劉賽磊，張雪娥，靳妮，趙朵

心力衰竭（心衰，HF）是由各種心臟病引起的終末期心臟病的臨床綜合征。在中國，心衰發(fā)病率為0.9%，患病率隨年齡增長而顯著增加[1,2]。其臨床表現(xiàn)和特征大多相似，但原因往往不同，大多數(shù)患者很難找到確切原因，因此，給疾病的診療帶來了很大困擾。尋找特定的靶向物質(zhì)來檢測心衰嚴重程度已經(jīng)迫在眉睫?，F(xiàn)有的心力衰竭標(biāo)志物如腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）已經(jīng)在臨床上得到廣泛驗證和應(yīng)用。近年來，腦啡肽酶（NEP）作為診斷心衰的新靶點引起了廣泛關(guān)注[3]。目前，相關(guān)報道證實，NEP可用作心力衰竭患者的病理生物標(biāo)志物[4]。本文將在慢性心衰的基礎(chǔ)上，分析腦啡肽酶在慢性心衰中的作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月至2019年4月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的符合心衰診斷的患者58例，其中男性37例，女性21例，平均年齡（68.76±11.75）歲。并同時選取同一時間于我院行健康體檢者26例作為對照組，男性15例，女性11例，平均年齡（57.92±15.27）歲。收集并詳細記錄所有研究對象的一般資料情況，包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史及心血管病家族史等。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級的Ⅱ～Ⅳ級的心衰；根據(jù)《2018年中國心力衰竭診斷和指南》，按照射血分數(shù)（EF）高低分為射血分數(shù)降低的心衰、射血分數(shù)保留的心衰、射血分數(shù)中間值的心衰；②對照組隨機抽取與之相匹配的無心功能不全的患者；③實驗室檢查顯示心衰相關(guān)標(biāo)志物異常且有明顯動態(tài)變化；④所有患者入院后接受心臟彩超、胸片及相關(guān)化驗等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心衰；②急性心肌梗死，行PCI術(shù)后3個月內(nèi)；③心臟瓣膜病、先天性心臟病、心包疾病、肥厚型心肌病及限制性心肌??；④嚴重的腦血管性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、先天性的胸部及縱隔畸形；⑤嚴重的肝功能或腎功能損害（eGFR＜30 ml/min/1.73 m2）；⑥全身炎癥性疾病等。

1.2 實驗分組 ①依據(jù)心功能分級（NYHA分級）分為：心功能Ⅱ級組，心功能Ⅲ級組，心功能Ⅳ級組；②根據(jù)《2018年中國心力衰竭診斷和指南》[2]，按照射血分數(shù)（EF）高低分為射血分數(shù)降低組、射血分數(shù)保留組、射血分數(shù)中間值組；③對照組。

1.3 血漿標(biāo)本收集和處理 常規(guī)生化檢查所有血樣均于入院的第2 d清晨取肘靜脈血標(biāo)本4 ml，共2份。第一份標(biāo)本送往本院檢驗科化驗室采用全自動生化分析儀測定肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。第二份標(biāo)本收集于檸檬酸鈉抗凝管中，均于采血后30 min內(nèi)以3000 r/min離心15 min，收集上清液放于EP管中，編號后存放于-80℃冰箱中凍存，以備檢測腦啡肽酶水平。

1.4 血清NEP水平的測定 測定腦啡肽酶的試劑盒：使用的試劑盒是HM11085，檢測范圍：25 pg/ml～2000 pg/ml；靈敏度：≤5 pg/ml；測定腦啡肽酶的濃度應(yīng)用ELISA法檢測，試劑盒及技術(shù)支持來自武漢貝茵萊生物科技有限公司，實驗操作步驟嚴格按照試劑盒所提供配套說明書進行，吸光度值測定由酶標(biāo)儀在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院實驗室完成。

1.5 心臟彩超檢查 所有入選者均由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師測定左心房內(nèi)徑（LA）、左室射血分數(shù)（LVEF）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）（采用 Vivid E9超聲診斷儀，M5S超聲探頭，頻率為3.5 MHZ，幀頻70～80幀/秒；LA：＜35 mm，LVEF＞50%，LVEDD＜55 mm）。

1.6 依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的心功能分級和超聲心動圖測定LVEF分型 所有患者心臟彩超均由經(jīng)驗豐富的超聲科臨床醫(yī)生完成，彩超結(jié)果均在主任醫(yī)師指導(dǎo)下分析；并按照射血分數(shù)（EF）高低進行分型，心力衰竭程度用心功能分級（NYHA分級）評估[1,2]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較滿足正態(tài)性和方差齊性采用t檢驗，多樣本均數(shù)的比較滿足條件采用單因素方差分析，不滿足采用秩和檢驗；定性資料用率或構(gòu)成比表示，不同組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基線資料比較 對照組與心衰組一般臨床資料比較，年齡、飲酒史，糖尿病史，ALT和TC方面存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 各組血清NEP水平及LA、LVEDD的比較 心衰組血清NEP水平較對照組減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；實驗組LVEDD較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）；實驗組LA水平較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.001）（表2）。心衰組中血清NEP三組間比較，組內(nèi)存在差異（F=3.757，P=0.030），兩兩比較結(jié)果，心功能Ⅱ級組與Ⅲ級組有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.037），心功能Ⅱ級組與Ⅳ級組有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.036），心功能Ⅲ級組與Ⅳ級組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.731）。左房內(nèi)徑（LA）變化不明顯，在各個組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；LVEDD未隨心功能進展而變化，各組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表1 各組基線資料比較（）

表1 各組基線資料比較（）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油

2.3 N E P 表達水平與射血分數(shù)水平的關(guān)系 射血分數(shù)降低組與射血分數(shù)中間值組比較（P=0.616），射血分數(shù)降低組與射血分數(shù)保留組比較（P=0.344），射血分數(shù)中間值組與射血分數(shù)保留組比較（P=0.123），各組間無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表2 血清NEP水平及LA、LVEDD在兩組中的比較（）

表2 血清NEP水平及LA、LVEDD在兩組中的比較（）

注：NEP：腦啡肽酶；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LA：左房內(nèi)徑

表3 NEP水平及LA、LVEDD在不同心功能組的比較（）

表3 NEP水平及LA、LVEDD在不同心功能組的比較（）

注：NEP：腦啡肽酶；LA：左房內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；與心功能Ⅱ級組比，aP＜0.05

表4 血清NEP表達水平與不同射血分數(shù)水平組的比較（）

表4 血清NEP表達水平與不同射血分數(shù)水平組的比較（）

注：NEP：腦啡肽酶

2.4 相關(guān)性分析 心衰組血清NEP水平與BNP、射血分數(shù)水平（EF值）、左房內(nèi)徑及左室舒張末期內(nèi)徑無明顯相關(guān)性（分別是r=0.02，P=0.89；r=-0.05，P=0.70；r=-0.18，P=0.19；r=-0.01，P=0.94）（圖1）。

3 討論

圖1 血清NEP表達水平與相關(guān)指標(biāo)的pearson相關(guān)分析（n=58）

本實驗進行多組對比，不僅分析了血清NEP與不同級別心功能患者的相關(guān)性，也對不同射血分數(shù)的HF患者進行比較。實驗結(jié)果顯示：①心衰組血清NEP水平較對照組顯著降低，原因可能是患者自身機體代償消耗NEP，達到緩解其心衰的目的；②通過對心衰組不同心功能級別NEP水平進行對比，心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者的血清NEP水平較Ⅱ級顯著降低，說明心衰程度越重，機體代償越明顯，會產(chǎn)生大量的BNP或腦鈉肽類物質(zhì)，消耗血清NEP，使其濃度水平明顯下降。因此，血清NEP在慢性心衰進展過程中起著重要作用；③而心衰組不同射血分數(shù)級別的血清NEP水平卻相差不大，說明不同EF值的慢性心衰患者的代償能力情況不盡相同，因而對血清NEP的消耗也大相徑庭。當(dāng)檢測技術(shù)能夠達到更便捷、更穩(wěn)定、更準(zhǔn)確時，血清NEP的水平可以為慢性心衰的診斷提供新的實驗室證據(jù)。陳大偉[4]等研究顯示，與心臟功能正常者對比，射血分數(shù)保留的心功能不全患者血清腦啡肽酶水平顯著降低，成果與本實驗的研究結(jié)果相一致[4]。慢性心衰在臨床治療上，不僅需要關(guān)注患者的癥狀及預(yù)后情況，還應(yīng)該了解代償不足所導(dǎo)致的嚴重后果[5]。為了改變這一現(xiàn)狀，我們除了關(guān)注血清NEP診斷價值之外，其延伸的治療作用同樣不容忽視。

利鈉肽通過抑制腎素和醛固酮分泌，增加腎小球濾過率，抑制腎髓質(zhì)集合管中鈉的重吸收，從而達到減少前后負荷，舒張血管的效果[6,7]。而NEP可以降解多種肽，包括利鈉肽、血管緊張素等[8]。因此，隨著對利鈉肽家族的深入研究，人們開始利用它來治療心力衰竭。治療措施包括直接注射外源性BNP或使用中性內(nèi)切核酸酶抑制劑來增加內(nèi)源性BNP的濃度，以達到治療心力衰竭的效果[9,10]。

研究發(fā)現(xiàn)NEP還能作為藥物的靶點[11]。根據(jù)NEP自身的特性，開發(fā)研究出了一種對于慢性心力衰竭患者非常有意義的藥物——沙庫巴曲纈沙坦（LCZ696）[12]。其本質(zhì)是由NEP的抑制劑——沙庫巴曲和ARB類藥物——纈沙坦混合而成的。沙庫巴曲容易在體內(nèi)去乙基化后成為有活性的NEP抑制劑[13]。而選擇ARB類藥物，因為其更能減少患者的干咳及全身水腫的發(fā)生概率。并且，使用ARNI還能夠增加BNP濃度，擴張血管，減少尿中蛋白的含量，改善局灶節(jié)段性腎小球硬化性疾病和改善微循環(huán)等等一系列的作用[14]。它不僅可顯著降低慢性心力衰竭患者的住院率，而且還能改善心血管病死亡終點的發(fā)生率[15]。

本研究受客觀條件限制，導(dǎo)致結(jié)果有效性下降。分析原因可能有：納入樣本量較少，導(dǎo)致實驗前的年齡、飲酒史、糖尿病史等部分指標(biāo)存在統(tǒng)計學(xué)差異；嚴重心力衰竭病例較少等。我們期待進行大樣本、多中心研究，多個不同的時間段測量患者的NEP濃度，并長期隨訪，觀察NEP濃度的變化及其遠期預(yù)后，進一步明確NEP的指導(dǎo)意義。結(jié)合以往的研究成果，并不斷完善檢測方法，NEP有望成為心力衰竭診斷和治療的新的生物標(biāo)志物[16]。