胡威，楊峰彪，蘇芳菊，蔡曉慶，張衛(wèi)澤,,3

心臟再同步化治療是目前公認(rèn)的治療中重度心力衰竭患者最有效的治療手段[1]，可以改善心功能、延緩心衰進(jìn)展、降低發(fā)病率和死亡率[2]。然而，臨床研究卻發(fā)現(xiàn)約30%左右的患者對傳統(tǒng)心臟再同步化治療（CRT）無反應(yīng)。主要原因可能與左室起搏位點(diǎn)不佳、心肌疤痕和心室不同步協(xié)調(diào)運(yùn)動等有關(guān)[1,2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷革新，人們對CRT的認(rèn)知逐漸加深，近年來提出了多位點(diǎn)起搏，在傳統(tǒng)CRT的基礎(chǔ)上，額外增加一個左心室（LV）導(dǎo)聯(lián)或右心室（RV）導(dǎo)聯(lián)，即可形成雙心室三位點(diǎn)起搏，一些臨床研究已證實(shí)三位點(diǎn)心臟再同步化治療慢性心力衰竭（CHF）方面優(yōu)于傳統(tǒng)CRT。本文就三位點(diǎn)起搏（Tri-V）與傳統(tǒng)CRT治療CHF安全性和有效性進(jìn)行評價，以期找出最佳的治療方案，為CHF患者的器械治療提供決策依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 有關(guān)三位點(diǎn)起搏和傳統(tǒng)CRT治療CHF的臨床試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象 CHF患者，紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%，QRS時限（QRSd）≥120 ms。

流水施工具備可充分提高勞動生產(chǎn)率，相應(yīng)可以減少工人人數(shù)和臨時設(shè)施數(shù)量，從而可以節(jié)約投資，降低成本；同時專業(yè)化施工，有助于保證工程質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，具有很大的意義。

1.1.3 干預(yù)措施 所有納入試驗(yàn)組的研究者為Tri-V組，即采用三位點(diǎn)起搏方式治療。

1.1.4 對照措施 所有納入對照組的研究者為CRT組，即采用傳統(tǒng)心臟再同步化方式治療。

2.1 文獻(xiàn)篩選流程 根據(jù)指定的檢索策略檢索相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到121篇文獻(xiàn)，其中Pubmed有24篇，The Cochrane Library有14篇，EmBase有35篇，Web of Science有46篇，CNKI有1篇，WanFang Data有0篇和CBM有1篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)16篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，納入可能的相關(guān)文獻(xiàn)共15篇，經(jīng)閱讀全文，共有10篇研究被排除；最終納入5項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

1.5 統(tǒng)計分析 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊，采用 RevMan 5.2軟件[5]進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料用比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計值及95%可信區(qū)間（CI）[6]納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用I2進(jìn)行評估分析。根據(jù)分析結(jié)果，當(dāng)P≤0.1或I2≥50%時，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

手機(jī)響了，一個陌生的號碼。接了。對方說，我是高文鵬。我哦了一句，從床上坐起來，我說久聞高廠長大名，半夜來電，找我有事么？高文鵬說，剛從景花廠的同事那兒出來，本想趕回關(guān)內(nèi)的，沒車了，忽然就想找你聊聊，方便嗎？我說就我們倆？我想兩個素不相識的人，能聊什么呢。高文鵬說，就我們倆，閑聊。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和CBM數(shù)據(jù)庫，搜集Tri-V和傳統(tǒng)CRT手術(shù)治療CHF的相關(guān)臨床研究，檢索時限均為建庫截至 2018 年5月31日。此外，手工檢索相關(guān)會議論文集，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：心力衰竭、心臟再同步化治療、雙心室起搏、三位點(diǎn)起搏；英文檢索詞包括：Heart Failure、Heart Decompensation、Cardiac Failure、Cardiac Incompetence、Cardial Decompensation、Myocardial Failure、triple-site ventricular pacing、triple-site pacing、Cardiac Resynchronization Therapy及Biventricular Pacing。以Pubmed為例，其檢索策略見框1。

通過建立模糊數(shù)學(xué)模型將濃香型白酒窖泥質(zhì)量影響因素定性定量化，可以降低窖泥質(zhì)量評估的主觀性，并且為白酒企業(yè)窖泥質(zhì)量的改良和提高提供理論依據(jù)。結(jié)合實(shí)際應(yīng)用情況，我們會對窖泥質(zhì)量評估體系繼續(xù)深入研究，以對窖泥質(zhì)量評估體系進(jìn)行更科學(xué)的修正完善。

框1 PubMed檢索策略

“食品質(zhì)量安全管理”是一門多學(xué)科融合的課程，涉及到食品科學(xué)、社會學(xué)和管理學(xué)等，課程的學(xué)習(xí)要求很強(qiáng)的實(shí)踐性[3]。大量的課程教學(xué)實(shí)踐證明，單一的理論知識灌輸教學(xué)法很難達(dá)到理想的教學(xué)效果，無法滿足社會和企業(yè)對新型人才的需求。因此，在傳統(tǒng)的教學(xué)方法教學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇不同的教學(xué)方式或者新的教學(xué)方法。在該課程的教學(xué)過程中，采用多元化教學(xué)形式，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果。

2.3.3 左室舒張末容積 4項(xiàng)研究[7-9,11]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的LVEDV比較，共納入194例，Tri-V組97例，CRT組97例。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.67，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的LVEDV與CRT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-14.06，95%CI：-38.83～10.71，P=0.27）（圖4）。

1.1.5 結(jié)局指標(biāo) ①LVEF，②左室收縮末容積（LVESV），③左室舒張末容積（LVEDV），④QRS波時限，⑤6分鐘步行試驗(yàn)，⑥明尼蘇答生活質(zhì)量評分，⑦最大攝氧量，⑧心室內(nèi)延遲時間，⑨術(shù)中透視時間，⑩手術(shù)時間。

2 結(jié)果

利用Eviews8.0軟件，對2010年8月13日至2018年4月12日1421個交易日的對數(shù)收益率時間序列進(jìn)行GARCH建模，得到如下結(jié)果(表4)：

框1 PubMed檢索策略

2.2 納入研究基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入的5個研究[7-11]共包括CHF患者197例。納入人群的種族不限，隨訪時間在3～12月之間。納入的5個研究整體質(zhì)量較高（包括4個RCT），其中3個為7分，2個為6分。納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

王杰（1991-10），男，漢，籍貫：臨海，職稱：二級教師，本科。研究方向：機(jī)械，工作單位：臨海市中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校。

2.3.1 左心室射血分?jǐn)?shù) 5項(xiàng)研究[7-11]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的LVEF比較，共納入274例，Tri-V組137例，CRT組137例。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.07，I2=54%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，Tri-V組的LVEF與CRT組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=5.84，95%CI：2.43～9.24，P=0.0008）（圖2）。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，若遇分歧，則共同商討解決或求助第三方。文獻(xiàn)提取內(nèi)容主要包括：①一般情況：作者、發(fā)表年份、國家等；②干預(yù)措施：三位點(diǎn)起搏治療、心臟再同步化治療等；③結(jié)局指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末容積、左室舒張末容積、QRS波時限、6分鐘步行試驗(yàn)、明尼蘇答生活質(zhì)量評分、最大攝氧量、心室內(nèi)延遲時間、術(shù)中透視時間及手術(shù)時間。

2.3.2 左室收縮末容積 4項(xiàng)研究[7-9,11]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的LVESV比較，共納入194例，Tri-V組97例，CRT組97例。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.50，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的LVESV與CRT組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-24.67，95%CI：-45.19～-4.16，P=0.02）（圖3）。

1.1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表，②非原始研究，③研究缺乏相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，④動物實(shí)驗(yàn)，⑤摘要，⑥無法獲取原文數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全，⑦存在其他無法比較的混雜因素。

新常態(tài)下，云南省內(nèi)主要行業(yè)開工率存在不足，2017年上半年隨著經(jīng)濟(jì)形勢回暖和一系列政策效應(yīng)的釋放，全省主要用電行業(yè)復(fù)產(chǎn)增產(chǎn)勢頭良好，主要行業(yè)開工率持續(xù)上揚(yáng)，上半年全省主要用電行業(yè)平均開工率51.7%，同比增長7.7%。全面提高枯水期電價的情況下，對電價敏感的大用戶開工率會受到影響。特殊經(jīng)濟(jì)形勢下，可以僅對煤電機(jī)組進(jìn)行補(bǔ)償，以解決煤電機(jī)組開機(jī)意愿不足的問題。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估 對所納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評估，其中隨機(jī)臨床對照（RCT）采用Cochrane Handbook Version 5.2.0的質(zhì)量評價[3]標(biāo)準(zhǔn)，包括：隨機(jī)方法、隱蔽分組、盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚。病例對照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表[4]進(jìn)行評價，包括：病例與對照組選擇方法、病例組與對照組可比性、接觸暴露評估方法；滿分9分，1～4分為低質(zhì)量，5～9分為高質(zhì)量。文獻(xiàn)的質(zhì)量評價由兩位研究者獨(dú)立完成，若遇分歧，則與第三方共同商討解決。

2.3.4 QRS波時限 3項(xiàng)研究[8-10]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的QRSd比較，共納入160例，Tri-V組80例，CRT組80例。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0001，I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的QRSd與CRT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-12.70，95%CI：-39.10～13.70，P=0.35）（圖5）。

2.3.5 6分鐘步行試驗(yàn) 4項(xiàng)研究[7-9,11]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的6MWT比較，共納入194例，Tri-V組97例，CRT組97例。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.10，I2=52%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的6MWT與CRT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=14.16，95%CI：-25.90～54.23，P=0.49）。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

圖2 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)后 LVEF比較的Meta分析

圖3 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)后LVESV比較的Meta分析

圖4 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)后LVEDV比較的Meta分析

圖5 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)后QRSd比較的Meta分析

圖6 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)后 6MWT 比較的Meta分析

2.3.6 明尼蘇答生活質(zhì)量評分 3項(xiàng)研究[7,8,11]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的 QOL評分比較，共納入140例，Tri-V組70例，CRT組70例。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.67，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的 QOL評分與CRT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-4.95，95%CI：-11.96～2.05，P=0.17）（圖7）。

圖7 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)后QOL評分比較的Meta分析

2.3.7 最大攝氧量 2項(xiàng)研究[9,11]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的VO2max比較，共納入128例，Tri-V組64例，CRT組64例。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.55，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的VO2max與CRT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.65，95%CI：-0.58～1.88，P=0.30）（圖8）。

圖8 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)后VO2max比較的Meta分析

2.3.8 心室內(nèi)延遲時間 2項(xiàng)研究[7,9]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的IVD比較，共納入94例，Tri-V組47例，CRT組47例。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.11，I2=62%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的IVD與CRT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-3.02，95%CI：-9.44～3.40，P=0.36）（圖9）。

2.3.9 術(shù)中透視時間 2項(xiàng)研究[9,10]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的透視時間比較，共納入134例，Tri-V組67例，CRT組67例。各組間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.28，I2=13%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的術(shù)中透視時間與CRT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=2.18，95%CI：-2.39～6.74，P=0.35）（圖10）。

2.3.10 手術(shù)時間 2項(xiàng)研究[9,10]進(jìn)行了Tri-V與CRT治療CHF的手術(shù)時間比較，共納入134例，Tri-V組67例，CRT組67例。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0007，I2=91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：Tri-V組的手術(shù)時間與CRT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=31.78，95%CI：-21.37～84.92，P=0.24）（圖11）。

3 討論

圖9 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)后IVD比較的Meta分析

圖10 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組術(shù)中透視時間比較的Meta分析

圖11 三位點(diǎn)起搏治療組與心臟再同步治療組手術(shù)時間比較的Meta分析

多位點(diǎn)起搏可以增加心室失同步不協(xié)調(diào)患者的反應(yīng)性，從而提高了CRT的應(yīng)答率，以達(dá)到增強(qiáng)治療效果的目的。盡管目前三位點(diǎn)再同步化起搏缺乏大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照臨床研究，但一些小樣本的臨床試驗(yàn)已證實(shí)其治療的有效性。Calovic等[12]對16例NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級，LVEF低下，且起搏器術(shù)后1年CRT無應(yīng)答的患者進(jìn)行起搏器升級，15例成功植入1個額外的冠狀靜脈竇導(dǎo)聯(lián)，1例手術(shù)失敗，隨訪3個月后，發(fā)現(xiàn)在所有升級成功的患者中LVEF有所提高，NYHA心功能分級至少下降一個等級。Deplagne等[13]利用組織多普勒技術(shù)研究了21例患者的超聲心動圖結(jié)果，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)CRT相比，三位點(diǎn)起搏可以增加左心室內(nèi)壓最大上升速率，并且降低左心室內(nèi)不同步。Lenarczyk等[9]在Tri-V和CRT治療CHF患者的中期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，Tri-V比CRT治療效果更好，CRT應(yīng)答不良的患者可以考慮升級至Tri-V治療，這也為CRT低應(yīng)答率提供了新解決方案。

本研究表明三位點(diǎn)起搏可以有效改善患者心功能，與目前已發(fā)表的系統(tǒng)評價結(jié)果相一致。Chen等[14]在一項(xiàng)薈萃分析中納入14篇臨床研究，比較不同心臟再同步化治療模式后的臨床指標(biāo)和功能變化結(jié)果，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)CRT組相比，三位點(diǎn)起搏治療可以顯著提高患者LVEF。Zhang等[15]在一項(xiàng)Meta分析中納入五項(xiàng)臨床研究包括251例患者，比較三位點(diǎn)起搏與傳統(tǒng)CRT治療收縮性心力衰竭患者的療效，結(jié)果表明三位點(diǎn)起搏治療組在改善患者LVEF和NYHA分級方面均優(yōu)于傳統(tǒng)CRT組；此外，亞組分析發(fā)現(xiàn)，QRSd≥155 ms的患者在提高LVEF和改善心功能方面獲益更大。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲交叉試驗(yàn)[11]表明，與CRT相比，三位點(diǎn)起搏可以改善患者臨床心功能，同時可以縮小左室收縮末期容積，這與本次Meta分析結(jié)果相一致。研究顯示[7,8]Tri-V起搏是一種安全有效的技術(shù)，與常規(guī)的CRT相比，不僅可以改善CHF患者心功能，還在心室重構(gòu)方面起著重要作用，但需要進(jìn)一步研究以評估其遠(yuǎn)期臨床效果。

由于三位點(diǎn)起搏技術(shù)操作復(fù)雜，有研究表明，其安全性方面低于傳統(tǒng)CRT。本次meta分析納入的兩項(xiàng)研究[9,10]均表明，Tri-V組在術(shù)中透視時間和手術(shù)時間方面均長于傳統(tǒng)CRT組，可能極大增加不良事件的發(fā)生。V3 CRT臨床試驗(yàn)[16]共納入84例CRT術(shù)后無應(yīng)答患者，隨機(jī)分成Tri-V組（43例）和CRT組（41例），Tri-V組患者均植入一個額外的左心室導(dǎo)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管LV導(dǎo)聯(lián)植入成功率高，但圍手術(shù)期不良事件顯著增加，并且在長期隨訪中臨床獲益不大。

(一)對于公共設(shè)施的建設(shè)過程中，政府與私人企業(yè)進(jìn)行全過程的合作，政府對這一項(xiàng)目的建設(shè)從開始到結(jié)束都在全程監(jiān)督，社會企業(yè)是在項(xiàng)目的論證階段開始進(jìn)入項(xiàng)目中的，對建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行分析評估，并決定是否要對這項(xiàng)工程進(jìn)行融資，政府和社會資本在全過程緊密合作。

多位點(diǎn)起搏是近年來在傳統(tǒng)CRT基礎(chǔ)上興起的一項(xiàng)新型技術(shù)，目前關(guān)于三位點(diǎn)起搏治療CHF的臨床試驗(yàn)開展尚少，有關(guān)三位點(diǎn)起搏的文獻(xiàn)報道也不多，所以此次Meta分析存在以下局限性：①本研究語種限制為中、英文，故納入的文獻(xiàn)數(shù)量少，可能影響其可靠性；②部分研究設(shè)計方法存在一定缺陷，使得本研究存在一定的局限性；③部分納入研究的病例數(shù)量較少，在試驗(yàn)設(shè)計方法上不能做到完全隨機(jī)化、存在選擇性偏倚的可能性大；④文章未納入全部的術(shù)后療效指標(biāo)（如CRT應(yīng)答率與再入院率等）導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析不全面；⑤研究之間的異質(zhì)性較大，采用固定效應(yīng)模型，可能影響結(jié)果的可靠性。

綜上所述，與傳統(tǒng)CRT相比，在治療CHF方面，三位點(diǎn)起搏可以增加LVEF，改善LVESV。但同時也應(yīng)該注意，在臨床應(yīng)用中不能忽視該技術(shù)可能帶來的不良反應(yīng)及風(fēng)險，需進(jìn)行長期隨訪觀察。由于納入的原始研究質(zhì)量有限，確切的療效與安全性評價有待于今后進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究證實(shí)。