李曉霞

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，山西 太原 030001）

腹膜透析是終末期腎衰竭病人腎功能替代治療的主要方法之一。隧道感染是發(fā)生于腹膜透析導(dǎo)管皮下隧道周?chē)浗M織的感染性炎癥，通常伴發(fā)出口處感染，很少單獨(dú)發(fā)生[1]。出口處感染和隧道炎是腹膜透析的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腹膜炎甚至腹膜透析失敗的原因之一。目前的治療方法主要為加強(qiáng)局部護(hù)理和使用抗生素軟膏，嚴(yán)重者可使用高滲鹽水紗布纏繞導(dǎo)管、剝除皮下滌綸切開(kāi)引流等，有些難治性隧道感染通常需要拔管。傳統(tǒng)的隧道出口換藥由于不能很好的輸送藥物至感染部位，因此往往達(dá)不到預(yù)期效果。局部浸潤(rùn)注射抗生素治療皮下隧道出口感染[2]，應(yīng)用靜脈留置針進(jìn)行沖洗引流不失為一種較為安全有效的方法[3]。我科于2016年1月～2017年11月應(yīng)用靜脈留置針穿刺腹膜透析導(dǎo)管皮下隧道從出口到外cuff處的周?chē)浗M織，使藥物很好的進(jìn)入感染部位，有利于隧道出口感染的治療和愈合，取得了滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科從2016年1月～2017年11月共收治隧道出口感染患者20例（透析月齡均大于3個(gè)月），按就診先后順序隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。觀察組10例，糖尿病腎病2例、多囊腎1例、高血壓腎損害3例、慢性腎小球腎炎4例，年齡21～74歲，平均透析月齡24個(gè)月。對(duì)照組10例，糖尿病腎病3例、高血壓腎損害4例、慢性腎小球腎炎2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害1例，年齡25～62歲，平均透析月齡24.7月。兩組患者住院后均給予留取出口處分泌物培養(yǎng)藥敏，其中革蘭陽(yáng)性菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌以大腸桿菌為主。

2 隧道出口感染診斷及控制標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，隧道出口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：導(dǎo)管出口紅腫疼痛、水腫，出現(xiàn)膿性分泌物，周?chē)つw紅斑、結(jié)痂出現(xiàn)肉芽組織等，分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。導(dǎo)管出口處感染控制標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管出口處無(wú)分泌物，局部紅腫、疼痛、壓痛癥狀消失，導(dǎo)管出口處細(xì)菌培養(yǎng)陰性。觀察組與對(duì)照組患者均符合隧道出口感染診斷及控制標(biāo)準(zhǔn)。

表1 腹膜透析導(dǎo)管出口處感染評(píng)分系統(tǒng)

3 方 法

3.1 材料

腹膜透析管均采用Tenckhoff直管，導(dǎo)管出口均朝下，由同一個(gè)大夫手術(shù)置管。留置針均選擇威高潔瑞針管回縮式靜脈留置針，規(guī)格24G×19mm，流量19ml/min。出口敷料均選擇無(wú)菌的醫(yī)用脫脂紗布?jí)K6cm×7cm。

3.2 操作方法

觀察組根據(jù)醫(yī)囑使用敏感抗生素，每日2次。操作步驟：①準(zhǔn)備用物：靜脈留置針一套、5毫升注射器、棉棒、無(wú)菌貼膜、生理鹽水。②人員、環(huán)境準(zhǔn)備:關(guān)閉門(mén)窗，洗手戴口罩。③患者取平臥位，戴口罩，去掉腹膜透析導(dǎo)管出口敷料。④評(píng)估出口，有膿性分泌物時(shí)取無(wú)菌咽拭子留取標(biāo)本送檢。⑤生理鹽水擦拭，導(dǎo)管周?chē)つw進(jìn)行絡(luò)合碘消毒2次。⑥打開(kāi)留置針包裝，拔出鋼針心，留置針鹽水預(yù)充，排氣。⑦將留置針順著隧道緩慢插入，有阻力時(shí)可以轉(zhuǎn)動(dòng)插入位置。⑧固定。⑨注入藥物達(dá)到腹膜透析導(dǎo)管外cuff。⑩貼膜覆蓋出口，固定導(dǎo)管，避免牽拉。

對(duì)照組使用10%濃氯化鈉、莫匹沙星軟膏，每日2次。對(duì)照組操作步驟：物品準(zhǔn)備：無(wú)菌棉簽、無(wú)菌紗布、碘伏、10%濃氯化鈉、無(wú)菌貼膜、莫匹沙星軟膏。人員、環(huán)境準(zhǔn)備，導(dǎo)管出口評(píng)估均同對(duì)照組。用無(wú)菌棉簽蘸濃氯化鈉，以導(dǎo)管出口為中心擦拭。浸濕紗布纏繞在管周?chē)?5分鐘濕敷后，將莫匹沙星軟膏涂抹出口周?chē)N膜覆蓋出口，固定導(dǎo)管，避免牽拉。

3.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果

如表1所示，觀察組患者腹膜透析隧道出口處疼痛、紅腫及分泌物持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組相比，均有明顯的縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者隧道出口紅腫、疼痛及分泌物分泌持續(xù)時(shí)間（天）的對(duì)照表（）

表1 兩組患者隧道出口紅腫、疼痛及分泌物分泌持續(xù)時(shí)間（天）的對(duì)照表（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

分組 疼痛 紅腫 分泌物對(duì)照組 8.9±1.0 6.2±0.8 7.4±1.1觀察組 5.0±0.9* 4.1±0.8* 4.5±0.7*

5 討 論

（1）我科使用上述方法治療患者外出口及隧道感染，結(jié)果顯示，使用靜脈留置針導(dǎo)入敏感抗生素組患者腹膜透析隧道出口處疼痛、紅腫及分泌物持續(xù)時(shí)間與常規(guī)治療組相比，均有明顯的縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步證實(shí)了該方法科學(xué)可行，此外使用此方法，操作方法簡(jiǎn)單，患者對(duì)此項(xiàng)操作接受能力好，充分配合。研究表明，莫匹羅星軟（百多邦）的單獨(dú)或聯(lián)合使用，無(wú)疑是對(duì)患者有益[4]，對(duì)于早期出口有潛在感染的患者，可給予使用聚維酮碘清潔，消毒達(dá)到較好的預(yù)防導(dǎo)管出口及隧道感染[5]。但對(duì)于患者腹膜透析導(dǎo)管隧道感染較難控制，膿性分泌物較多的患者來(lái)說(shuō)，使用靜脈留置針給予隧道沖刺方法十分有效，通過(guò)此觀察可以看出，隧道出口使用敏感抗生素可以更有效地針對(duì)細(xì)菌用藥，提高治愈效果。

（2）加強(qiáng)患者培訓(xùn)，預(yù)防感染，新置管患者嚴(yán)格按照《國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)導(dǎo)管相關(guān)性感染指南》中建議：外出口護(hù)理要嚴(yán)格要求手衛(wèi)生；要注意評(píng)估外出口狀況。在外出口未發(fā)生感染時(shí)，至少每周進(jìn)行2次換藥，淋浴后需進(jìn)行1次換藥；換藥時(shí)需要對(duì)外出口及隧道進(jìn)行紅腫、分泌物、壓痛等方面的評(píng)估[6]。

（3）隨訪時(shí)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管出口的檢查，采取“一看二按三擠壓”方法[7]，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行再培訓(xùn)，減少患者腹膜透析導(dǎo)管出口的感染。對(duì)于已發(fā)生感染等患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力，控制血糖，季節(jié)變換時(shí)問(wèn)診時(shí)提醒患者注意自身抵抗力。長(zhǎng)期透析患者衛(wèi)生意識(shí)會(huì)淡薄，醫(yī)護(hù)要不斷提醒患者及家屬注意無(wú)菌操作，減少感染機(jī)會(huì)。