嚴(yán)晚生，陳嘉希，陳月生，韓南火

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330003）

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年人手術(shù)越來越多。但老年患者術(shù)后譫妄（POD）的發(fā)生率也越來越高，如何降低老年患者POD的發(fā)生率是我們麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)關(guān)注的圍手術(shù)期的重要問題?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA分級Ⅱ-Ⅲ級，行下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)的老年患者120例，年齡65-80歲，BMI在18-25之間，性別不限。隨機(jī)分為實驗組（F1、F2 和 F3 組，n=30）和對照組（C 組，n=30）。心、肺、肝、腎和凝血功能未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺疾患及Q-T間期延長者、帕金森病、基底神經(jīng)節(jié)病變、嚴(yán)重中樞神經(jīng)抑制狀態(tài)及抑郁癥患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并簽署麻醉知情同意書。

1.2 試驗方法 所有患者麻醉方法均采用椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合阻滯），常規(guī)開放靜脈通道和心電監(jiān)護(hù)，維持血壓變化在基礎(chǔ)血壓20%以內(nèi)，術(shù)中不使用其他任何鎮(zhèn)靜催眠藥等輔助藥，術(shù)后均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），隨機(jī)分為實驗組（F1、F2 和F3 組，n=30）和對照組（C 組，n=30）。 氟哌利多均采用上海旭東海普制藥、生產(chǎn)批號AE161103；PCIA均采用江蘇龍怡電子輸注泵 （國械注準(zhǔn)20153542043）。F1組在術(shù)前30min給予氟哌利多0.05mg/kg靜脈注射，術(shù)后采用氟哌利多0.1mg/kg+舒芬太尼 2μg/kg配置成 100ml行 PCIA；F2組在術(shù)前30min給予氟哌利多0.05mg/kg靜脈注射，術(shù)后采用氟哌利多0.05mg/kg+舒芬太尼2μg/kg配置成100ml行PCIA；F3組在術(shù)前30min給予等量生理鹽水靜脈注射，術(shù)后采用氟哌利多0.1mg/kg+舒芬太尼2μg/kg配置成100ml行PCIA。C組術(shù)前30min給予等量生理鹽水靜脈注射，術(shù)后采用舒芬太尼2μg/kg配置成100ml行PCIA。自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）均設(shè)置為負(fù)荷量2ml，持續(xù)輸注量2ml/h，PCA量1ml，鎖定時間15min。有關(guān)麻醉方法及PCIA均由同一麻醉醫(yī)生操作并對患者進(jìn)行隨訪，術(shù)中對于阻滯效果不佳者可給予舒芬太尼0.05-1μg/kg；術(shù)后對于鎮(zhèn)靜過度者給予減小持續(xù)輸注量；鎮(zhèn)痛不足者增加PCA量；有錐體外系反應(yīng)、低血壓或嗜睡者停止使用PCIA。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)前1d（T0），術(shù)后1d（T1）,3d（T2）,5d（T3）采靜脈血 5ml，室溫靜置 2h后，放入離心機(jī)（1000r/min）中離心 20min，取上層血清于EP管中，超低溫冰箱保存，使用ELISA法測定 C 反應(yīng)蛋白（CPR）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素6（IL-6）的濃度。觀察并記錄全部患者術(shù)前1d，術(shù)后 1d、3d、7d的簡明心智評分量表（MMSE）評分，MMSE最高得分30分，24-27分為輕度認(rèn)知功能障礙，19-23分為中度認(rèn)知功能障礙，0-18分為重度認(rèn)知功能障礙。術(shù)后評分低于術(shù)前1分以上確定有認(rèn)知功能下降，診斷為發(fā)生POD[1]，MMSE評分均由同一麻醉醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組（F1、F2和F3組）和對照組（C組）均無錐體外系反應(yīng)和低血壓的發(fā)生，也無因鎮(zhèn)靜過度而停用PCIA的不良事件。在性別、年齡、體重和ASA分級均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。術(shù)后譫妄（POD）在術(shù)后1d的發(fā)生率在F1組為6.7%（2例），F(xiàn)2組為 6.7%（2例），F(xiàn)3組為 16.7%（5例），C組為30%（9例）；POD術(shù)后3d發(fā)生率在F1組為6.7%（2例），F(xiàn)2組為 3.3%（1例），F(xiàn)3組為 13.3%（4例），C組為36.7%（11例）；POD術(shù)后7d發(fā)生率在F1組為 3.3%（1例），F(xiàn)2組為 3.3%（1例），F(xiàn)3組為6.7%（2例），C 組為 10%（3例）。 F1組較 F2組MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d與術(shù)前1d比較，F(xiàn)3組和C組MMSE評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （aP<0.05）。術(shù)后1d、3d與術(shù)前1d比較，F(xiàn)1、F2、F3較 C組 POD發(fā) 生 率 明 顯 降 低，MMSE評分有統(tǒng)計學(xué)意義（bP<0.05），見表2。實驗組和對照組 CPR、TNF-α、IL-6在 T0時間點無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CPR、IL-6 在 T1-T3 時間點較T0 時間點有明顯升高 （1）P<0.05），F(xiàn)1 組、F2 組在T1-T3 時間點增加較 C 組明顯低（2）P<0.05），TNFα在T1、T2時間點較T0時間點均明顯升高 （P<0.05），而在 T3 時間點四組無明顯差異（P>0.05），見表3。

表1 4組患者一般資料比較

表2 實驗組(F1、F2、F3)和對照組C組MMSE評分比較(±s,分)

表2 實驗組(F1、F2、F3)和對照組C組MMSE評分比較(±s,分)

注：與術(shù)前1d比較，a P<0.05；與C組比較b P<0.05

26.7±1.7 27.4±1.3 26.8±1.7 26.8±1.8組別 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d F1組F2組F3組C組28.2±0.7 27.8±0.6 28.3±0.8 27.9±0.9 25.3±2.5b 25.2±2.7b 24.7±1.7ab 20.8±2.3ab 25.8±2.6b 27.1±1.9b 25.8±1.9b 21.1±2.2ab

表 3 實驗組（F1、F2、F3）和對照組 C 組（CPR、TNF-α、IL-6）的濃度比較

3 討論

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種常見于老年患者的術(shù)后腦功能障礙，報道的術(shù)后譫妄發(fā)病率也有很大差異。術(shù)后譫妄的危險因素主要包括高齡、心理因素、手術(shù)因素及麻醉因素[2]。近年來，關(guān)于術(shù)后譫妄的研究取得了很大的進(jìn)展。但其發(fā)病病因和機(jī)制尚不清楚，臨床仍然缺乏有效的預(yù)防和治療手段。常表現(xiàn)為注意力、記憶力、定向力、知覺、精神運(yùn)動性行為和睡眠障礙方面[3]。術(shù)后譫妄的臨床特點是病程波動和部分自限性，但也有少數(shù)可發(fā)展為不可逆的認(rèn)知功能障礙[4]。薈萃分析顯示外科患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率在30%-50%之間[5]，給患者和家庭帶來痛苦，需要醫(yī)生、家屬細(xì)致觀察，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早解決，降低其進(jìn)一步加深發(fā)展的可能。

氟哌利多可有效的阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，并可促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺遞質(zhì)的轉(zhuǎn)化，有很強(qiáng)的神經(jīng)安定作用和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用，是臨床上常用的麻醉輔助用藥[6]。氟哌利多是通過阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體而發(fā)揮作用[7]。氟哌利多具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，又具有阻滯多巴胺 (DA)和α-腎上腺素受體的作用。近期研究也表明，圍手術(shù)期非心臟疾病患者給予小劑量氟哌利多（<0.1mg/kg）是安全的[8,9]。

通過對實驗組組間比較及對照組進(jìn)行統(tǒng)計分析，小劑量氟哌利多不僅可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，而且適度的鎮(zhèn)靜可以促進(jìn)睡眠。良好的鎮(zhèn)痛和睡眠可以加速患者術(shù)后康復(fù)[10]，減少患者的住院時間，減少住院費用、減少家庭的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)前給予氟哌利多0.05mg/kg，術(shù)后在PCIA中以氟哌利多0.05mg/kg方案安全有效，可以提供適度的鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，促進(jìn)快速康復(fù)，氟哌利多可以有效的預(yù)防及減少老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，氟哌利多可以安全的用于老年患者的圍手術(shù)期中，維持圍手術(shù)期患者腦功能狀態(tài)平穩(wěn)。