牟向欣

（遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 錦州 121017）

結(jié)核性胸膜炎屬于臨床多發(fā)胸膜炎癥性疾病，主要由結(jié)核桿菌及其代謝、自溶產(chǎn)物侵入超敏機(jī)體胸膜腔所致[1]。多數(shù)結(jié)核性胸膜炎患者早期癥狀不典型，甚至無(wú)明確癥狀，而待出現(xiàn)明確癥狀入院確診時(shí)，往往已失去最佳治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后[2]。因此，就結(jié)核性胸膜炎患者來(lái)說(shuō)，臨床需采取積極措施，提升患者早期診斷準(zhǔn)確性，以指導(dǎo)臨床治療方案制定，改善預(yù)后。當(dāng)前，臨床常用結(jié)核性胸膜炎診斷方法較多，包括細(xì)菌學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、胸膜活檢等。但細(xì)菌學(xué)檢測(cè)也存在一定不足之處，如陽(yáng)性率較低等；而胸膜活檢雖然是結(jié)核性胸膜炎患者診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但也屬于有創(chuàng)性操作，會(huì)給患者帶來(lái)一定身心創(chuàng)傷，且部分患者耐受度不佳，應(yīng)用受限[3]。近年來(lái)，臨床開(kāi)始越來(lái)越多地關(guān)注結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T-SPOT.TB）在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用，但就外周血、胸腹水T-SPOT.TB檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎中的診斷效能仍存在一定爭(zhēng)議。本次研究選取2017年12月至2018年12月本院82例疑似結(jié)核性胸膜炎患者，重點(diǎn)分析其診斷中外周血、胸腹水T-SPOT.TB檢測(cè)的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，回顧性分析2017年12月至2018年12月本院82例疑似結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)出胸痛、咳嗽、發(fā)熱等癥狀；②胸部影像學(xué)檢查顯示存在胸腔積液征象；③無(wú)嚴(yán)重精神、臟器類(lèi)疾?。虎芘R床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管炎、支氣管哮喘等；②合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭；③合并結(jié)締組織疾?。虎艽嬖诰癫∈?；⑤近期服用過(guò)免疫抑制劑等藥物者；⑥臨床資料不完整。本組患者中，男60例，女22例；年齡16～68歲，平均（40.02±2.62）歲。其中經(jīng)活檢病理檢查確診68例。所有患者均行胸腹水、外周血T-SPOT.TB檢測(cè)。以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較胸腹水、外周血T-SPOT.TB診斷效果。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑：采用英國(guó)Oxford Immunotec LTD生產(chǎn)的T-SPOT.TB試劑盒、青島海爾生物安全柜（HR40-ⅡA2）、美國(guó)CTL提供的酶聯(lián)斑點(diǎn)分析儀、北京北方利輝設(shè)備生產(chǎn)的CO2培養(yǎng)箱等。

1.2.2 檢測(cè)方法：抽取受檢者5～10 mL外周血，肝素鋰抗凝，行單個(gè)核細(xì)胞分離，以備行外周血T-SPOT.TB檢測(cè)。抽取受檢者5～10 mL新鮮胸腔積液，置入肝素鋰抗凝管，混勻，行單個(gè)核細(xì)胞分離，以備行胸腹水T-SPOT.TB檢測(cè)。檢測(cè)步驟：標(biāo)記培養(yǎng)板，陰性對(duì)照組加入50 μL無(wú)血清培養(yǎng)液，A孔加入50 μL人早期分泌抗原靶6，B孔加入50 μL培養(yǎng)濾液蛋白10。隨后分別將100 μL調(diào)整好濃度的細(xì)胞懸液加入各孔。微孔板置入培養(yǎng)箱，條件：5%CO2，37 ℃，持續(xù)培養(yǎng)16～20 h。隨后以PBS液沖洗，加入50 μL堿性磷酶標(biāo)記的單克隆抗體，2～8 ℃條件下孵育，持續(xù)1 h，洗板。各孔內(nèi)分別加入底物顯色液，室溫下靜置，持續(xù)7 min，蒸餾水終止反應(yīng)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①若觀察陰性對(duì)照孔版點(diǎn)數(shù)不超過(guò)6個(gè)，且抗原A或B孔版點(diǎn)數(shù)與陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)差值≥6，即為陽(yáng)性；反之為陰性。②若觀察硬性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為6～10個(gè)，且抗原A或B孔版點(diǎn)數(shù)≥陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)2倍，即為陽(yáng)性；反之為陰性。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較胸腹水T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性胸膜炎檢出陽(yáng)性率；②以病理學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較胸腹水、外周血T-SPOT.TB診斷效果，包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100.0%。特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100.0%。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總?cè)藬?shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)以SPSS20.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，用χ2檢驗(yàn)對(duì)比。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢測(cè)結(jié)果比較：本組患者經(jīng)胸腹水T-SPOT.TB檢出陽(yáng)性率81.71%（67/82），高于外周血T-SPOT.TB的68.29%（56/82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種方法檢測(cè)結(jié)果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩種方法診斷效能比較：以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，胸腹水T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性腹膜炎診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.06%（66/68）、92.86%（13/14）、96.34%（79/82），高于外周血T-SPOT.TB診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度的70.59%（48/68）、42.86%（6/14）、65.85%（54/82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.569、5.894、24.860，P=0.000、0.015、0.000）。見(jiàn)表2。

表2 兩種方法診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果對(duì)比（n）

3 討論

結(jié)核性胸膜炎在臨床上較為常見(jiàn)，是一種多發(fā)肺外結(jié)核疾病。一旦患者出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎，會(huì)導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)出胸痛、發(fā)熱、干咳等癥狀，影響身心健康和生活質(zhì)量[4-5]。而臨床提升此類(lèi)患者治療效果、改善其預(yù)后的關(guān)鍵，是采取積極措施進(jìn)行早期診斷和治療。但是，結(jié)核所致各類(lèi)臨床癥狀往往缺乏特異性，診斷難度較大。既往臨床多采用痰標(biāo)本檢測(cè)，但也極易受痰標(biāo)本質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等因素影響，導(dǎo)致出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，且培養(yǎng)周期長(zhǎng)[6]。影像學(xué)檢查也是臨床常用結(jié)核性胸膜炎診斷措施，但相應(yīng)影像檢查對(duì)積液性質(zhì)診斷準(zhǔn)確度較低，在疾病診斷中的應(yīng)用存在一定局限性。相關(guān)Meta分析發(fā)現(xiàn)在結(jié)核性胸膜炎診斷中應(yīng)用胸水腺苷脫氨酶檢測(cè)，認(rèn)為其具有一定敏感度，能為結(jié)核性胸膜炎診斷提供參考價(jià)值，但該方法也存在不足之處，如特異性較低等[7]。而且，在部分免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）所致胸腔積液中，胸水腺苷脫氨酶也會(huì)存在升高現(xiàn)象，影響診斷準(zhǔn)確性、特異性。故需臨床采取積極措施，尋找新型診斷方法，提升結(jié)核性胸膜炎早期診斷準(zhǔn)確性，以指導(dǎo)臨床治療方案制定，改善疾病控制效果。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)開(kāi)始越來(lái)越多地引起人們的關(guān)注，且經(jīng)過(guò)30多年研究及發(fā)展，已發(fā)展成為特異T細(xì)胞檢測(cè)中最敏感措施之一，能在數(shù)量眾多外周血單個(gè)核細(xì)胞中檢測(cè)出抗原特異細(xì)胞。而在酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)基礎(chǔ)上形成的T-SPOT.TB檢測(cè)主要以T細(xì)胞免疫應(yīng)答為實(shí)施基礎(chǔ)，在結(jié)核分枝桿菌感染診斷中具有較高效能，且敏感度、特異度較高，還不受免疫力功能是否正常影響，即便在免疫力極低人群中也能發(fā)揮較好診斷效能[8-9]。特別是早期分泌抗原靶6、培養(yǎng)濾液蛋白10這兩種特異性結(jié)核分枝桿菌刺激源的應(yīng)用，大大提升了T-SPOT.TB檢測(cè)準(zhǔn)確度、敏感度、特異度，受到國(guó)內(nèi)外臨床高度關(guān)注[10]。此外，T-SPOT.TB檢測(cè)還不受接種卡介苗等因素影響，在全球廣泛內(nèi)獲得廣泛認(rèn)可。而且，胸腹水T-SPOT.TB能對(duì)結(jié)核活動(dòng)早期狀況進(jìn)行反映，便于評(píng)估機(jī)體細(xì)胞免疫情況，具有較高敏感度，且檢測(cè)速度快，耗時(shí)短。但是，筆者查閱知網(wǎng)、萬(wàn)方、Pubmed等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)臨床就結(jié)核性胸膜炎診斷中外周血、胸腹水T-SPOT.TB診斷效能的研究仍較少。而胸腔積液屬于全身性疾病或胸膜積液所致液體滲出或滲出在胸膜積聚引發(fā)的病理改變，能對(duì)疾病狀況進(jìn)行準(zhǔn)確反映。本次研究中，82例患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)核性胸膜炎者共68例，而胸腹水T-SPOT.TB檢出陽(yáng)性率81.71%，外周血T-SPOT.TB檢出陽(yáng)性率為68.29%，差異顯著（P＜0.05）。而且，自表2可以看出，以病理學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，胸腹水T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性腹膜炎診斷敏感度為97.06%，特異度為92.86%，準(zhǔn)確度為96.34%。而外周血T-SPOT.TB診斷敏感度為70.59%，特異度為42.86%，準(zhǔn)確度為65.85%。這說(shuō)明胸腹水T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性胸膜炎檢出陽(yáng)性率、診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均優(yōu)于外周血T-SPOT.TB，提示胸腹水T-SPOT.TB診斷效能更高。筆者認(rèn)為，這可能是因?yàn)?，外周血T-SPOT.TB雖然檢測(cè)速度快，但檢測(cè)結(jié)果也可能受一定外界因素影響，如血液采集質(zhì)量、體內(nèi)存在交叉抗體等。但胸腹水T-SPOT.TB檢測(cè)也存在一定亟待解決的問(wèn)題，如檢測(cè)步驟復(fù)雜、對(duì)技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室要求較高、價(jià)格昂貴等，可能影響其在基層醫(yī)院的全面推廣。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎診斷中胸腹水T-SPOT.TB檢測(cè)應(yīng)用價(jià)值較高，需引起高度關(guān)注。