張 勇， 唐 韻

（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院）a. 藥劑科；b. 急診科，上海 200040）

心力衰竭（心衰）是各種器質性心臟病終末期常見的并發(fā)癥之一，是老年人反復住院最常見的原因，也是老年人死亡最常見的原因，而老年人心衰占全部心衰的75%。 在50～89 歲人群中，年齡每增加10 歲，心衰的患病率增加1 倍，在超過89 歲的超高齡患者中心衰的患病率高達10%[1]。目前，采用腎上腺素β-受體（β-受體）拮抗劑、醛固酮拮抗藥等治療心衰取得了較大進展。但由于患者常伴食欲減退、惡心、嘔吐，吸收、消化能力降低，導致腸源性蛋白丟失而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。 營養(yǎng)不良會加重心肌能量代謝紊亂，使心衰更加難以糾正。心衰的進展與患者機體炎癥細胞因子的增高密切相關[2]。目前對于老年人，尤其是80 歲以上的高齡老人采用能量支持治療心衰的相關報道不多。 本研究針對高齡心衰患者給予腸內營養(yǎng)劑支持治療的觀察， 旨在為腸內營養(yǎng)劑支持治療高齡心衰患者提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

收集2016 年1 月至2018 年12 月于我院急診科收治的老年頑固性心衰患者92 例。 納入標準：①年齡≥80 歲； ②心衰診斷符合中國心衰診斷和治療指南 （2014）[3]、 歐洲急慢性心衰診治指南（2016）[4]；③心功能根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA） 心功能分級標準進行分級，NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級為研究對象。 排除年齡＜80 歲、惡性腫瘤、預期生存期不足2 個月及患嚴重肝、腎疾病患者。剔除資料不全病例。重復住院患者只取末次住院資料。根據(jù)有無使用腸內營養(yǎng)劑分為觀察組和對照組。對照組44 例，其中男性20 例，女性24 例；年齡80～100 歲，平均（88.23±0.64）歲。觀察組48 例， 其中男性23 例， 女性25 例； 年齡80～97 歲，平均（87.52±0.70）歲。 2 組患者性別、年齡、肝功能、腎功能、血脂、血電解質水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），符合可比性要求。2 組均有合并肺炎、 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、 尿路感染、膽道感染及腸道感染等，共61 例。 觀察組35例，對照組26 例，病種對比差異無統(tǒng)計學意義，也符合可比性要求。

二、方法

1. 治療：對照組采用吸氧、擴血管、利尿、強心等常規(guī)抗心衰治療，口服飲食。 觀察組在上述基礎上若出現(xiàn)喂食困難、易嗆咳、反應遲鈍者應用腸內營養(yǎng)混懸液（商品名：百普力、能全力）,紐迪希亞制藥（無錫）有限公司提供，國藥準字H20010285，500 mL/袋，按84～105 kJ（20～25 kcal）/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）長期鼻飼。 均觀察2 個月。

2. 觀察指標：觀察2 組患者治療前、治療2 個月時的水腫程度、心功能分級改善情況，血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin, PAB）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、營養(yǎng)風險篩查2002 量表（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評分、左心室射血分數(shù) （left ventricular ejection fraction，LVEF）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）、 降鈣素原（procalcitonin, PCT）、 白介素 （interlukin，IL）-6、 血乳酸（blood lactic acid，BLA）變化情況。記錄治療期間不良事件及3 年間死亡情況。

三、統(tǒng)計學處理

使用Stata7.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。 計量資料以±s表示，2 組間比較采用t 檢驗， 治療前后采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、2 組水腫程度、心功能分級改善情況

2 組水腫程度、心功能治療前差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后均較治療前明顯改善（均P＜0.05）， 且觀察組水腫改善程度及心功能好轉程度明顯好于對照組（均P＜0.05）（見表1）。

表1 2 組治療前后水腫程度、心功能分級的比較（±s）

表1 2 組治療前后水腫程度、心功能分級的比較（±s）

項目 對照組（n=44） 觀察組（n=48） t P水腫程度(分)治療前 1.023±0.144 1.021±0.147 0.009 0.993治療后 0.409±0.094 0.125±0.048 2.760 0.007 t 3.579 5.778 P 0.001 0.000心功能分級(級)治療前 2.705±0.089 2.854±0.103 -1.087 0.280治療后 2.364±0.073 2.146±0.051 2.463 0.016 t 2.946 6.147 P 0.004 0.000

二、2 組ALB、PAB、Hb 的變化情況

ALB、PAB、Hb、NRS2002 評分2 組治療前差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后對照組較治療前無改善（均P＞0.05），觀察組較治療前改善，且觀察組ALB、PAB、Hb 明顯高于對照組（均P＜0.05）（見表2）。

表2 2 組治療前后ALB、PAB、Hb 的比較（±s）

表2 2 組治療前后ALB、PAB、Hb 的比較（±s）

項目 對照組（n=44） 觀察組（n=48） t P ALB(g/L)治療前 28.963±0.919 22.344±0.579 1.059 0.292治療后 27.429±1.109 33.219±0.555 4.708 0.000 t 1.061 13.553 P 0.294 0.000 PAB (mg/L)治療前 122.261±12.027 105.906±9.319 0.303 0.772治療后 116.822±13.623 263.031±12.008 7.918 0.000 t 0.300 10.337 P 0.770 0.000 Hb (g/L)治療前 104.074±4.703 83.219±3.157 0.289 0.774治療后 102.141±4.769 117.188±4.006 2.254 0.028 t 0.291 6.659 P 0.768 0.000

三、2 組NRS2002 評分的變化情況

治療前2 組NRS2002 評分均為1～9 分，≥3 分者84 例（91.3%），其中觀察組44 例，對照組40 例，2 組NRS2002 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后對照組較治療前無改善（P＞0.05），觀察組較治療前改善， 且觀察組NRS2002 評分明顯低于對照組（均P＜0.05）（見表3）。

四、 2 組LVEF、NT-proBNP 的變化情況

治療前2 組LVEF、NT-proBNP 差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）， 治療后2 組LVEF 較治療前升高，NT-proBNP 降低（均P＜0.05）， 且觀察組LVEF值升高和NT-proBNP 值減低明顯高于對照組 （P＜0.05）（見表3）。

表3 2 組治療前后LVEF、NT-proBNP 和NRS2002 評分的比較(±s)

表3 2 組治療前后LVEF、NT-proBNP 和NRS2002 評分的比較(±s)

項目 對照組（n=44） 觀察組（n=48） t P LVEF治療前 0.315±0.026 0.318±0.013 0.754 0.455治療后 0.528±0.032 0.530±0.029 -6.486 0.000 t 2.478 7.951 P 0.015 0.000 NT-proBNP(ng/L)治療前 10 845±3 180 12 575±3 204 1.566 0.123治療后 4 913±601 857±176 3.193 0.002 t 2.347 3.652 P 0.021 0.001 NRS2002 評分（分）治療前 5.334±0.342 5.625±0.223 1.002 0.321治療后 5.823±0.347 2.625±0.265 7.368 0.000 t 1.004 8.662 P 0.317 0.000

五、2 組IL-6、PCT、BLA 的變化情況

2 組治療前IL-6、PCT、BLA 差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后2 組均較治療前低，觀察組明顯低于對照組（均P＜0.05）（見表4）。

表4 2 組治療前后IL-6、PCT、BLA 的比較（±s）

表4 2 組治療前后IL-6、PCT、BLA 的比較（±s）

項目 對照組（n=44） 觀察組（n=48） t P IL-6(μg/L)治療前 45.411±7.794 49.940±6.874 0.500 0.619治療后 26.519±1.226 22.388±4.300 2.110 0.039 t 2.395 5.367 P 0.020 0.000 PCT(μg/L)治療前 2.666±1.324 2.959±1.279 0.476 0.636治療后 0.085±0.012 0.187±0.050 2.238 0.029 t 1.950 2.058 P 0.057 0.044 BLA(mmol/L)治療前 3.637±0.284 3.491±0.249 1.466 0.148治療后 2.681±0.076 1.900±0.160 5.361 0.000 t 3.253 5.361 P 0.002 0.000

六、2 組預后及不良反應比較

觀察組存活33 例， 死亡15 例； 對照組存活21 例， 死亡23 例。 觀察組預后好于對照組 （χ2=4.185，P=0.041）。治療期間觀察組有發(fā)生反流、嘔吐4 例，腹瀉5 例，腹脹1 例，通過減慢滴速、使用營養(yǎng)劑加熱器等方法均得到有效改善。

討 論

隨著人口老齡化加劇，老年人成為住院的主要人群。 世界衛(wèi)生組織預計年齡超80 歲的人數(shù)增長速度超過任何其他年齡組, 且80 歲以上高齡患者與65 歲的患者具有不同的臨床特征[5]。由于高齡患者各系統(tǒng)臟器衰老嚴重致攝入的蛋白質利用率低，蛋白質合成率低，故高齡患者合并營養(yǎng)不良發(fā)生率高。NRS2002 評分是目前臨床最常用的一種營養(yǎng)風險篩查工具[6]。通過營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分（若患者≥70 歲加1 分）三部分評分之和來評估患者是否存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險?？傇u分≥3 分存在營養(yǎng)不良風險，＜3 分無營養(yǎng)不良風險。 營養(yǎng)風險與臨床結局密切相關。 營養(yǎng)不良導致老年人易出現(xiàn)衰弱、跌倒、感染等不良事件，是影響老年住院患者預后的獨立危險因素[7]。 國外數(shù)據(jù)顯示長期看護機構老年人有營養(yǎng)風險者高達52.6%。 國內對內科住院老年患者營養(yǎng)風險篩查研究顯示有營養(yǎng)風險者達30.7%。 本研究心衰高齡患者中存在營養(yǎng)不良風險達91.3%。

老年心衰患者機體一方面處于低蛋白質合成，另一方面機體又處于高代謝狀態(tài)， 蛋白質分解加劇，使機體出現(xiàn)負氮平衡，進一步加重心衰惡化，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險。臨床上對心衰的治療仍以聯(lián)合各種抗心衰藥物為主，卻忽視了心衰患者存在營養(yǎng)不良，從而影響心衰的治療效果。 由于高齡患者對于測體重、6 min 步行距離的測試及心臟超聲檢查無很好的依從性和配合性，數(shù)據(jù)不全，無法全面對照。故本研究心衰好轉觀察終點以水腫程度改善、BNP 下降為準。

本研究結果顯示， 觀察組患者ALB、PAB、Hb、NRS2002 評分較對照組明顯改善，提示在積極進行抗心衰治療的同時進行腸內營養(yǎng)劑支持可改善胃腸道功能，促進蛋白質合成，糾正患者機體營養(yǎng)不良狀態(tài)，從而保證腸道營養(yǎng)的攝入，增強了機體抵御感染的能力。大量臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)腸道屏障的破壞或削弱會導致腸道內細菌移位、 內毒素、D-乳酸、二胺氧化酶等多指標變化，與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展均有關，嚴重時會導致全身炎癥反應綜合征乃至多器官功能障礙綜合征[8]。 美國成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南和中華醫(yī)學會成人圍手術期營養(yǎng)支持指南均推薦對危重患者入院后24~48 h 予以腸內營養(yǎng)支持，并指出給予足量熱量的營養(yǎng)支持有利于減少并發(fā)癥、 縮短住院時間、降低疾病嚴重程度、改善患者預后[9]。 有研究表明，危重患者熱量攝入不足與預后不良密切相關[10]。 目前的指南推薦，對心血管疾病患者，若腸道功能存在，應優(yōu)先使用腸內營養(yǎng)[4]。早期膳食的直接刺激有助于促進胃腸運動及消化道激素、酶的分泌，有利于改善和維持腸道黏膜細胞結構和功能的完整性，維護腸黏膜屏障功能；且營養(yǎng)物質經(jīng)胃、腸、門脈入肝符合生理狀態(tài)，利于內臟蛋白質的合成與代謝調節(jié)，充分發(fā)揮肝臟的解毒作用，對循環(huán)干擾小。另外腸內營養(yǎng)劑含有膳食纖維，有利于消化吸收，保護胃腸道黏膜，避免腸道菌群紊亂，從而保護腸道和機體免疫功能，降低腸道感染的發(fā)生風險[11]。 國外有報道心衰患者每日熱能供給為20~25 kcal/kg,疾病穩(wěn)定期25~30 kcal/kg， 蛋白質每日1.2~1.5 g/kg足以[12]。 國內王芳等[13]薈萃分析也顯示早期低熱量腸內營養(yǎng)支持能夠降低危重癥患者營養(yǎng)支持不耐受的發(fā)生率，減少胰島素治療量，但不影響ICU 治療時間、患者死亡率和感染發(fā)生率。本研究中92 例心衰患者有61 例合并感染。 通過檢測PCT 及BLA進行感染程度以及療效監(jiān)測。PCT 在健康人體中幾乎檢測不到，但細菌產生的內毒素、外毒素及其他細胞因子可誘導全身多種細胞表達PCT。研究發(fā)現(xiàn)血清PCT 水平變化能反映細菌感染是否發(fā)生及發(fā)生的嚴重程度[14]， 故在臨床工作中常借助PCT檢測進行感染類別的鑒定和感染程度以及療效的監(jiān)測。 而BLA 能反映器官組織缺氧、灌注不足，對疾病的嚴重程度評估較為敏感。 研究發(fā)現(xiàn)，低BLA水平者生存率高于中、高BLA 水平者，病死率低于中、 高BLA 水平者，BLA 水平與膿毒癥病情嚴重程度、預后密切相關[15]。 而參與炎癥反應的IL-6 和TNF-α 炎癥因子，可介導心衰的發(fā)生、發(fā)展。 本研究結果表明， 觀察組加用腸內營養(yǎng)劑干預治療后IL-6、PCT 及BLA 較對照組下降，LVEF 明顯增高，NT-proBNP 也明顯降低， 說明腸內營養(yǎng)劑干預治療可降低患者炎癥因子水平，減輕炎癥反應，從而改善心肌功能，緩解心衰。 觀察組治療后的死亡率也較對照組有顯著差異。 而觀察組不良事件發(fā)生較少， 說明抗心衰治療結合腸內營養(yǎng)劑支持治療不僅可以提高臨床療效，還增加安全性，有助于改善患者預后。

總之，高齡心衰患者多數(shù)存在不同程度的營養(yǎng)不良，因此在進行積極抗心衰治療的同時進行營養(yǎng)評估，對伴有營養(yǎng)不良患者應積極進行腸內營養(yǎng)劑支持治療，積極糾正營養(yǎng)狀態(tài)，以降低機體炎癥因子水平，減輕炎癥反應，改善心肌功能，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，進而改善患者預后，值得臨床推廣。