龔 瑞， 李艷妮， 馬 岳， 李 濤， 孫 偉

（1.寧夏疾病預(yù)防控制中心，銀川 750004； 2.寧夏回族自治區(qū)健康教育所，銀川 750001）

狂犬病作為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題一直威脅著的人類(lèi)生命，至今仍未得到有效控制[1]。寧夏自2011 年以來(lái)狂犬病疫情呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2014 年發(fā)病數(shù)達(dá)近10 年最高[2]，為了做好寧夏狂犬病防控工作，2014 年在寧夏開(kāi)展了狂犬病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查，并針對(duì)調(diào)查結(jié)果在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展了狂犬病綜合防控措施。2016 年為了解狂犬病防控現(xiàn)況，評(píng)價(jià)防控效果，再次在全區(qū)開(kāi)展了狂犬病防控現(xiàn)狀調(diào)查。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

（1）疫情數(shù)據(jù)及病例資料來(lái)源于中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)；（2）防控措施效果相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于2016 年寧夏狂犬病防控現(xiàn)狀調(diào)查和2014 年寧夏狂犬病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查的調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法

（1）樣本量確定：以狂犬病知識(shí)知曉率估算樣本量。查閱文獻(xiàn)[3]狂犬病相關(guān)知識(shí)知曉率在10.3%和 93.7%之間，取 P=10.3%，α=0.05，容許誤差d=0.1P，根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查樣本量計(jì)算公式n=400Q/P，得出最小樣本量為3483。（2）抽樣方法：調(diào)查均采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，按照分層抽樣方法，每個(gè)縣抽取縣城，并以縣城為中心按東、南、西、北四個(gè)方位各抽1 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。寧夏共22 個(gè)縣區(qū)，2014 年有18 個(gè)縣參與調(diào)查，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽2 個(gè)行政村，每村隨機(jī)調(diào)查15 戶(hù)，縣城抽1個(gè)社區(qū)和1 所中學(xué)，社區(qū)隨機(jī)調(diào)查居民30 戶(hù)，每戶(hù)調(diào)查1 人，學(xué)校調(diào)查50 人，每縣共調(diào)查200人。2016 年22 個(gè)縣區(qū)全部開(kāi)展調(diào)查，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽3 個(gè)行政村，每村隨機(jī)調(diào)查16 戶(hù)，縣城抽2 個(gè)社區(qū)和1 所中學(xué)，每社區(qū)隨機(jī)調(diào)查24 戶(hù)，每戶(hù)調(diào)查1 人，學(xué)校調(diào)查60 人，每縣區(qū)共調(diào)查300 人。

1.3 綜合防控措施

2014 年起在全區(qū)范圍內(nèi)所有縣區(qū)均采取狂犬病綜合防控措施：（1）提倡規(guī)范犬只管理。建議犬飼養(yǎng)實(shí)行登記、免疫制度。（2）加強(qiáng)疫情處置。一旦發(fā)現(xiàn)狂犬病病人或動(dòng)物疫情及時(shí)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查；部門(mén)間聯(lián)防聯(lián)控，建立疫情通報(bào)制度。（3）設(shè)置規(guī)范化狂犬病暴露預(yù)防處置門(mén)診，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，規(guī)范狂犬病暴露后預(yù)防處置[4]。（4）加強(qiáng)狂犬病防控知識(shí)宣傳教育。

1.4 評(píng)價(jià)方法

對(duì)狂犬病疫情概況進(jìn)行描述，比較干預(yù)前后養(yǎng)犬率及犬只免疫、狂犬病知識(shí)知曉率、狂犬病暴露后規(guī)范處置情況，評(píng)價(jià)綜合防控措施的效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

整理有效調(diào)查問(wèn)卷，采用EpiData 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況

寧夏1959—2010 年共報(bào)告11 例狂犬病例，其中2003—2010 年連續(xù)8 年無(wú)病例報(bào)告。2011—2018 年全區(qū)共報(bào)告39 例，均死亡，各年病例數(shù)分別為 2、3、8、14、8、2、1 和 1 例。寧夏轄區(qū)共有22 個(gè)縣（市、區(qū)），病例分布于 17 個(gè)縣（市、區(qū)）。14 歲以下病例13 例，占33.33%?，F(xiàn)住址在農(nóng)村的病例共32 例，占82.05% 。

2.2 居民養(yǎng)犬及犬只免疫現(xiàn)況

2016 年調(diào)查共收集有效問(wèn)卷6924 份，調(diào)查結(jié)果顯示農(nóng)村犬只飼養(yǎng)率高于城鎮(zhèn)（χ2=788.47，P＜0.05）；農(nóng)村犬只免疫率低于城鎮(zhèn)（χ2=137.75，P＜0.05）。見(jiàn)表1。2014 年調(diào)查實(shí)際收集有效問(wèn)卷3561 份，調(diào)查結(jié)果顯示家中養(yǎng)犬1841 人，犬只免疫率413 只，2016 年與2014 年相比，犬只飼養(yǎng)率有所下降（P＜0.05），犬只免疫率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 2016 年現(xiàn)況調(diào)查農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)犬及犬只免疫情況比較

表2 采取綜合防控措施前后居民養(yǎng)犬及犬只免疫情況比較

2.3 知識(shí)知曉率情況

2016 年調(diào)查結(jié)果顯示采取干預(yù)措施后，聽(tīng)說(shuō)過(guò)狂犬病、知曉狂犬病致死性、知曉犬傷后需接種狂犬病疫苗和知曉暴露后規(guī)范處置方法的居民知曉率分別為91.74%、62.70%、91.10%和41.66%，較2014 年均有不同程度上升（P 均＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 暴露后處理情況

2016 年調(diào)查者中有1113 人有犬傷經(jīng)歷占16.1%（1113/6924），暴露以Ⅱ級(jí)暴露為主，占53.5%（595/1113）。2014 年調(diào)查者中 772 人有被犬傷史，占21.68%（772/3561）。暴露后處理措施中，2016 年未作任何處理的占38.36%，低于2014 年的46.50%，其中自認(rèn)為沒(méi)必要未到醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理傷口的占42.41%；采取了規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理傷口+免疫球蛋白+疫苗或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理傷口+疫苗的占45.38%，高于2014 年35.88%（P＜0.05）；僅接種疫苗未規(guī)范處置的占8.96%，與2014 年比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中未接種免疫球蛋白的原因主要為不知道（38.00%）、自認(rèn)為沒(méi)必要（35.00%）和費(fèi)用太貴（28.00%）。見(jiàn)表4。

表3 采取綜合防控措施前后居民知識(shí)知曉情況比較（%）

表4 采取綜合防控措施前后暴露后預(yù)防處置情況比較［例（%）］

3 討論

寧夏狂犬病仍以散發(fā)為主，在2014 年采取了綜合干預(yù)措施后，2015 年疫情開(kāi)始出現(xiàn)下降，病例數(shù)明顯減少，2018 年較2014 年下降92.86%?？袢〔±饕赞r(nóng)村病例居多，這與農(nóng)村居民養(yǎng)犬率高于城鎮(zhèn)居民，但犬只疫苗接種率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民有關(guān)，進(jìn)一步提示農(nóng)村地區(qū)將是狂犬病防控的重點(diǎn)，與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道一致。

狂犬病的傳染源主要是病犬，當(dāng)犬的免疫率達(dá)到總數(shù)的75%時(shí)，可以阻斷狂犬病病毒的傳播[7]。本文結(jié)果顯示，2016 年調(diào)查較2014 年調(diào)查結(jié)果沒(méi)有提高，同時(shí)不排除部分被調(diào)查者不愿告知自家犬未接種，或?qū)⒃臃N的其他疫苗也認(rèn)為是接種了狂犬病疫苗的可能?？梢?jiàn)，我區(qū)犬只飼養(yǎng)量大，而犬的免疫率低，居民對(duì)犬只免疫的重視程度不夠，再加上流浪犬的監(jiān)管和免疫難以落實(shí)[8]，導(dǎo)致免疫屏障尚未形成，使狂犬病疫情從源頭上難以消除。

本文結(jié)果顯示，2016 年居民狂犬病知曉情況、自我防護(hù)意識(shí)和暴露后規(guī)范處置情況較2014 年均有提升，但仍有37.3%的居民不知曉狂犬病的致死性，暴露后規(guī)范處置知曉率仍較低，仍有38.36%的居民犬傷后未作任何處理；暴露后接種疫苗而未接種免疫球蛋白的居民中73.00%是因?yàn)椴恢篮妥哉J(rèn)為沒(méi)必要，訪(fǎng)談中還發(fā)現(xiàn)，部分群眾對(duì)狂犬病的危害性和暴露后規(guī)范處置的重要性認(rèn)識(shí)不足[9]。處置費(fèi)用高也是部分居民沒(méi)有規(guī)范處置的原因[10]。目前狂犬病暴露后預(yù)防處置采取“自愿、自費(fèi)”原則，對(duì)于需要注射免疫球蛋白的居民處置費(fèi)用較高，一定程度上影響了居民暴露后規(guī)范處置的積極性。因此改變居民對(duì)狂犬病預(yù)防的意識(shí)和行為需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需加大干預(yù)頻次和覆蓋面，并重點(diǎn)加強(qiáng)暴露后規(guī)范處置必要性的宣傳。

狂犬病的防控不僅占用了大量衛(wèi)生資源，也給人民群眾帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采取綜合干預(yù)措施控制狂犬病疫情效果明顯。通過(guò)健康教育來(lái)提高群眾對(duì)狂犬病的認(rèn)識(shí)和自我保健的能力是防治狂犬病的唯一最方便有效的措施[11-12]，建議加大預(yù)防狂犬病宣傳力度，多途徑、多形式開(kāi)展宣傳，定期持續(xù)推進(jìn)，切實(shí)提高居民狂犬病預(yù)防知識(shí)知曉率和暴露后就診意識(shí)，從根本上改變居民狂犬病預(yù)防行為。規(guī)范犬只管理和免疫是預(yù)防狂犬病的根本措施，建議加強(qiáng)犬只管理和免疫，相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步落實(shí)犬只的規(guī)范管理，做好犬只的登記與免疫，規(guī)范居民養(yǎng)犬行為，建立健全流浪犬收容機(jī)構(gòu)，必要時(shí)通過(guò)立法推進(jìn)工作的落實(shí)。建立狂犬病暴露預(yù)防處置醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，降低狂犬病暴露預(yù)防處置自費(fèi)比例，提高居民規(guī)范處置的積極性。