劉東升，李彬

冠狀動(dòng)脈起源異常（AOCA）通常指左、右冠狀動(dòng)脈（右冠）未能正常從相對(duì)應(yīng)的主動(dòng)脈竇起源，而是異常開口于對(duì)側(cè)主動(dòng)脈竇或無冠竇、升主動(dòng)脈甚至是肺動(dòng)脈，并伴有冠狀動(dòng)脈（冠脈）走行異常。目前認(rèn)為是胚胎期冠脈異常發(fā)育或未發(fā)育完全造成的[1]。本文報(bào)道了3例冠脈左回旋支起源于右冠竇的病例，旨在幫助臨床醫(yī)師提高對(duì)該類畸形的認(rèn)識(shí)，避免漏診，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例

病例1 患者男性，48歲，主因“間斷心悸9 d”入院?；颊哂? d前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴頭暈、惡心、嘔吐，無明顯胸悶、胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈CTA檢查，可見第二對(duì)角支中度狹窄，建議進(jìn)一步行冠脈造影檢查，遂收入院。患者既往高血壓病史5年，糖尿病病史6 d。入院查體：血壓166/93 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率78 次/min，呼吸18 次/min，心肺無明顯陽性體征。冠脈CTA（外院）示：第二對(duì)角支中度狹窄。心電圖示：竇性心律，心率72 次/min，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波，室性期前收縮。超聲心動(dòng)圖示：各房室腔內(nèi)徑正常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）59%，二、三尖瓣輕度反流。胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。初步診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，無癥狀心肌缺血；②高血壓病2級(jí)（很高危）；③2型糖尿病。完善準(zhǔn)備后行冠脈造影（CAG）檢查，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，應(yīng)用5F TIG造影導(dǎo)管完成，術(shù)中顯示前降支中段肌橋，收縮期不規(guī)則狹窄70%（圖1A），右冠脈遠(yuǎn)段彌漫性不規(guī)則狹窄60%（圖1B），左冠竇內(nèi)未見回旋支，可見回旋支開口于右冠竇，中遠(yuǎn)段彌漫性不規(guī)則狹窄80%（圖1C）。鑒于患者冠脈病變較輕，酌情給予抗血小板、穩(wěn)定斑塊治療，針對(duì)冠脈肌橋給予小劑量β受體阻滯劑，強(qiáng)化控制血糖治療后，患者順利出院，隨訪良好。

病例2 患者女性，46歲，主因“間斷胸悶1周，再發(fā)半天”入院?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴背痛，持續(xù)3 h，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，具體治療不詳。半天前，患者上述癥狀再發(fā)，程度加重，休息10余min后可緩解，以“冠心病”收入院。既往糖尿病史多年，未規(guī)律用藥，血糖控制欠佳。入院查體：血壓132/85 mmHg，心率70 次/min，呼吸19 次/min，心肺無明顯陽性體征。心電圖示：竇性心律，心率67 次/min，未見明顯ST-T改變。超聲心動(dòng)圖示：各房室腔內(nèi)徑正常，LVEF 52%，二、三尖瓣少量反流。胸片未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖8.9 mmol/L（正常值3.9～6.1 mmol/L），糖化血紅蛋白7.7%（正常值4.8%～6.0%），肌酐38.2 μmol/L（正常值44～80 μmol/L），余未見異常。初步診斷：①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；②2型糖尿病。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行CAG檢查，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，應(yīng)用5F TIG造影導(dǎo)管完成，顯示前降支近段彌漫性不規(guī)則狹窄50%（圖2A），前降支中段局限性狹窄60%（圖2B），左冠竇內(nèi)未見回旋支，可見回旋支開口于右冠竇，中段局限性狹窄50%，遠(yuǎn)段彌漫性不規(guī)則狹窄80%（圖2C）。鑒于患者回旋支病變段較遠(yuǎn)，未予血運(yùn)重建治療，酌情給予抗血小板、穩(wěn)定斑塊及擴(kuò)冠治療，強(qiáng)化控制血糖治療后，患者順利出院，隨訪良好。

圖1 病例1冠脈造影結(jié)果

圖2 病例2冠脈造影結(jié)果

病例3 患者女性，71歲，主因“間斷胸悶1年，加重1周”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，持續(xù)＜10 min，休息后可緩解，癥狀間斷發(fā)作，未規(guī)范治療。1周前患者活動(dòng)后上述癥狀再發(fā)，部位同前，程度加重，伴背部不適，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以“冠心病”收入院。既往高血壓病史多年，未規(guī)律用藥，控制欠佳。入院查體：血壓190/75 mmHg，心率78 次/min，呼吸18 次/min。心電圖示：竇性心律，心率67 次/min，一度房室傳導(dǎo)阻滯，多導(dǎo)聯(lián)T波低平。超聲心動(dòng)圖示：各房室腔內(nèi)徑正常，LVEF 61%，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣少量反流。胸片未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇5.32 mmol/L（正常值0.00～5.18 mmol/L），余未見異常。初步診斷：①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病2級(jí)（很高危）。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行CAG檢查，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，應(yīng)用5F TIG造影導(dǎo)管完成，顯示前降支中段局限性不規(guī)則狹窄70%（圖3A），右冠全程彌漫性不規(guī)則狹窄，最重90%（圖3B），左冠竇內(nèi)未見回旋支，可見回旋支開口于右冠竇，遠(yuǎn)段局限性狹窄70%（圖3C）。于右冠行介入治療，應(yīng)用6F JR4指引導(dǎo)管，BMW為工作導(dǎo)絲，2.0×20 mm預(yù)擴(kuò)張球囊以10-12 atm預(yù)處理病變（圖3D），以Runthrough導(dǎo)絲保護(hù)分支，串聯(lián)植入2.5×33 mm及3.0×33 mm支架各1枚（圖3E），交換導(dǎo)絲后分別以2.75×15 mm及3.0×15 mm后擴(kuò)球囊以16-18 atm完成后擴(kuò)張，術(shù)后即刻效果良好（圖3F）。術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板、穩(wěn)定斑塊等治療后，患者順利出院，隨訪良好。

圖3 病例3冠脈造影及支架植入結(jié)果

2 討論

根據(jù)起源異常不同，冠脈畸形分類方法有：兩支冠脈開口于左冠竇；兩支冠脈開口于右冠竇；左旋支起源于右冠竇；右冠起源于無冠脈竇；前降支及左回旋支獨(dú)立開口于左冠竇；單支冠脈；冠脈起源于肺動(dòng)脈[2]。此外還有按是否影響心肌灌注分類。冠脈起源異常（AOCA）的發(fā)生率，國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)略有不同，在0.27%～7.44%間[3-10]，國外文獻(xiàn)報(bào)道左回旋支起源于右冠竇為最常見的AOCA類型[11]，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示該類型AOCA占全部冠脈造影患者的0.022%～0.024%[3-5]。

對(duì)于左回旋支起源于右冠竇者，可進(jìn)一步分為左回旋支單獨(dú)開口和其與右冠脈共同開口兩型，兩種類型均予以相關(guān)報(bào)道[5,12]，本文報(bào)道的3例患者均為左回旋支與右冠共同開口，只是共干部分很短，造影導(dǎo)管稍深插或角度有所偏差即不可顯示另一血管，在行右冠選擇性造影過程中稍回撤換旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時(shí)可見到輕微顯影的回旋支（圖1b、2b、3b箭頭所指），因此有學(xué)者指出，當(dāng)左冠造影僅見左主干及左前降支而未見左回旋支時(shí)，除左回旋支先天缺如及自開口完全閉塞兩種可能外，還需考慮其開口于右冠竇或其他異常位置的情況，以防漏診。操作中作者的體會(huì)是：當(dāng)懷疑存在左回旋支起源于右冠竇時(shí)，如右冠造影過程中完全無回旋支顯影，可在右冠造影后稍回撤導(dǎo)管或稍逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，也可同時(shí)完成上述兩個(gè)動(dòng)作，即使回旋支輕微顯影，明確該情況后稍前送導(dǎo)管即可將頭端穩(wěn)定于回旋支內(nèi)，造影便可順利完成；如導(dǎo)管無法固定于該處，也可送入PTCA導(dǎo)絲至右冠遠(yuǎn)端，此時(shí)再回撤并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，即可順利完成造影（如病例3操作過程）；如上述操作均無法證實(shí)，也可于右冠竇內(nèi)行非選擇性造影。

對(duì)于AOCA可能造成的危害，目前尚無確切結(jié)論，有研究表明單純開口異常多不引起明顯癥狀[13]，而異常起源部分血管的走行位置在其危害程度上起決定作用，若其走行于主、肺動(dòng)脈根部間，會(huì)受到兩動(dòng)脈擠壓，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死[14]；若走行于肺動(dòng)脈根部前或主動(dòng)脈根部后，則多無嚴(yán)重危害，本文報(bào)道的3例患者該段血管均走行于主動(dòng)脈根部后方，均無明顯危害，既往報(bào)道病例也多為此走行方式[12,14]。因此，廣大醫(yī)師在臨床中需注意此類情況，防止漏診。