郭文娟，史國琴，古殿杰，滕月鵬，繆苗苗，王 丹

（1. 甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 蘭州 730046； 2. 陜西省西安市第一醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710002）

據世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球約20 億人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），其中2.4 億人為慢性HBV 感染者；據推算，我國慢性HBV 感染者約9 300 萬例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約2 000 萬例[1-2]。CHB 的治療目標是最大限度地長期抑制HBV 復制[2]，患者需長期規(guī)律服用抗病毒藥物。蘭州市第二人民醫(yī)院門診CHB 患者較多，多數為單純購藥，故有必要對其用藥情況進行分析，以總結其用藥規(guī)律及發(fā)現存在的問題，為臨床用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取蘭州市第二人民醫(yī)院門診2018 年CHB 患者處方?；颊叩牟∏榫幱诜€(wěn)定期，伴或不伴有肝硬化；均為門診單純購買防治CHB 所需藥物。排除需靜脈輸注藥物（如人血白蛋白、舒肝寧注射液），以及僅開具保肝類藥物或合并其他疾病，購買的藥物不用于CHB 的防治。

1.2 方法

依據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《2015 版中國慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱《指南》），對處方藥物臨床使用的適宜性（包括用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面）進行評價。

2 結果

2018 年，醫(yī)院門診CHB 單純購藥患者處方數占總處方的26.17%（27 771/10 6101），其中男性患者為女性患者的2.17 倍，平均年齡46 歲。單純抗病毒治療的處方共13 053 張，占單純購藥總處方的47.00%?？共《局委煹耐瑫r合并輔助用藥的處方共14 718 張，占單純購藥總處方的53.00%。詳見表1 至表3。

表1 患者基本情況（n=27 771）

表2 單純使用抗病毒藥物情況（n=27 771）

表3 合并輔助用藥情況（n=27 771）

2018 年，CHB 單純購藥患者共花費1 393.51 萬元，占總費用的27.9%。其中，抗病毒類藥物花費1 004.73 萬元，保肝類輔助藥物花費388.78 萬元。不合理處方占14.97%（4 156/27 771），主要表現為用法用量不適宜（1 764 例，42.44% ），聯 合 用 藥 不 適 宜（1 305 例，31.40%），選藥不適宜（1 087 例，26.15%）。

3 討論

3.1 患者基本情況

本調查中發(fā)現，男性患者數超過女性患者的2 倍，與既往文獻報道一致[3-5]。同時，根據WHO 對各年齡段界定的標準，患者年齡段排名前3 的分別為中年（45 ～59 歲）、青年（≤40 歲）、老年（60 ～74 歲）。這可能與成年男性社會交際活動廣、暴露于危險因素機會多、感染機會大有關[6]。同時，由于成年男性抽煙、喝酒較女性多，肝臟負擔重，也增加了發(fā)病概率[7]。

3.2 處方用藥情況

《指南》[2]推薦的治療藥物有干擾素和核苷（酸）類似物（NAs），其中干擾素包括干擾素-α（IFN-α）和聚乙二醇干擾素-α（PegIFN-α），NAs 包括恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、替比夫定（LDT）、阿德福韋酯（ADV）、拉米夫定（LAM），無論是HBVe 抗原（HBeAg）陽性還是陰性的CHB 患者，初始治療都優(yōu)先推薦ETV，TDF，PegIFN-α。該院選藥以恩替卡韋分散片和富馬酸替諾福韋二吡夫酯片居多，情況與《指南》相符。

CHB 的輔助用藥品種有12 種，可分為中成藥類，包括和絡舒肝膠囊、扶正化瘀膠囊、安絡化纖丸、肝爽顆粒、金茵利膽口服液、茵梔黃顆粒、復方鱉甲軟肝片；抗炎保肝藥，如復方甘草酸苷片；解毒保肝藥，如水飛薊賓膠囊/片、硫普羅寧片；降酶保肝藥，如雙環(huán)醇片；細胞膜修復劑，如多烯磷脂酰膽堿膠囊。這種合并使用輔助用藥現象在國內其他醫(yī)院也存在[8-9]。根據《肝臟炎癥及其防治專家共識》[10]推薦意見：1）保肝治療是肝臟炎癥綜合治療的一部分，不能取代抗病毒等病因治療；反之，抗病毒等病因治療在病因控制前（部分患者甚至在病因控制后）亦不能取代抗炎保肝治療。2）雖然抗病毒治療對于CHB 及CHC 等具有極重要的意義，但并不能及時、直接和充分控制肝臟的炎性反應，包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）增高的問題，故應同時予以抗炎保肝治療。甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多烯磷脂酰膽堿（PPC）及雙環(huán)醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用。此外，抗纖維化藥物特別是中藥（如扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、安絡化纖丸等）具有抑制脂質過氧化和氧化應激反應的作用，可部分阻止肝臟炎性反應的發(fā)生和發(fā)展。而和絡舒肝膠囊、肝爽顆粒、金茵利膽口服液、茵梔黃顆粒在前述共識中并未提及。保肝藥多在肝臟代謝，代謝產物也可能有毒，應用過多會增加肝臟負擔，進一步加重肝功能損傷，同時，保肝藥在體內的相互作用或化學反應后的產物難以預測，因此聯用1 ～2 種保肝藥物即可[11]。本研究中部分患者使用三聯及其以上保肝藥應為輔助用藥過多。

3.3 處方合理性

不合理處方主要表現為聯合用藥不適宜、選藥不適宜及用法用量不適宜。如安絡化纖丸功能主治為健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅散結，咖啡酸片則有止血作用，二者藥理作用相反，不建議聯用（后者與扶正化瘀膠囊聯用也存在上述問題）。此外，扶正化瘀膠囊與和絡舒肝膠囊均有活血化瘀功效，聯用屬重復用藥?？共《局委熢撛壕x擇NAs，首選藥物以ETV、TDF 為主，但也有選擇ADV、LDT 和LAM，且還有部分患者是聯合2 種及其以上NAs。這可能與患者既往用藥及對NAs 耐藥等相關，根據《指南》[2]推薦，對LAM/LDT 耐藥，可換用TDF，或加用ADV；對ADV 耐藥，之前未使用LAM，可換用ETV或TDF；治療LAM/LDT 耐藥時出現ADV 耐藥，換用TDF 或ETV+ADV；對ETV 耐藥，換用TDF 或加用ADV；發(fā)生多藥耐藥突變，可聯用ETV+TDF 或ETV+ADV。根據《指南》推薦，在充分知情同意的基礎上，2 ～11 歲可選用ETV 治療，12 ～17 歲可選用ETV 或TDF，故12 歲以下患兒選擇ADV 和TDF 不合理。對于已存在腎臟疾病及其高危風險的CHB 患者，應盡量避免應用ADV 或TDF。對于存在腎損害風險的CHB 患者，推薦使用LDT 或ETV 治療。NAs 藥物推薦給藥頻次均為1 日1 次，但本研究中發(fā)現有處方中開具1 日2 次及單次給藥劑量過大的情況，與臨床醫(yī)師溝通發(fā)現，為了方便每日取藥不便的患者，有造成患者用藥錯誤的風險，不可取。藥師審核中發(fā)現類似存在用藥風險的不合理處方時，應及時與醫(yī)師溝通。

3.4 不合理用藥解決方案和措施

醫(yī)院加強處方點評：該院實施《處方點評與考核制度》，每月對門診不合理處方進行通報，每季度對CHB患者處方進行專項點評，第一次點評為開具不合理處方的醫(yī)師將被列為處方權監(jiān)控對象，下發(fā)整改通知書，全院通報；在3 個月內若再次出現不合理處方，則被列為處方權限制對象，所開具處方必須由上級醫(yī)師或科主任審核簽字方可生效，對其所開具處方再進行3 個月的重點監(jiān)控；6 個月內若仍出現3 次及其以上的不合理處方且無正當理由的，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科審核是否取消其處方權。

建立?？崎T診：成立肝病專家門診，由副主任醫(yī)師及其以上職稱者坐診，便民門診不得開具CHB 處方。

完善信息系統(tǒng)：不斷完善門診醫(yī)生工作站信息系統(tǒng)，對重復開藥作系統(tǒng)提示，通過系統(tǒng)攔截異常數據。

強化醫(yī)師合理用藥意識：醫(yī)師開具處方時應審核前次的病歷，并仔細核對上次開藥時間，確定上次藥品用完后方可繼續(xù)開藥，不可為囤積藥而增加單次用藥劑量及用藥頻次，否則將視為不合理處方。

審方藥師加強處方審核：重點審核CHB 患者處方，核對處方中的診斷、適應證、用法、用量，如遇不合理處方，應積極與開具處方醫(yī)師溝通，重新修改處方或注明理由后方能發(fā)藥。

其他：對于門診每月數量或金額排名前3 名的藥品，暫停采購或每月限制其購入量。設置藥物咨詢窗口，對CHB 患者進行用藥指導。

該院CHB 單純購藥患者數占比較大，在用藥上存在一定的不合理現象。下一步應結合醫(yī)院實際情況，繼續(xù)完善慢性病患者處方管理制度，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，嚴格掌握用藥指征，按藥品說明書使用，不得隨意擴大用藥適應證、改變用藥療程和劑量等。嚴格落實處方審核制度，藥師在審方時，發(fā)現不合理用藥問題應及時與臨床醫(yī)師溝通，切實做到方便患者，促進合理用藥。