黃玲玲

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

多重耐藥菌是指臨床使用的至少有三種抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌。在臨床上較為常見的多重耐藥菌為條件致病菌，其中革蘭陰性桿菌所占據(jù)著較大的比例，其包含了革蘭陰性桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌以及嗜麥芽窄食單胞菌等。革蘭陽(yáng)性菌包含了金黃色葡萄球菌、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌以及青霉素耐藥肺炎鏈球菌等，在此之外，淋球菌、霍亂弧菌、腦膜炎球菌也在其中[1]。臨床上住院患者感染多重耐藥菌后一方面耐藥菌本身治療難度其他，同時(shí)也可能會(huì)對(duì)患者原發(fā)病造成影響，讓病情更加復(fù)雜，癥狀更加嚴(yán)重。多重耐藥性菌的耐藥的耐藥性原理較為復(fù)雜，其中最為常見的情況時(shí)菌體內(nèi)產(chǎn)生氨基糖苷鈍化酶或β-內(nèi)酰胺酶等滅活酶，從而對(duì)相關(guān)藥物產(chǎn)生耐藥作用；細(xì)菌胞膜增厚，通透性能變差，藥物無(wú)法正常進(jìn)入菌體內(nèi)；細(xì)菌泵出系統(tǒng)改變，泵出功能增強(qiáng)，能快速排除進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；胞膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)降低，新的新陳代謝渠道產(chǎn)生以及靶位改變等[2-3]。內(nèi)科ICU患者大多病情較為嚴(yán)重，自身免疫系統(tǒng)功能較差，因而更加容易并發(fā)各類病菌感染。本研究主要探討分析內(nèi)科ICU患者實(shí)施目的性監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)防和控制多重耐藥性感染的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：病例數(shù)總共40例，均為2017年～2018兩年間在我院入住內(nèi)科ICU治療。患者或患者家屬對(duì)本研究知情同意。研究設(shè)置觀察組與對(duì)照組，兩組病例數(shù)對(duì)等，根據(jù)入選總例數(shù)進(jìn)行平均分配，最終觀察組與對(duì)照組各分配病例20例。觀察組男11例，女9例，年齡24～61歲，平均（31.22±8.73）歲；對(duì)照組中男12例，女8例，年齡21～59歲，平均（30.43±8.68）歲。兩組患者入院時(shí)均未檢查多重耐藥菌感染。兩組患者ICU病房使用情況、病床使用情況、護(hù)理人員以及保潔人員均無(wú)變化。兩組研究患者一般資料無(wú)明顯區(qū)別，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組患者根據(jù)患者原發(fā)病的情況選擇相應(yīng)的治療措施和臨床護(hù)理服務(wù)。在治療過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌感染或出現(xiàn)感染趨勢(shì)后立即對(duì)患者進(jìn)行單間隔離。密切監(jiān)護(hù)患ICU入住期間各項(xiàng)生命指標(biāo)變化情況，對(duì)癥進(jìn)行吸氧、吸痰等處理措施。定時(shí)進(jìn)行消毒滅菌處理為衛(wèi)生清理。在患者轉(zhuǎn)入普通病房前采集血液、尿液、糞便、痰液以及其他分泌物樣本進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)。

觀察組患者首先執(zhí)行與對(duì)照組相同的治療護(hù)理措施。并再次基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和相關(guān)干預(yù)措施。以耐碳青霉烯類腸桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單細(xì)胞菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等常見多重耐藥菌為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)目標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。每天在固定時(shí)段（一般在早餐前，痰液、糞便等標(biāo)本除外）采集相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏實(shí)驗(yàn)。細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果以及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果每天進(jìn)行記錄，每周對(duì)相關(guān)耐藥性菌檢查結(jié)果進(jìn)行縱向分析，探明近段時(shí)間內(nèi)患者多重耐藥菌檢查結(jié)果、耐藥性詳情、感染趨勢(shì)等，并匯總分析結(jié)果，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋到臨床醫(yī)師處。與臨床醫(yī)師商議后制定具體的干預(yù)措施。讓所有相關(guān)臨床醫(yī)護(hù)人員參與干預(yù)措施制定的工作中，并說(shuō)明患者多重耐藥性菌檢測(cè)結(jié)果，耐藥性詳情以及感染趨勢(shì)。對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員宣傳多重耐藥菌出現(xiàn)原因、耐藥機(jī)制、可能產(chǎn)生的后果以及干預(yù)方法。對(duì)每一例患者采用個(gè)性化多重耐藥性防控方案，實(shí)施單間隔離。要求病房門口配備免洗消毒液，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行相關(guān)操作前必須進(jìn)行手衛(wèi)生消毒處理。定時(shí)清掃病房環(huán)境，定時(shí)對(duì)病房地面、空氣、創(chuàng)傷用品進(jìn)行消毒滅菌處理。及時(shí)清理患者排泄物。定時(shí)對(duì)患者創(chuàng)口、手術(shù)切口、皮膚穿刺部位進(jìn)行消毒滅菌處理。應(yīng)用熒光標(biāo)記法每日檢查患者床上用品已經(jīng)病房環(huán)境的額清潔消毒效果。

1.3 多重耐藥菌判定標(biāo)準(zhǔn)：在各類抗菌藥物各選擇一種應(yīng)用范圍較廣的藥物未代表進(jìn)行耐藥性實(shí)驗(yàn)。在耐藥性實(shí)驗(yàn)中如果病菌對(duì)某一種藥物有產(chǎn)生耐藥反應(yīng)，表示對(duì)該類型藥物有耐藥性。若病菌對(duì)3種以上的藥物有耐藥反應(yīng)則表示該病菌為多重耐藥菌。

1.4 多重耐藥菌感染診斷和計(jì)算方法：對(duì)各類樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并觀察并判定目標(biāo)菌類陽(yáng)性情況。同一患者多次送檢樣本分離處的同種多重耐藥菌以單次培養(yǎng)病菌數(shù)量最大的為培養(yǎng)結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo)：發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌感染或有耐藥菌感染趨勢(shì)到下達(dá)隔離醫(yī)囑時(shí)間在1 d以內(nèi)的患者例數(shù)與總例數(shù)之比為隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)率；自制調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)防控知識(shí)知曉程度，從問(wèn)卷上判定醫(yī)護(hù)人員是否知曉合格，知曉合格例數(shù)與有效回收問(wèn)卷總數(shù)之比為相關(guān)防控知識(shí)知曉合格率；隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行相關(guān)操作前是否進(jìn)行手消毒，執(zhí)行手消毒例數(shù)與被調(diào)查總例數(shù)直逼為手衛(wèi)生依從率；應(yīng)用Excel軟件記錄統(tǒng)計(jì)各組各類目標(biāo)監(jiān)測(cè)菌培養(yǎng)結(jié)果以及感染情況，并計(jì)算檢出率和感染率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隔離醫(yī)囑、防控知識(shí)掌控與手衛(wèi)生依從性：觀察組隔離醫(yī)囑24 h內(nèi)下達(dá)18例，隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)率為90%；對(duì)照組隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)13例，隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)率為65%。觀察組隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)率顯著高于對(duì)照組，χ2=17.9211，P=0.0000（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多重耐藥菌干預(yù)知識(shí)知曉情況進(jìn)行不記名調(diào)查，對(duì)照組有效回收問(wèn)卷調(diào)查13份，其中11份知曉合格，其醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)防控知識(shí)知曉合格率為84.62%；觀察組有效回收問(wèn)卷調(diào)查12份，全部知曉合格，其合格率為100%。觀察組醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)放開知識(shí)知曉情況合格率顯著高于對(duì)照組，χ2=16.6613，P=0.0000（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)操作手衛(wèi)生已從情況隨機(jī)抽查50次，按規(guī)范執(zhí)行42次，手衛(wèi)生依從率為84%；觀察組對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)操作手衛(wèi)生依從情況操作隨機(jī)抽查50次，按照規(guī)范在執(zhí)行醫(yī)護(hù)操作前進(jìn)行手衛(wèi)生處理的有48次，手衛(wèi)生依從率為96%。觀察組醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率顯著高于對(duì)照組，χ2=8.0000，P=0.0048（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 多重耐藥菌構(gòu)成與分布規(guī)律：對(duì)照組中總共檢出多重耐藥菌97株，觀察組中共檢出多重耐藥菌株51株。兩組患者所檢出的各類多重耐藥菌構(gòu)成比比較其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者各目標(biāo)檢測(cè)菌構(gòu)成比例分布基本一致，均以耐碳青霉烯類腸桿菌為主要構(gòu)成部分，其次為耐碳青霉烯類銅綠假單細(xì)胞菌，再次為耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌，再次為耐萬(wàn)古霉素腸球菌，最后為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 兩組患者多重耐藥菌構(gòu)成統(tǒng)計(jì)表

2.3 耐藥菌感染：對(duì)照組20例患者中感染多重耐藥菌的總共5例（感染率：25%）；觀察組20例患者中2例感染多重耐藥菌（感染率：10%）。兩組患者多重耐藥菌感染率差異顯著，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，χ2=7.7922，P=0.0052（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

抗菌藥物的不合理應(yīng)用，容易引起病菌變異，病菌對(duì)藥物敏感度降低，耐藥性增高，部分病菌可能表現(xiàn)為對(duì)多種抗菌藥物的明感性降低，形成多重耐藥菌。多重耐藥菌可對(duì)多種抗菌藥物有不同程度的耐藥性，甚至部分病原菌對(duì)當(dāng)下常用的各種抗菌藥物均有耐藥性[4-6]。多重耐藥菌會(huì)增加疾病治療難度，通常需要采用多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用才能有效消滅病原菌，起到相關(guān)治療效果。近年來(lái)多種病原菌耐藥性不斷增高，多重耐藥菌出現(xiàn)頻率不斷增高，耐藥菌種類也不斷增多，為臨床醫(yī)學(xué)帶來(lái)重大壓力[7-10]。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)以及衛(wèi)生習(xí)慣：通過(guò)采取各種方法對(duì)醫(yī)護(hù)人員的多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制知識(shí)培訓(xùn)進(jìn)行強(qiáng)化，加強(qiáng)其對(duì)多重耐藥菌感染的認(rèn)知，保障醫(yī)護(hù)人員具有正確有效的預(yù)防、控制多重耐藥菌感染的能力。對(duì)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力予以提高[11-17]。若檢測(cè)確定為多重耐藥菌陽(yáng)性，要進(jìn)行及時(shí)的上報(bào)。1CU護(hù)士需要對(duì)自身責(zé)任感進(jìn)行加強(qiáng)，詳細(xì)了解ICU患者病史以及合并癥和抗生素應(yīng)用情況。在多重耐藥菌感染的防治工作中，醫(yī)護(hù)人員要保持手部的清潔衛(wèi)生。醫(yī)院要提供充洗手設(shè)備和速干消毒劑，在治療ICU患者時(shí)要及時(shí)進(jìn)行手部消毒。

3.2 隔離措施：由于ICU患者相對(duì)較多，此次研究實(shí)行了床旁隔離和單間隔離結(jié)合干預(yù)措施。嚴(yán)禁將病情嚴(yán)重的患者安置在其他患者旁。若確確診為多重耐藥菌感染，需要采取嚴(yán)格的隔離應(yīng)對(duì)方法，科室在接到隔離通知后，要及時(shí)的對(duì)患者予以隔離，營(yíng)造較好的治療環(huán)境。在病床前更換為藍(lán)色卡，以便提醒醫(yī)護(hù)人員采取無(wú)菌操作，每日要定時(shí)清 理垃圾，且對(duì)垃圾進(jìn)行銷毀處理。在隔離期間，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的多重耐藥菌感染情況進(jìn)行緊密的檢測(cè)，若患者的多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰、臨床癥狀好有所好轉(zhuǎn)，以及治愈，則可將隔離解除。

3.3 對(duì)患者接觸的醫(yī)療器械進(jìn)行及時(shí)的消毒處理：對(duì)于患者在治療中所使用到的醫(yī)療器械，如溫表、血壓計(jì)、聽診器以及輸液架等，需要進(jìn)行及時(shí)的消毒，條件允許可采取專人專用。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行專人專用的醫(yī)療器械，如輪椅、心電圖機(jī)以及擔(dān)架等，在患者使用后要予以擦拭、消毒。醫(yī)護(hù)人員出人ICU病房前，要做好相應(yīng)的消毒措施?；颊呤褂眠^(guò)的床單等物品要采取消毒在進(jìn)行清洗。并且對(duì)病房?jī)?nèi)進(jìn)行空氣消毒，可使用紫外線燈照射等措施。

3.4 抗生素藥物的合理使用：醫(yī)師根據(jù)不同患者的實(shí)際情況選擇合適的抗生素劑量，護(hù)士要嚴(yán)格的按照醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行用藥治療。要保證藥物能夠?qū)Σ【枰詺⑺赖那疤嵯?，最大限度的控制抗生素藥物的使用，另外，需要多加注意患者的營(yíng)養(yǎng)支持，給予其高蛋白、高維生素以及高纖維的食物食用，已起到加強(qiáng)患者的免疫力，減少抗生素藥物的使用。

本研究種，我們對(duì)兩組患者分別采取了不同的細(xì)菌監(jiān)測(cè)和干預(yù)措施。研究結(jié)果證明，觀察組隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)率、醫(yī)護(hù)人員相關(guān)防控知識(shí)知曉合格率、手衛(wèi)生依從率均顯著高于對(duì)照組；控制感染率方面，觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者多重耐藥菌構(gòu)成比以及構(gòu)成分布情況均無(wú)明顯差異。

綜上所述，對(duì)內(nèi)科ICU患者實(shí)施多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及相關(guān)干預(yù)措施，有助于提高相關(guān)細(xì)菌感染預(yù)防的科學(xué)性和有效性，能盡量避免感染重癥患者再感染多重耐藥菌。