方建喜 ，袁饒饒 ，杜榮 ，何明球 ，姚輝 ，程世奇

（1.江西省貴溪市人民醫(yī)院，鷹潭 335400，2.南昌大學第二附屬醫(yī)院，南昌 330006，3.南昌縣人民醫(yī)院，南昌 330200）

腦出血是一種神經(jīng)外科常見疾病，尤其好發(fā)于伴有高血壓的中老年患者，其具有死亡率高、病情兇險、起病急等特點，嚴重威脅患者的生命健康[1]。高血壓腦出血大部分發(fā)生基底節(jié)腦出血，當前主要治療方法有去骨瓣開顱血腫清除、小骨窗開顱血腫清除等方式[2]，但目前療效均不理想。目前穿刺引流是被國內(nèi)外廣泛認可的一種術(shù)式，其難度主要在于怎樣精準定位。本研究擬比較3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)和開顱血腫清除術(shù)對腦出血治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年10月我院收治的60例高血壓腦出血患者為本次研究對象，隨機分成觀察組（30例）、對照組（30例）。對照組中男 18例，女 12例；年齡 30-81(55.6±2.3)歲；出血量31-84(57.5±8.8)ml。觀察組中男19例，女11例；年齡 32-82(55.4±2.4)歲；出血量 32-85(58.5±8.5)ml。比較兩組患者的出血量、年齡、性別等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。本次研究的開展已征得醫(yī)學倫理學會批準。

納入標準：⑴幕上腦內(nèi)血腫；⑵出血量在30-65ml；⑶既往均有高血壓病史;⑷無動脈瘤、腦血管畸形的患者；⑸對本次調(diào)查知情，簽署調(diào)查知情同意書。

排除標準：伴嚴重精神功能異常者；伴肝腎等嚴重臟器功能異常者；伴手術(shù)禁忌者。

1.2 方法 對照組（開顱血腫清除術(shù)）：對患者實施去骨瓣開顱術(shù)，實施血腫清除術(shù)，予全身麻醉。根據(jù)血腫位置設(shè)計皮瓣，逐層切開頭皮，掀開皮瓣，銑刀銑下骨瓣，懸吊硬膜，放射狀剪開硬膜，盡量避開患者腦皮層功能區(qū)，在距血腫腔垂直距離最近的位置切開一約2cm長皮層造瘺口，進入血腫腔后用吸引器吸除血塊并充分止血，縫合硬腦膜，留置引流管于硬膜外，逐層縫合頭皮并固定引流管，接引流袋結(jié)束手術(shù)。在術(shù)后立即復查頭顱CT，明確顱內(nèi)血腫清除情況，術(shù)后第2d再次復查頭顱CT，如顱內(nèi)血腫量明顯減少，拔除引流管,手術(shù)后予以預防感染、止血及控制血壓等治療，并嚴密監(jiān)測生命體征。

觀察組（3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)）：將患者術(shù)前CT資料導入3D Slicer進行血腫三維重建并根據(jù)血腫位置設(shè)計最佳穿刺入徑并計算穿刺角度，再利用虛擬增強現(xiàn)實投影技術(shù)投射至患者頭顱，勾畫出患者穿刺部位并做好標記。局部頭皮浸潤麻醉，使用錐顱器錐透顱骨，刺破硬腦膜，然后按3D Slicer軟件計算的角度將14號的帶有針芯硅膠管緩慢向預定靶點進針，進入血腫腔靶點位置時，拔除針芯，見引流管內(nèi)有暗紅色血液流出，再用5ml空注射器緩慢抽吸部分暗紅色血液，縫合頭皮并固定引流管，接引流袋引流。術(shù)后立即復查頭顱CT，明確顱內(nèi)引流管的位置及血腫引流情況，術(shù)后6h向引流管注入2-3萬U的尿激酶行血腫液化，然后關(guān)閉引流管，在1h之后開放引流管，2次/d。手術(shù)后第3d及第5d復查頭顱CT，對尿激酶溶解治療效果最佳期進行判斷，如顱內(nèi)血腫明顯減少至可控范圍，可拔除引流管，手術(shù)后對患者的引流情況進行全面觀察,同時還予以預防感染、止血及控制血壓等治療,并監(jiān)測生命體征。

1.3 觀察指標 ⑴神經(jīng)功能缺損評分：使用NIHSS（美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損）對患者的神經(jīng)功能缺損情況進行判斷，其評分內(nèi)容包括：步行能力、四肢肌力、語言、意識等，總分為30分。分數(shù)高，代表患者的神經(jīng)缺損情況更嚴重。⑵并發(fā)癥發(fā)生情況：肺栓塞、下肢深靜脈血栓、肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用版本為的統(tǒng)計學軟件，對數(shù)據(jù)和資料進行統(tǒng)計，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，住院時間、手術(shù)時間等計量資料以(±s)表示，行t檢驗，以P<0.05為具有統(tǒng)計學差異意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率10%低于對照組30%,差異明顯,P＜0.05。見表1。

表1 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能比較 手術(shù)前觀察組、對照組患者的NIHSS評分差異無統(tǒng)計意義，P＞0.05；手術(shù)后觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，P＜0.05。 見表2。

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評分(±s)

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評分(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)前（分） 手術(shù)后（分）對照組觀察組30 30 t P--22.94±1.33 22.25±1.53 0.000 1.000 16.37±0.67 12.25±0.83 21.156 0.000

2.3 兩組手術(shù)時間、住院時間比較 觀察組住院時間、手術(shù)時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

3 討論

表3 兩組手術(shù)時間、住院時間比較(±s)

表3 兩組手術(shù)時間、住院時間比較(±s)

病例數(shù) 住院時間（d） 手術(shù)時間(h)對照組觀察組30 30 17.33±6.09 13.67±5.11 5.1±0.81 2.1±1.16

圖4 術(shù)前、術(shù)后CT及3D Slicer血腫重建

近些年來，高血壓腦出血發(fā)病率越來越高，嚴重威脅患者的生命安全，腦出血具有高致率、高死亡率的特點，并且給家庭及社會帶來沉重的負擔[3,4]。目前高血壓腦出血的手術(shù)治療方式尚存爭議。開顱血腫清除術(shù)是高血壓腦出血常用的手術(shù)方式，但是該種手術(shù)方式創(chuàng)傷比較大，在手術(shù)過程中可能會對皮層功能造成損傷，對患者造成再次腦損傷，對患者術(shù)后康復產(chǎn)生一定影響[5]。軟通道鉆孔引流術(shù)可減少對腦組織損傷，操作簡單。但鉆孔引流定位精確性差，若術(shù)中穿刺位置不理想，則需要多次調(diào)整穿刺角度，造成繼發(fā)腦組織損傷，并可能損傷血管造成大出血，導致術(shù)中中轉(zhuǎn)開顱[6]。

3D Slicer軟件是一個用于醫(yī)學圖像信息學，圖像后處理和三維可視化的開源軟件平臺，近些年在世界范圍內(nèi)被廣泛應用于腦腫瘤，腦出血等疾病術(shù)前手術(shù)設(shè)計[7]。3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)為近幾年治療腦出血疾病的新型治療方式，該種治療方法的定位迅速，并且根據(jù)血腫位置避開重要的功能區(qū)和大血管、靜脈竇，個性化設(shè)置最佳穿刺入徑，并精準穿刺進入血腫中心，術(shù)中吸出部分血腫降低顱內(nèi)壓并留置引流管于血腫中心，術(shù)后可將不易吸出的血腫通過引流管分次注入尿激酶，從而液化血腫并將其從引流管引出[6-9]。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式相比于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)操作更加簡單且靈活，較傳統(tǒng)軟通道穿刺成功率更高且更精準，對患者腦組織損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，相關(guān)住院費用也較低，并且提高了患者的預后，與前面研究結(jié)果相似。3D Slicer是開源軟件，對設(shè)備要求低，且操作簡單，較費用昂貴的神經(jīng)導航具有一定優(yōu)勢，有利于基層醫(yī)院開展工作[10]。朱世佳等指出錐顱穿刺術(shù)相比于開顱血腫清除術(shù)患者，明顯患者的手術(shù)時間、住院時間等手術(shù)指標，并明顯降低術(shù)后患者的NIHSS評分。錐顱穿刺術(shù)可手術(shù)風險降低，也能改善患者神經(jīng)功能。精準定位的錐顱穿刺術(shù)可以避免血腫腔壁由于遭受損傷出現(xiàn)再次出血的情況[11]。本研究中，予以觀察組患者3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)，對照組患者開顱血腫清除術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前觀察組、對照組患者的NIHSS評分差異無統(tǒng)計意義，P＞0.05；手術(shù)后觀察組患者的NIHSS評分低于對照組。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，與前面研究結(jié)果相似。此結(jié)果說明，在高血壓腦出血治療中，相比于開顱血腫清除術(shù)，3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能及預后。此外，3D Slicer輔助下的錐顱穿刺術(shù)較普通CT定位穿刺準確性高，并有效避開功能區(qū)個性化設(shè)計穿刺入徑，操作簡單，經(jīng)濟適用，是一種較為理想的輔助定位方法。

綜上所述，傳統(tǒng)的開顱治療腦出血手術(shù)方式，其手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，恢復時間長，并因顱骨缺失易產(chǎn)生其他并發(fā)癥而需再次行顱骨修補術(shù)，患者花費高。目前3D Slicer輔助錐顱穿刺術(shù)成為了臨床治療高血壓腦出血的主要手段之一，其優(yōu)勢在于可以對設(shè)備要求不高，縮短手術(shù)治療時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者的生存及預后，尤其對條件欠缺的基層醫(yī)院有重要的推廣價值。