù)理，但是開展時(shí)間較短，開展項(xiàng)目有限，開展水平一般，評(píng)價(jià)指標(biāo)較單一，延續(xù)性護(hù)理還需進(jìn)一步發(fā)展和完善。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出要加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性病管理等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)[13];2016年《上海市護(hù)理站管理辦法》的頒布，進(jìn)一步滿足了患者的居家護(hù)理需求;2017年上海市政府針對(duì)60歲以上的失能、半失能老人推出了《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，在很大程度上減輕了患者的家庭經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)，但是有限的服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間不能滿足需要全天候看護(hù)的老年人的照護(hù)需求，建議政府根據(jù)試點(diǎn)實(shí)際情況，增加上門的服務(wù)項(xiàng)目和頻次。2019年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》，在上海市等6省市進(jìn)行試點(diǎn)工作，重點(diǎn)對(duì)高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群，提供慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育等方面的護(hù)理服務(wù)[14]，但在實(shí)施過程中存在“網(wǎng)約護(hù)士”積極性不高、從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性高、信息不互通等問題，希望居家服務(wù)項(xiàng)目清晰界定的同時(shí)相應(yīng)的法律保護(hù)也能到位。此外，建議提升居家護(hù)理服務(wù)人員的福利待遇，吸引一批愿意從事養(yǎng)老居家護(hù)理的高素質(zhì)人才，為居家護(hù)理服務(wù)增加活力。

[13] ?中共中央、國(guó)務(wù)院.“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要[EB/OL].中國(guó)政府網(wǎng)，2016.10.

[14] ?國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作[EB/OL].中國(guó)政府網(wǎng)，2019.1.

[15] ?高飛，黃紹春，于燦萍，等.對(duì)腦卒中患者實(shí)施居家護(hù)理的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（31）：79-81.

[16] ?曾莉，張曙映，周蘭姝.上海277名老年人家庭照顧者居家康復(fù)護(hù)理支付意愿及影響因素研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（2A）：24-27.

[17] ?中國(guó)卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì).腦卒中院前急救專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（10）：1107-1114.

[18] ?徐敬文，李碧蓉，張敏，等.微信視頻教育對(duì)出院腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中華護(hù)理教育，2017， 14（9）：662-665.

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[21] ?姚雪榕，張穎杰，洪偉雄.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中患者照顧者照顧負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（4）：119-122.

[22] ?國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見[EB/OL].中國(guó)政府網(wǎng)，2019，3.

（收稿日期：2019-12-05 ?本文編輯：封 ? 華）