植萱奇，張治佳

（廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院放射科，佛山 528248）

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床定義為以橈骨遠(yuǎn)端平面為界，骨折部位與其距離小于3cm的橈骨骨折[1]。損傷常由間接暴力引起，患者常表現(xiàn)為腕部腫脹、畸形，壓痛明顯；此外，患者常伴有橈腕關(guān)節(jié)的功能障礙。嚴(yán)重者可引起鄰近血管神經(jīng)的損傷，造成永久性關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。臨床上常使用AO分型作為橈骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)典分型。其中，AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，因?yàn)楣钦畚恢秒y以明確,診治困難，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏連,畸形愈合等預(yù)后不良的情況[2]。因此，尋找有效的檢測(cè)手段對(duì)AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的診治及預(yù)后評(píng)估有重要意義。當(dāng)前，臨床上常采用X線片作為檢測(cè)預(yù)后判別標(biāo)準(zhǔn)，但X線片檢測(cè)水平有限，對(duì)預(yù)后的判別預(yù)測(cè)具有局限性。近年，有學(xué)者證實(shí)CT三維重建在檢測(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定質(zhì)量的優(yōu)良性，并提出應(yīng)用CT三維重建替代傳統(tǒng)X線片的可能性[3]。本研究旨在進(jìn)一步比較X線與CT三維重建對(duì)AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定的價(jià)值,為臨床選擇提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2019年6月在我院接受治療的60例關(guān)節(jié)外科接受的AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診斷指南-骨科分冊(cè)》分型,其中C1型患者16例，男10例，女6例；年齡17-64 歲，平均年齡（36.3±10.3）歲；病程（0.5±0.1）年。C2型患者24例，其中男13例，女11例；年齡25-54 歲，平均年齡（42.7±7.8）歲，病程（0.5±0.3）年。C3型患者20例，其中男8例，女12例；年齡21-60歲，平均年齡（40.5±6.6）歲，病程（0.5±0.2）年。 3 組患者年齡，病程，性別比較等一般資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 3組患者年齡、病程、AO 分期，性別比較等一般資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴復(fù)雜關(guān)節(jié)面損傷及干骺端骨折；⑵骨折為單側(cè)，不累級(jí)尺骨莖突；⑶閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴嚴(yán)重心肺功能不全或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病累及全身者；⑵各種原因引起的凝血功能障礙；⑶無(wú)法耐受內(nèi)固定等閉合性治療者；⑷陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折[4]。該項(xiàng)研究告知并征得患者監(jiān)護(hù)人同意，由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。該研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 手術(shù)方案 囑患者仰臥位，手臂外展防止臺(tái)面，患者均予以1%利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂1∕3用止血帶。自前臂遠(yuǎn)端改良Henry入路，沿橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)取縱行切口，依次切開皮膚，皮下組織，深筋膜，長(zhǎng)度約5cm；顯露橈側(cè)腕屈肌腱，沿橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈間隙鈍性分離進(jìn)入，顯露旋前方肌。將橈側(cè)腕屈肌拉向尺側(cè)，沿旋前方肌的橈骨止點(diǎn)分開，沿橈骨掌側(cè)面做骨膜下剝離，將旋前方肌牽向尺側(cè)。用細(xì)的骨膜剝離子插入骨折線，撬撥復(fù)位遠(yuǎn)端骨塊，改用普通鋼板螺釘固定。鋼板應(yīng)盡量靠近關(guān)節(jié)面放置，以使遠(yuǎn)端螺釘位于軟骨下骨內(nèi)。過(guò)鋼板釘孔平行于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面鉆入一枚克氏針。檢出率評(píng)估腕關(guān)節(jié)尺偏20°透視檢查螺釘位置，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)；置入2枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘，去除克氏針；通過(guò)下壓鋼板貼附于橈骨骨干糾正背側(cè)成角畸形；置入剩余的螺釘，最后逐層縫合，關(guān)閉開口[5]。

1.3 檢出率評(píng)估 根據(jù)患者臨床癥狀改善及輔助檢查情況以及Matta評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求，將患者復(fù)位質(zhì)量分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：骨折最大移位0-1 mm；良：骨折移位2-3 mm；差：骨折移位>3 mm。達(dá)良及以上認(rèn)為達(dá)解剖學(xué)復(fù)位。檢出率（%）=差的例數(shù)∕總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(±s)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05,以P<0.05時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線片及CT三維重建評(píng)估骨折復(fù)位情況比較 對(duì)比X線片組，C1型患者骨折復(fù)位檢出率小于CT三維重建組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C2，C3型患者骨折復(fù)位檢出率小于CT三維重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 X線片及CT三維重建評(píng)估骨折復(fù)位情況比較n（%）

2.2 X線片及CT三維重建評(píng)估骨折內(nèi)固定情況比較 C1型患者骨折固定良好檢出率X線片組小于CT三維重建組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C2，C3型患者固定良好檢出率X線片組小于CT三維重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 X線片及CT三維重建評(píng)估骨折內(nèi)固定情況比較n（%）

2.3 X線片及CT三維重建評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥情況比較 患者術(shù)后并發(fā)癥的檢出率X線片組小于CT三維重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 X線片及CT三維重建評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥情況比較n（%）

3 討論

AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折常見于暴力沖擊，但在近年來(lái)，由于青年型骨質(zhì)疏松等疾病的發(fā)生，該病的發(fā)生不再局限高發(fā)于老年骨折患者[6]。同時(shí)此處在解剖上為關(guān)節(jié)薄弱處，一旦發(fā)生骨折損傷，尤為外傷暴力所致?lián)p傷，則可能發(fā)生關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，預(yù)后不良，常伴有關(guān)節(jié)畸形，破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響患者的日常工作生活；如若損傷鄰近血管神經(jīng)，則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)全功能的喪失或缺損[7]。治療過(guò)程中，由于骨折復(fù)雜程度高，常常難以徹底明確診斷，可有關(guān)節(jié)黏連，關(guān)節(jié)移位，畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，鄰近關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。因此，在手術(shù)治療后對(duì)手術(shù)療效的評(píng)判顯得尤為重要。

在當(dāng)前臨床診療中，由于技術(shù)和醫(yī)療資源的有限性，絕大多數(shù)患者仍舊依靠傳統(tǒng)X線作為診斷和術(shù)后復(fù)位固定質(zhì)量判別的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨之而來(lái)的，暴露出X線對(duì)AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨術(shù)后復(fù)位固定質(zhì)量判別具有相當(dāng)多的局限性，其中尤為顯著的問(wèn)題就是受二維成像中多骨重疊的限制，細(xì)小深層骨折及小骨折塊常常難以觀察[8]；相比之下，CT三維重建則彌補(bǔ)了上述的不足，可更好的從立體角度觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；特別是對(duì)于關(guān)節(jié)面的損傷，CT三維重建明確可見的皮質(zhì)層出現(xiàn)不連續(xù)性斷層。此外，三維圖像下可見更多的骨折骨游離骨。對(duì)骨折有直觀清晰的判斷，可以作為手術(shù)術(shù)式的重要參考依據(jù)，也是對(duì)手術(shù)效果最直接的判別[10-12]。國(guó)外有相關(guān)專家嘗試使用CT三維重建技術(shù)完全代替X線，取得的很大成效，為CT三維重建技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和推廣提供了臨床依據(jù)[13，14]。但是，相對(duì)于X線，CT三維重建技術(shù)成本較高，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更大[15]。

本研究表明，相比X線，CT三維重建技術(shù)對(duì)AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后復(fù)位固定質(zhì)量判定更有價(jià)值，準(zhǔn)確度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，對(duì)于相比X線，CT三維重建更能在觀測(cè)范圍內(nèi)的，反映術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)式存在著局限性，置入固定釘成角和深度，對(duì)手術(shù)的療效往往影響巨大。而CT三維重建可以避免二維平面引起的重疊而產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷；此外CT三維重建對(duì)細(xì)小骨折甚至肌腱的損傷具有更高的觀測(cè)敏感性，對(duì)患者術(shù)后預(yù)后的判斷更全面。因此，對(duì)于AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折C2，C3型患者術(shù)后預(yù)測(cè)，CT三維重建技術(shù)更有意義。

綜上所述，盡管存在技術(shù)、操作及經(jīng)濟(jì)成本上的局限性，但是CT三維重建技術(shù)對(duì)AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后復(fù)位固定質(zhì)量判定,明顯優(yōu)于X線,對(duì)后續(xù)治療,是否進(jìn)行二次手術(shù)的參考意義更大，更利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。CT三維重建技術(shù)有望代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢測(cè)手段，進(jìn)入常規(guī)診療手段行列中。