張 輝，彭曉靜，鄂慧良，李金秋，蔡立松，郭平選

（開灤總醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000）

扁桃體是一對(duì)位于口咽部消化道和呼吸道交匯處的扁卵圓形淋巴器官組織，在機(jī)體的呼吸和消化功能中發(fā)揮重要作用[1]。扁桃體腫大是扁桃體在各種因素刺激下出現(xiàn)的炎性增生，好發(fā)于兒童，發(fā)病后表現(xiàn)為咽口受阻，出現(xiàn)中耳炎、鼻竇炎、鼻塞、流涕、呼吸道感染等癥狀，嚴(yán)重威脅生命健康和生活質(zhì)量[2-3]。目前以手術(shù)切除為主要治療手段?；純涸谶M(jìn)行該類手術(shù)全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）時(shí)，由于自身應(yīng)激防御能力較弱及蘇醒期間疼痛刺激等，均有躁動(dòng)不安表現(xiàn)，加之手術(shù)部位的特殊性，躁動(dòng)時(shí)極易引起氣道分泌物增加，出現(xiàn)咳嗽并引起手術(shù)創(chuàng)面出血，從而嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患兒的生命安全[4-5]。故應(yīng)在術(shù)中采取有效方式，以降低患兒術(shù)后躁動(dòng)等不適癥狀。右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果均較強(qiáng)，且對(duì)認(rèn)知功能有一定改善作用，為高效麻醉輔助藥物[6-7]。本研究中在小兒扁桃體手術(shù)麻醉過程中給予不同劑量的右美托咪定輔助治療，觀察對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4 ～12 歲；確診為小兒扁桃體腺樣體肥大；具備手術(shù)指征；對(duì)本研究擬用麻醉藥物及右美托咪定無過敏反應(yīng)。本研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中的倫理學(xué)要求，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴呼吸系統(tǒng)及上消化道疾??；嚴(yán)重凝血、認(rèn)知功能障礙；先天性心臟病、組織器官畸形；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而暫停手術(shù)。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年4 月至2019 年4 月收治擬行小兒扁桃體手術(shù)的患兒129 例，隨機(jī)分為右美托咪定低劑量組（A 組）、右美托咪定高劑量組（B 組）和對(duì)照組（C 組），各43 例。3 組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3 組患兒一般資料比較（n=43）

1.2 方法

3 組患兒均予全身靜脈麻醉，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并開辟靜脈通路。A 組、B 組患兒分別于麻醉誘導(dǎo)前以靜脈泵注0.2 μg / kg 和0.4 μg / kg 鹽酸右美托咪定注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格為每支2 mL ∶0.2 mg），C 組患兒泵注等量0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023200，規(guī)格為每瓶500 mL ∶4.5 g），各組患兒均連續(xù)泵注15 min。麻醉誘導(dǎo)采用0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格為每支10 mL ∶50 mg）、3 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格為每支2 mL ∶0.1 mg）、2 mg/kg 的丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格為每支10 mL ∶100 mg）、0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格為每支5 mg）。然后進(jìn)行氣管插管后予機(jī)械通氣，氧流量為1.5 L/min，潮氣量為8 ～10 mL/kg。麻醉維持采用枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg/（kg·h）和丙泊酚乳狀注射液0.3 mg/（kg·h），直至手術(shù)結(jié)束停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)3 組患兒術(shù)后麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)，包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、肌力恢復(fù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)3 組患兒術(shù)后24 h 躁動(dòng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，采用躁動(dòng)量表（SAS）評(píng)價(jià)躁動(dòng)情況，得分范圍為1 ～7 分，得分越高表明躁動(dòng)越劇烈。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，得分范圍為0 ～10 分，得分越高表明疼痛感越強(qiáng)烈。采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果，得分范圍為1 ～6分，得分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好。術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d 采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患兒的認(rèn)知情況，得分范圍均為0 ～30 分，分值越高表明精神狀態(tài)、認(rèn)知功能越好。觀察3 組患兒術(shù)中出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)性方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 3 組患兒麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（±s，min，n=43）

表2 3 組患兒麻醉蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（±s，min，n=43）

注：與B 組比較，*P ＜0.05。

組別A 組B 組C 組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間4.88±1.57*7.12±1.96 4.46±1.43*睜眼時(shí)間7.89±2.06*11.02±2.78 7.27±2.02*拔管時(shí)間12.34±2.92*15.62±3.13 11.90±2.79*肌力恢復(fù)時(shí)間21.54±4.27*26.30±5.02 20.67±3.98*

表3 3 組患兒躁動(dòng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分，n=43）

表3 3 組患兒躁動(dòng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分，n=43）

注：與C 組比較，#P ＜0.05。表4 同。

組別A 組B 組C 組SAS 評(píng)分2.08±0.57#1.97±0.50#VAS 評(píng)分Ramsay 評(píng)分4.58 ±0.71 1.90 ±0.51#1.82 ±0.47#2.79±0.58 3.87 ±0.79#4.02 ±0.83#2.08±0.51

表4 3 組患兒認(rèn)知功能評(píng)分比較（±s，分，n=43）

表4 3 組患兒認(rèn)知功能評(píng)分比較（±s，分，n=43）

組別MMSE 評(píng)分 MoCA 評(píng)分A 組B 組C 組術(shù)前28.02±1.78 27.89±1.86 27.94±1.81術(shù)后26.14±1.69#26.57±1.71#23.09±1.51術(shù)前26.82±1.98 26.90±2.01 26.64±1.89術(shù)后24.12±1.65#24.50±1.72#22.26±1.50

表5 3 組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=43]

3 討論

患兒由于自身耐受能力較差，加之術(shù)中受到各種麻醉用藥的刺激，對(duì)各種外源性刺激的應(yīng)激反應(yīng)更敏感，且術(shù)后蘇醒時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛感劇烈，患兒難以忍受而出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)不安等狀況，引起嗆咳、嘔吐等，導(dǎo)致手術(shù)部位出血、呼吸道梗阻等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)[8]。減少患兒術(shù)后躁動(dòng)有助于提高手術(shù)效果。目前，尚無特效方法降低患兒術(shù)后躁動(dòng)不安的程度，多數(shù)醫(yī)師在圍術(shù)期通過增強(qiáng)患兒的麻醉強(qiáng)度以減輕其躁動(dòng)不安的情緒，但效果欠佳[9]。故應(yīng)在患兒全麻后給予相應(yīng)輔助用藥干預(yù)。

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，臨床主要用于鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)癥狀及抗寒戰(zhàn)等效應(yīng)[10]。本研究結(jié)果顯示，A 組、B 組患兒的躁動(dòng)、疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分均有顯著改善，表明右美托咪定的應(yīng)用能減輕患兒術(shù)后的躁動(dòng)和疼痛程度。這是因?yàn)橛颐劳羞涠杉?dòng)中樞藍(lán)斑核受體，抑制交感神經(jīng)活性，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素釋放，從而使患兒得到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并進(jìn)入擬睡眠狀態(tài)，減輕術(shù)后躁動(dòng)程度[11-12]。A 組與B 組患兒的各項(xiàng)評(píng)分并無明顯差異，表明右美托咪定減輕機(jī)體蘇醒期躁動(dòng)癥狀的效果不呈劑量依賴性，出于安全性考慮，給予患兒小劑量右美托咪定即可。相比于C 組，A 量組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、肌力恢復(fù)時(shí)間等各項(xiàng)時(shí)間并無延長(zhǎng)，而B 組上述時(shí)間有一定延長(zhǎng)，可能是隨著劑量的增加，右美托咪定對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用增強(qiáng)，延長(zhǎng)了患兒的睡眠時(shí)間，延遲了蘇醒時(shí)間[13]。A 組、B 組術(shù)后的MMSE和MoCA 評(píng)分均高于C 組，表明右美托咪定有助于改善患兒術(shù)后的認(rèn)知功能。其機(jī)制為：一是通過降低體內(nèi)過高的谷氨酸濃度減輕對(duì)腦部的損傷，并有效保護(hù)海馬神經(jīng)元功能；二是可提高腦部組織的氧氣供應(yīng)，改善腦部的血流動(dòng)力學(xué)，減少腦部的缺血缺氧，從而改善患兒的認(rèn)知功能[14-15]。3 組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示右美托咪定的安全性較好。右美托咪定具有高度的特異性，僅對(duì)α2受體有激動(dòng)作用，對(duì)α1受體的敏感性較低，因此可減少由于對(duì)α1受體激動(dòng)而引起的不良反應(yīng)[16]。

綜上所述，右美托咪定用于小兒扁桃體手術(shù)麻醉能明顯減輕患兒的躁動(dòng)程度，改善術(shù)后認(rèn)知功能，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。小劑量應(yīng)用即可起效，不影響麻醉蘇醒時(shí)間，大劑量應(yīng)用時(shí)躁動(dòng)抑制效果并未明顯增強(qiáng)，反而會(huì)延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間。