陳蘇江 ，俞波 ，嚴(yán)濟(jì)泳 ，明騰 ，鄒勇

（江西省兒童醫(yī)院，1.心臟超聲室；2.心臟病中心，南昌 330006）

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）是常見(jiàn)的一種先天性心臟畸形，在所有小兒先心病中占到5%-6%，發(fā)病率在所有紫紺型先天性心臟病中為第一位。臨床表現(xiàn)為喜蹲踞，身材矮小，全身紫紺，杵狀指，心前區(qū)可及收縮期雜音和震顫。TOF主要表現(xiàn)為室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚等。會(huì)導(dǎo)致患兒右心室心肌細(xì)胞肥大，心肌嚴(yán)重受影響，促使心肌僵硬化，心肌重構(gòu)，間質(zhì)纖維化，進(jìn)而引起右心室功能障礙[1]。當(dāng)前，臨床治療TOF主要采用跨肺動(dòng)脈瓣補(bǔ)片根治術(shù)，該術(shù)式會(huì)引起術(shù)后重度肺動(dòng)脈瓣反流(pulmonary regurgitation，PR)，而重度PR所致的一系列病理生理改變是引起TOF根治術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯增加的一個(gè)重要原因[2]。因此，TOF根治術(shù)中保留肺動(dòng)脈瓣功能十分重要，近年來(lái)，臨床上越來(lái)越多的心臟外科醫(yī)生提出保留肺動(dòng)脈瓣與重建自體肺動(dòng)脈瓣的根治術(shù)式，在接受肺動(dòng)脈瓣輕微梗阻的前提下，通過(guò)保留肺動(dòng)脈瓣及瓣環(huán)的完整性，減少因長(zhǎng)期反流對(duì)右心室功能產(chǎn)生的不良影響，提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。本研究旨在通過(guò)應(yīng)用RT-3DE技術(shù)分析TOF保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)前后右心功能的變化，探討TOF患兒采用保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)治療的臨床效果，明確保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)的可行性，以期為臨床治療與預(yù)后觀察、評(píng)估提供指導(dǎo)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省兒童醫(yī)院2018年1月-2019年10月收治的擬行保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)的30例TOF患兒納入觀察研究，均通過(guò)超聲心動(dòng)圖、CT血管造影 （CT angiography，CTA）等檢查確診。其中，男患兒18例，女患兒12例；年齡6個(gè)月-3 歲，平均（1.28±0.65）歲；體重 5.73-10.35kg，平均（6.48±1.07）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴確診為TOF，超聲心動(dòng)圖測(cè)得肺動(dòng)脈瓣環(huán)Z值為-3--1；⑵年齡6月-3歲；⑶未合并須外科手術(shù)治療的其他心臟畸形；⑷患兒家屬對(duì)手術(shù)及研究知情并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無(wú)法行TOF根治術(shù)：肺動(dòng)脈指數(shù)(Nakata指數(shù))＜100，McGoon 指數(shù)＜1.1， 左室舒張末期容積＜30mL/m2；⑵需分期根治（右室流出道狹窄范圍廣、嚴(yán)重肺動(dòng)脈發(fā)育不良、伴有多發(fā)肌部室間隔缺損以及大的冠狀動(dòng)脈橫跨右室流出道）；⑶合并心內(nèi)膜墊缺損、主動(dòng)脈弓縮窄等復(fù)雜心臟大血管畸形。

醫(yī)學(xué)倫理：本研究?jī)?nèi)容符合倫理要求，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究操作均符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法 應(yīng)用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的iE33型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，S5-1、S8-3探頭，頻率分別為 1～5MHz、3～8MHz，X7-2 全容積探頭，頻率為2～7MHz。超聲探頭在二維和三維間切換。

在根治術(shù)前及術(shù)后的1周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查（包括三維和常規(guī)二維）。協(xié)助患兒取左側(cè)臥位，以便獲取清晰、全面的圖像，如患兒年齡小不能配合，則根據(jù)其體重水平給予0.5ml/kg水合氯醛進(jìn)行灌腸鎮(zhèn)靜，在起效后行平臥位進(jìn)行檢查。相關(guān)指標(biāo)測(cè)定方法如下。

⑴右心室舒張期內(nèi)徑：囑患者左側(cè)臥位，平靜狀態(tài)下，對(duì)右心室長(zhǎng)軸切面進(jìn)行測(cè)量，以舒張末期為測(cè)定時(shí)相，測(cè)定右心室的前后徑。

⑵二維右心室面積變化分?jǐn)?shù)(RVFAC)：選取心尖四腔切面，在獲得滿意圖像后凍結(jié)，以求得獲取清晰的右心內(nèi)膜輪廓，分別于舒張末期（R波的頂點(diǎn)）與收縮末期(T波的終點(diǎn))連續(xù)性描繪右心室心內(nèi)膜輪廓，通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)獲取RVEDA、RVESA，RVFAC=（RVEDA－RVESA）∕RVEDV×100%，在測(cè)量時(shí)注意舒張期、收縮期顯示完整右室結(jié)構(gòu)，包括心尖部、側(cè)壁。

⑶右室容積及3D-RVEF：將右心室置于取樣框的中央，應(yīng)用RT-3DE探頭，調(diào)整合適的亮度、增益等以實(shí)現(xiàn)最佳的圖像質(zhì)量。將圖像中的心尖四腔心切面調(diào)整到最佳切面，設(shè)置好心動(dòng)周期，啟用Full-Volume鍵采集全容積聲像圖像，然后導(dǎo)入TomTec工作站中，應(yīng)用RV-Function分析右心室全容積數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)三維數(shù)據(jù)進(jìn)行切割旋轉(zhuǎn)并獲得四腔心觀、右心室冠狀觀、心室腔短軸觀三個(gè)切面。首先在四腔心觀上確定三尖瓣瓣環(huán)水平的中心點(diǎn)及心尖水平右心室腔中心點(diǎn)，然后依次勾畫(huà)以上切面收縮末期、舒張末期內(nèi)膜邊界，自動(dòng)計(jì)算出 RVEDV、RVESV 及 RVEF。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，包括RVEDd、RVEDV、RVESV、RVEDA 、RVESA 、RVFAC、3DRVEF及肺動(dòng)脈反流程度等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組TOF患兒根治術(shù)前后右心形態(tài)學(xué)變化本組患兒在TOF保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)RVEDd、RVEDV、RVESV、RVEDA及RVESA與術(shù)前比較縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后 1周、術(shù)后 3個(gè)月、術(shù)后 6個(gè)月上述指標(biāo)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 TOF患兒保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)后右心形態(tài)學(xué)變化比較（±s）

表1 TOF患兒保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)后右心形態(tài)學(xué)變化比較（±s）

注：*表示術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較，P＜0.05；△表示術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，P＞0.05；☆表示術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1周比較，P＞0.05；# 表示術(shù)后 6 個(gè)月與術(shù)后 1 周比較，P＞0.05

9.08±2.66 8.68±2.71*8.54±2.80*☆8.50±2.44*△#檢查時(shí)間 例數(shù) RVEDd（mm） RVEDV（mL） RVESV（mL） RVEDA（cm2） RVESA（cm2）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月30 30 30 30 17.66±2.82 16.58±2.55*16.53±2.70*☆16.56±2.15*△#24.60±3.25 21.55±3.11*21.92±3.09*☆21.98±3.13*△#12.34±2.11 10.46±2.23*10.12±2.14*☆10.23±2.17*△#16.45±2.46 14.45±3.11*14.05±2.89*☆13.98±2.91*△#

2.2 本組TOF患兒根治術(shù)前后右心室功能變化本組患兒TOF保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月3D-RVEF相比術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），但術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月逐步達(dá)新平衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的右室Tei指數(shù)均有降低，相比術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均低于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.077、0.735，P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 TOF患兒保留肺動(dòng)脈瓣根根治術(shù)后右心室功能變化比較（±s）

表2 TOF患兒保留肺動(dòng)脈瓣根根治術(shù)后右心室功能變化比較（±s）

注：*表示與術(shù)前比較，P＜0.05；△表示術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，P＞0.05； ☆表示術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1周比較，P＜0.05；#表示術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1周比較，P＜0.05

檢查時(shí)間 例數(shù) RVFAC（%） 3D-RVEF（%）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月30 30 30 30 45.04±3.22 40.19±2.88*41.35±3.26*☆41.12±3.31*△#58.44±2.70 55.80±1.88*56.10±2.11*☆56.07±2.09*△#

3 討論

TOF患兒同時(shí)存在著主動(dòng)脈騎跨和室間隔缺損會(huì)增加體循環(huán)壓力、引起慢性缺氧，右心室前負(fù)荷明顯加重，再加上肺動(dòng)脈狹窄會(huì)增加右心室后負(fù)荷[3]。以上因素持續(xù)存在會(huì)引起右心室心肌細(xì)胞肥大、心肌重構(gòu)、間質(zhì)和血管周圍纖維化、心室增大、變形[4]。TOF患兒的右心室長(zhǎng)期處于高壓力負(fù)荷狀態(tài)，會(huì)使得舒張期患兒的右心室壁應(yīng)力明顯增大，進(jìn)而引發(fā)增生心肌肌節(jié)串聯(lián)排列，使心肌細(xì)胞增殖，右心腔顯著增大，以便適應(yīng)壓力負(fù)荷長(zhǎng)期增大狀態(tài)。TOF患兒在保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)治療后使右心血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改變，術(shù)后肺動(dòng)脈狹窄及右室流出道梗阻得到有效解除，同時(shí)室間隔缺損得到修補(bǔ)，心室水平無(wú)分流，有效減輕了右心的容量及壓力負(fù)荷，縮小右心房、右心室，如此右心的幾何結(jié)構(gòu)也會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)變化[5]。

本研究結(jié)果顯示，30例TOF患兒在保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)后不同時(shí)期的 RVEDd、RVEDV、RVESV、RVEDA及RVESA均比術(shù)前明顯減?。≒＜0.05）。研究結(jié)果提示根治術(shù)前TOF患兒右心室長(zhǎng)期處于高容量及壓力負(fù)荷狀態(tài)下，右房右室明顯增大，進(jìn)而右室心肌重構(gòu)。在TOF保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)后，RVEDV減少相比RVESV更顯著，原因主要是右心室壁相對(duì)薄，且順應(yīng)性更佳，進(jìn)而可以更好耐受壓力負(fù)荷[6]。TOF保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)后可消除心室間血液分流，就可在短期內(nèi)使RVEDV下降，而心肌收縮力需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，原因是心肌重構(gòu)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，所以RVESV的下降需要更長(zhǎng)時(shí)間。

TOF患兒的右心功能障礙主要和右心負(fù)荷過(guò)度密切相關(guān)。具體而言，在早期主要和右心室容量負(fù)荷過(guò)度有關(guān)，在晚期則和右心壓力負(fù)荷過(guò)度有關(guān)。右心室負(fù)荷過(guò)度會(huì)引起右心血流動(dòng)力學(xué)紊亂，進(jìn)而激活機(jī)體代償機(jī)制，以有效維持右心血流動(dòng)力學(xué)平衡，但是此代償機(jī)制的能力和作用是有限度的，并且也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定不利影響[7]。研究證實(shí)[8]，TOF跨肺動(dòng)脈瓣補(bǔ)片根治術(shù)右心室容量會(huì)隨TOF根治術(shù)后出現(xiàn)重度肺動(dòng)脈瓣反流而明顯增加；雖然右心室可以較好地耐受慢性容量超負(fù)荷，但是慢性容量超負(fù)荷會(huì)引起慢性右室游離壁擴(kuò)張和室間隔偏向左室側(cè)使室間隔功能不全，致使右心室收縮功能逐步下降，在右心室收縮功能下降至低于45%時(shí)，患兒臨床癥狀會(huì)表現(xiàn)出來(lái)[9]。

TOF患兒的右心室功能的量化評(píng)估對(duì)患兒病情評(píng)估、治療方法決策、治療效果及預(yù)后判斷均有重要意義。本研究對(duì)30例TOF患兒行保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)前后的右心功能變化進(jìn)行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)TOF患兒右心室表現(xiàn)出心室重構(gòu)的現(xiàn)象，在術(shù)后右心室負(fù)荷降低可減輕或者逆轉(zhuǎn)此種重構(gòu)。而擴(kuò)大的右心室需經(jīng)一定時(shí)間才可實(shí)現(xiàn)重構(gòu)，而這是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程。當(dāng)前，臨床所有評(píng)估右心功能指標(biāo)中，RVEF、RVFAC是常用的兩個(gè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，TOF患兒在保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)后3D-RVEF、RVFAC均比術(shù)前有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但在術(shù)后3個(gè)月降低趨勢(shì)趨緩，術(shù)后6個(gè)月達(dá)新平衡，術(shù)后無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后右心室功能未恢復(fù)正常水平的原因主要在于：⑴術(shù)前存在右室流出道梗阻及肺動(dòng)脈狹窄會(huì)造成右心室壓力負(fù)荷增加,右心室收縮功能代償性增強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)才得以維持平衡；雖是術(shù)后右室流出道梗阻及肺動(dòng)脈狹窄得以疏通改善，肺循壞血流量增加，但是肺動(dòng)脈血管床對(duì)肺循壞血流量的增加需要一個(gè)適應(yīng)過(guò)程；⑵保留肺動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)為了更好的修整肺動(dòng)脈瓣膜，手術(shù)視野需要暴露的更充分，手術(shù)過(guò)程中，從肺動(dòng)脈及右室流出道做切口，術(shù)者需要增加切口的大小，同時(shí)切除肥厚的右室流出道肌肉組織，這種方法會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間也相應(yīng)增加，在一定程度上影響右室收縮功能。因此，手術(shù)因素可能是術(shù)后7d患兒RVEF下降的主要因素。

TOF患兒術(shù)前存在心室水平之間的血液分流，使患兒右心室前負(fù)荷增加，基于Flank-Starling機(jī)制，心室的舒張末期容積、舒張末期壓也會(huì)隨之增加，心腔擴(kuò)大使心肌纖維出現(xiàn)一定拉長(zhǎng)，在一定范圍內(nèi)能使心肌的收縮能力得以提升，進(jìn)而使心博出量提高，發(fā)揮相應(yīng)的代償作用[10]。此乃TOF患兒在根治術(shù)前3D-RVEF、RVFAC相應(yīng)增高的主要原因。但是在術(shù)后因消除了心室水平之間的分流，右心室舒張末期容量和壓力均隨之降低，心搏出量相應(yīng)減小，所以在術(shù)后3D-RVEF、RVFAC會(huì)有一定范圍的降低，這些指標(biāo)的降低均因代償減弱而降到正常的水平，這時(shí)心搏量與射血分?jǐn)?shù)的變化不能準(zhǔn)確、全面地反映TOF患兒右心功能的改善效果和預(yù)后。而此種降低也不是持續(xù)性的，會(huì)隨著TOF根治術(shù)后右心功能逐步改善，右室射血分?jǐn)?shù)和面積變化分?jǐn)?shù)均會(huì)在前負(fù)荷水平上建立新的平衡，進(jìn)而保持右心的功能。

綜上所述，應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DE）技術(shù)對(duì)法洛四聯(lián)癥（TOF）患兒在保留肺動(dòng)脈瓣根治術(shù)的術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行右室容積及功能等參數(shù)的測(cè)量，分析對(duì)比術(shù)前、術(shù)后各個(gè)參數(shù)的變化，分析得出RT-3DE可以定量評(píng)價(jià)右室容積及收縮功能，對(duì)TOF術(shù)后療效判斷及預(yù)后評(píng)估有一定的指導(dǎo)意義。