唐華英, 張莉莉, 陳運香, 李瑜芬, 徐 立

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1. 放射治療科; 2. 急診科, 廣西 桂林, 541001; 3. 桂林醫(yī)學(xué)院, 廣西 桂林, 541001)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因置入操作便捷、患者耐受性好、帶管時間長而在臨床中廣泛應(yīng)用[1]，尤其適合需要中、長期靜脈治療的患者。但有研究[2-4]顯示，PICC相關(guān)并發(fā)癥的平均發(fā)生率高達24.7%，PICC導(dǎo)管異常情況發(fā)生率高達30.9%。為了提高PICC導(dǎo)管質(zhì)量，促進全院PICC靜脈治療、護理的同質(zhì)化，2018年3月—12月本院組建以靜脈治療?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作小組，針對患者PICC置管、帶管及拔管過程出現(xiàn)的問題，各科發(fā)揮專業(yè)特長，分析現(xiàn)存問題，提出最佳的解決方案，為患者提供更加安全和高質(zhì)量的靜脈治療護理，確?；颊叩陌踩１狙芯繉⒁造o脈治療?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作應(yīng)用到PICC導(dǎo)管質(zhì)量控制中，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2018年3月—12月行PICC置管的293例惡性腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；②具有小學(xué)及以上文化程度；③既往和目前無精神疾病，無理解力、表述力、記憶力、定向力認知障礙；④上肢活動正常；⑤凝血功能正常，無上腔靜脈壓迫綜合征，無深靜脈血栓病史；⑥對本研究知情，自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管條件不能滿足置管需求；②存在語言溝通障礙、聽力障礙以及不合作者；③上肢不能進行功能鍛煉者；④凝血功能異常；⑤合并上腔靜脈壓迫綜合征。

293例患者患者分為觀察組149例，對照組145例。觀察組男84例，女65例；年齡23～68歲；腫瘤類型：鼻咽癌74例，乳腺癌52例，宮頸癌13例，下咽癌3例，喉癌5例，腦瘤2例。對照組男81例，女64例，年齡23～65歲；腫瘤類型：鼻咽癌70例，乳腺癌53例，宮頸癌11例，下咽癌3例，喉癌5例，腦瘤3例。所有患者均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用PICC置管常規(guī)護理，實施常規(guī)維護，指導(dǎo)患者帶管期間功能鍛煉方法及注意事項等，預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用以?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作團隊管理模式進行PICC置管及維護質(zhì)量控制，內(nèi)容如下。

1.2.1 成立質(zhì)量管理小組： 成立以?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理小組[5]。由具有3年以上PICC置管資質(zhì)的靜脈治療?？谱o士、傷口護士，以及血管外科、腫瘤內(nèi)科、超聲科、影像介入科、感控科醫(yī)生各1名和藥劑師1名組成PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理小組。職責(zé)分工：?？谱o士負責(zé)本單元靜脈治療質(zhì)量檢查，PICC置管、維護、健康教育培訓(xùn)和考核，各科室之間的溝通協(xié)調(diào)工作，多學(xué)科團隊活動的組織和記錄，制定詳細的帶管患者健康教育處方、PICC置管及維護相關(guān)知識的培訓(xùn)計劃，對于本科無法處理的疑難案例負責(zé)聯(lián)絡(luò)多學(xué)科團隊協(xié)作成員進行多學(xué)科會診，每月組織1次多學(xué)科查房，對特殊案例進行分析，對并發(fā)癥管理進行總結(jié)、改進，負責(zé)每月全院靜脈治療相關(guān)不良事件的統(tǒng)計、分析和上報等。臨床醫(yī)生和專科護士負責(zé)患者導(dǎo)管風(fēng)險的初步篩查和動態(tài)評估，共同制訂導(dǎo)管風(fēng)險防范管理方案，落實預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生的護理計劃，對患者及家屬進行帶管期間注意事項、功能鍛煉方法的教育，建立置管患者數(shù)據(jù)庫。傷口護士負責(zé)PICC導(dǎo)管相關(guān)重度接觸性皮炎的診治。藥劑師負責(zé)藥物性質(zhì)及使用咨詢。感控科負責(zé)導(dǎo)管感染相關(guān)的控制和咨詢。影像科設(shè)立導(dǎo)管定位檢查專用窗口，完成導(dǎo)管尖端定位檢查和結(jié)果報告，對有異常的報告及時進行分析，提出導(dǎo)管調(diào)整策略，避免反復(fù)調(diào)整。介入科負責(zé)中心靜脈導(dǎo)管異位、血管畸形、導(dǎo)管斷裂的診斷和處理。超聲科對血管條件差或病情復(fù)雜的案例進行置管前的評估和篩查。

1.2.2 分析問題、確定目標(biāo)： 分析院內(nèi)PICC導(dǎo)管管理中存在的問題，確定PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理監(jiān)控指標(biāo)。小組成員以座談會形式，結(jié)合調(diào)查過程中存在問題，共同討論分析，最終確定目前院內(nèi)PICC導(dǎo)管管理存在的問題，概括為以下幾個方面：①PICC置管前未對患者的病情和血管條件進行充分評估；②置管前及置管中專業(yè)護理培訓(xùn)不足，質(zhì)量控制有待改進；③PICC維護未做到同質(zhì)化。為有效解決上述問題，小組成員對5個護理單元PICC導(dǎo)管管理質(zhì)量進行全面分析，將PICC導(dǎo)管置管一次成功率、置管維護消毒技術(shù)規(guī)范、導(dǎo)管維護合格率、導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥4個導(dǎo)管質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)納入管理范圍。

1.2.3 制定計劃、實施管理： 制定PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理計劃，實施PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理。由專科護士擬定PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理計劃書[6]，計劃書內(nèi)容包括：實施以?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作進行PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理的可行性、選定7個導(dǎo)管質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)(PICC導(dǎo)管并發(fā)癥風(fēng)險評估、置管人員培訓(xùn)和管理、規(guī)范置管和維護流程、靜脈治療聯(lián)絡(luò)員巡查、導(dǎo)管質(zhì)量檢查、PICC導(dǎo)管維護同質(zhì)化、多學(xué)科會診時機)、各導(dǎo)管質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的現(xiàn)況分析、小組人員組織架構(gòu)、各成員在質(zhì)量管理中的角色和職責(zé)、PICC置管和維護規(guī)范流程、導(dǎo)管質(zhì)量檢查和評價標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥處理規(guī)范、導(dǎo)管風(fēng)險管控方案，計劃書和導(dǎo)管質(zhì)量控制方法經(jīng)護理部質(zhì)量與安全管理委員會審核通過后實施。

1.3 觀察指標(biāo)

2019年1月，專科護士對相關(guān)護理單元進行全面調(diào)研，將PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理指標(biāo)的數(shù)據(jù)進行分析、整理，包括一次性置管成功例數(shù)、消毒規(guī)范、導(dǎo)管維護合格率、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、PICC相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染)發(fā)生率、非計劃拔管發(fā)生率等項目，由各科靜脈治療聯(lián)絡(luò)員每月底統(tǒng)計，每季度發(fā)給?？谱o士。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組PICC導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

觀察組PICC導(dǎo)管相關(guān)不良事件總發(fā)生率4.70%(7/149)，低于對照組的16.55%(24/145)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.947，P=0.001)，見表1。

2.2 2組PICC導(dǎo)管質(zhì)量指標(biāo)比較

觀察組一次性置管成功率、消毒規(guī)范率及導(dǎo)管維護合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組PICC導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

表2 2組PICC導(dǎo)管質(zhì)量指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，以專科護士為主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作團隊[7-8]的應(yīng)用提高了PICC導(dǎo)管管理質(zhì)量，PICC導(dǎo)管置管一次成功率、導(dǎo)管維護合格率提高，導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥降低。成立以?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作管理小組，規(guī)范了PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理方案，對導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生做出預(yù)見性的護理。在成立以?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作之前，臨床護士往往只關(guān)注已有的經(jīng)驗知識，遇到跨專業(yè)的疑難問題大多是遵醫(yī)囑對癥處理或憑經(jīng)驗處理[9]，而?？谱o士具備靜脈治療方面的專業(yè)知識和技能，能夠為患者提供更加安全和專業(yè)的靜脈治療護理。成立以?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作團隊后，?？谱o士的責(zé)任心和積極性被調(diào)動，在實踐中能夠主動發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題，積極組織多學(xué)科會診、合作，運用他科的專業(yè)特長，為患者提供個性化的最佳治療和護理方案，從而使PICC導(dǎo)管質(zhì)量控制水平得到提高。

置入PICC患者多為腫瘤患者，需要長期規(guī)律治療，管道的質(zhì)量安全即是患者治療的保障。PICC置管及護理需要護士的長期監(jiān)管，而腫瘤患者的特殊性及化療藥物的多樣性對專科護士提出了更高的要求[10-11]。多學(xué)科協(xié)作、護理?？苹瘜μ岣咦o理質(zhì)量起著重要的作用，同時這也要求各科置管人員要按照規(guī)范流程進行置管和置管后的維護以及患者帶管期間質(zhì)量管理、健康教育。因此，加大對護理人員導(dǎo)管風(fēng)險防范的評估和培訓(xùn)力度，有助于規(guī)范PICC導(dǎo)管質(zhì)量管理，促進醫(yī)院PICC靜脈治療和護理的同質(zhì)化、規(guī)范化，完善PICC靜脈治療團隊建設(shè)，提升PICC導(dǎo)管質(zhì)量控制。

對PICC置管患者實施以?？谱o士為主導(dǎo)多學(xué)科管理模式，明確了臨床護士、醫(yī)生和輔助科室人員的職責(zé)，充分發(fā)揮了?？谱o士在PICC導(dǎo)管管理中的作用。通過科學(xué)、規(guī)范、全面的管理，提升了?？谱o士的觀察能力、責(zé)任心、協(xié)調(diào)能力、技術(shù)能力。護士主動服務(wù)意識增強，能夠積極主動發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管管理中存在的問題，并能根據(jù)患者個體情況制訂個性化性的質(zhì)量管理措施[12]。實施過程中，針對疑難問題?？谱o士積極組織多學(xué)科會診，并積極采取最佳治療和護理方案，提高了患者的一次性置管成功率，降低了PICC導(dǎo)管并發(fā)癥和非計劃拔管的發(fā)生率[13]。本項目在實施過程中仍存在不足，如PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生與患者個體疾病因素相關(guān)性、治療間歇期患者帶管出院維護、數(shù)據(jù)庫的建立、多學(xué)科溝通協(xié)調(diào)機制等，均有待進一步完善。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。