蔡少彥，陳超，張蕾，魏旸，鄭良杰，郭春明

汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭515031

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是目前應(yīng)用最廣泛的腹腔鏡手術(shù)之一，LC的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛問題也備受關(guān)注。隨著超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯的發(fā)展，越來越多的軀體周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)被成功應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，其中超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面(Erector spinae plane，ESP)阻滯[1]及腹橫肌平面(Transversus abdominis plane, TAP)阻滯[2]均被報道可用于上腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，但國內(nèi)尚無比較兩者在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的報道，為此我們比較了超聲引導(dǎo)下ESP阻滯與TAP阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月～2019年12月我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)擇期患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 26～92歲；②體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2；③美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④心功能Ⅰ級、Ⅱ級(NYHA分級)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②對局麻藥或者阿片類藥物過敏者；③拒絕行ESP或者TAP阻滯患者；④慢性疼痛、精神病史者；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全者；F⑥慢性支氣管炎、COPD 疾病病史者；⑦出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致住院時間延長者。90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分入ESP組、TAP組和P組。ESP組中男14例、女16例，年齡(54.067±13.154)歲，BMI(23.577±3.417)kg/m2，ASA分級為Ⅰ級6例、Ⅱ級24例；TAP組中男14例、女16例，年齡(52.800±15.923)歲，BMI(23.496±2.648)kg/m2，ASA分級為Ⅰ級4例、Ⅱ級26例；P組中男10例、女20例，年齡(54.933±13.409)歲，BMI(23.821±2.724)kg/m2，ASA分級為Ⅰ級5例、Ⅱ級25例，三組性別、ASA分級、年齡、BMI等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)過汕頭市中心醫(yī)院倫理道德委員會準(zhǔn)許，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯方法 術(shù)前三組患者均建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓(NBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2) ，維持溫度22～25 ℃。神經(jīng)阻滯采用B-K Medical ApS 1202 彩色多普勒超聲診斷掃描儀(B-K Medical ApS，丹麥)。靜脈給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg及舒芬太尼0.01 μg/kg鎮(zhèn)靜后，于麻醉誘導(dǎo)前30 min在麻醉準(zhǔn)備間由專門的麻醉醫(yī)師完成神經(jīng)阻滯，麻醉誘導(dǎo)和維持過程相同。

1.2.1 神經(jīng)阻滯方法 ESP組參照文獻(xiàn)[1]操作:患者坐位，通過體表觸診確定T7的棘突的位置。常規(guī)消毒，采用頻率為15 MHz的高頻線陣超聲探頭。探頭正中矢狀位掃描脊柱從 C7 棘突水平開始向下數(shù)到水平，確認(rèn)T7棘突的位置，由正中向兩側(cè)滑動可成像一個并列視圖，從外往內(nèi)依次為皮膚-皮下組織-斜方肌-豎脊?。涣庑未蠹〉南戮壷褂赥5～6椎體水平，其在此層面的缺失進(jìn)一步確認(rèn)T7橫突的定位；將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90，局部麻醉浸潤淺表組織后，采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下將22G 100 mm穿刺針(B.BRAUN公司，德國)以30°～40°朝尾部方向刺入豎脊肌筋膜深面，直到接觸與T7橫突，注射3～5 mL 0.9%氯化鈉注射液，觀察到豎脊肌漂浮無腫脹，采用“水分離技術(shù)”確定針尖在豎脊肌筋膜深面，注入0.3%羅哌卡因20 mL，超聲探頭向患者頭側(cè)及尾側(cè)移動，確認(rèn)注射藥物在豎脊肌筋膜深部平面向頭側(cè)及尾側(cè)擴(kuò)散，可以看到豎脊肌與橫突呈分離狀。隨后在對側(cè)行相同方法的神經(jīng)阻滯操作。20 min后采用冰塊法檢測阻滯平面。

TAP組中，采用肋下入路的TAP阻滯?；颊哐雠P位，將超聲探頭斜放在上腹壁，沿肋下邊緣靠近腹中線劍突位置，可顯示腹直肌及腹橫肌的潛行筋膜層。探頭繼續(xù)向側(cè)面移動，直到看見外、內(nèi)斜肌的腱膜及腹橫筋膜，然后探針進(jìn)一步橫向移動直到顯示腹橫肌。操作者把針頭指向腹橫筋膜并注射0.3%羅哌卡因20 mL，沿肋下線向腹直肌和經(jīng)腹肌間注射。隨后在對側(cè)重復(fù)相同的步驟。阻滯平面的檢測方法同前。

所有神經(jīng)阻滯均是術(shù)前30 min由同一麻醉醫(yī)生在進(jìn)行。

P組不進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

1.2.2 麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 三組均接受全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚血漿濃度靶控模式，初始靶控濃度為3 mg/L，同時靜脈推注舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、阿曲庫銨0.8 mg/kg。誘導(dǎo)插管后行機(jī)械通氣控制呼吸，麻醉過程中根據(jù)術(shù)中麻醉深度及手術(shù)操作調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的靶控輸注濃度，丙泊酚靶控濃度維持在1～1.5 mg/L，瑞芬太尼濃度維持在8～12 μg/L。按需要間斷追加阿曲庫銨。腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用三孔法，其中臍孔和劍突下穿刺孔采用10mm孔徑的Trocar(腹腔穿刺導(dǎo)入器)，右側(cè)肋緣下采用5 mm孔徑的Trocar。

三組手術(shù)結(jié)束后在自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管，均于術(shù)畢清醒后立即使用PCIA(至術(shù)后24 h。送PACU觀察至完全清醒，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后送回病房。使用CADD-LegacyPCA 6300型便攜式電子輸液泵，PCIA配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水，稀釋至100 mL，負(fù)荷劑量0.06 μg/kg，無背景劑量，自控單次劑量為0.02 μg/kg，鎖定時間為15 min。若咳嗽時VAS評分>4分時，則予以氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛，每24 h氟比洛芬酯用量不超過100 mg。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 記錄三組手術(shù)時間以及術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。記錄24 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)并計算出舒芬太尼的患者自控總劑量，及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛(氟比洛芬酯)劑量。記錄三組患者術(shù)后1、2、6、12、24 h時靜息和咳嗽時動態(tài)疼痛視覺模擬評分(VAS)。動態(tài)評分為囑患者咳嗽一聲后評價。記錄術(shù)后6h患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。觀察三組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐(PONV)、瘙癢、鎮(zhèn)靜過度(Ramsay評分≥5分)、呼吸抑制(SpO2<90%或RR<10次/分)、局部麻醉藥中毒、過敏(皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹)、穿刺部位血腫、內(nèi)臟損傷。觀察并記錄三組鎮(zhèn)痛總體滿意度評分。VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分方法參考文獻(xiàn)[3]；總體鎮(zhèn)痛滿意度NRS評分(0分為最不滿意，10分為最滿意)

2 結(jié)果

ESP組、TAP組和P組手術(shù)時間分別為(1.280±0.436)、(1.289±0.530)、(1.332±0.504)h，術(shù)中丙泊酚總量分別為(453.667±40.535)、(438.600±61.236)、(447.000±56.063)mg,瑞芬太尼總量(1 263.300±279.945)、(1 203.300±325.319)、(1 291.700±266.847)μg，三組手術(shù)、術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。三組術(shù)后1、2、6、12、24 h的靜態(tài)VAS評分見表1，術(shù)后1、2、6、12、24 h時三組靜態(tài)VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。三組術(shù)后1、2、6、12、24 h的動態(tài)VAS評分比較見表2。

表1 三組術(shù)后1、2、6、12、24 h時的靜態(tài)VAS 評分

表2 三組術(shù)后1、2、6、12、24 h時的動態(tài)VAS評分比較

三組患者舒芬太尼自控劑量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛劑量及鎮(zhèn)痛滿意度評分比較見表3。

表3 三組患者舒芬太尼自控劑量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛劑量 及鎮(zhèn)痛滿意度評分比較

ESP組、TAP組和P組Ramsay評分分別為(2.07±0.365)、(1.97±0.183)、(2.17±0.379)分，三組間Ramsay評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。ESP組、TAP組和P組惡心嘔吐例數(shù)分別為2、4、10例，與其他兩組比較，P組惡心嘔吐發(fā)生率高(P<0.05)三組均未見鎮(zhèn)靜過度、呼吸困難及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期疼痛的原因包括腹壁穿刺損傷、二氧化碳?xì)飧勾碳ぁ⒏鼓坷纫蛩?，術(shù)后常伴有較明顯的急性疼痛[3]，根據(jù)疼痛強(qiáng)度、疼痛持續(xù)時間及病理生理學(xué)機(jī)制可分為腹壁切口痛、內(nèi)臟痛與肩背部疼痛等三類。這三類疼痛具有個體差異，因此LC術(shù)后鎮(zhèn)痛目前多采用多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法或多種鎮(zhèn)痛藥物，其中局麻藥神經(jīng)阻滯聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物的方案是當(dāng)前的熱點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、對患者全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點(diǎn)所以特別適合于那些微創(chuàng)日間、小兒和老年危重患者手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，對傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式起到更好的補(bǔ)充作用。

TAP是一種較為成熟的神經(jīng)阻滯技術(shù)，通常阻斷T6～L1神經(jīng)分支，其感覺神經(jīng)阻滯的范圍可能因TAP阻滯入路的不同而有所區(qū)別[4]。目前有許多超聲引導(dǎo)的入路正在使用，包括前斜肋下入路、腋前線入路和Petit后入路[5]。有研究指出，經(jīng)典的腋前線入路可以減少下腹部手術(shù)術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物用量[6]。肋下入路TAP阻滯可以阻滯T6～T10節(jié)段的神經(jīng)傳導(dǎo)，特別適用于上腹部手術(shù)[7]。Basaran等[8]報道肋下TAP阻滯成功地減輕了術(shù)后疼痛，成功地減輕了術(shù)后疼痛，改善了患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后的呼吸功能，同時指出，前肋下入路導(dǎo)致造影劑在腹橫面內(nèi)的主要前向擴(kuò)散，而相對較少的后向擴(kuò)散。有研究表明，肋下入路TAP阻滯對整個前腹壁可起有效的鎮(zhèn)痛作用，但對側(cè)腹壁及后腹壁幾乎沒有鎮(zhèn)痛效果，因此TAP阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于側(cè)腹壁及后腹壁的不適可能會降低術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。

ESP阻滯是將局麻藥注到豎脊肌筋膜深面，從而阻斷其深面走行的脊神經(jīng)腹側(cè)支及背側(cè)支的傳導(dǎo)一種區(qū)域神經(jīng)阻滯方法[9]。尸體研究表明，ESP阻滯時局麻藥可以通過硬膜外間隙，椎間孔和肋間擴(kuò)散[10]，局麻藥擴(kuò)散范圍更廣可能使阻滯的皮膚區(qū)域比TAP阻滯更大。同時，由于TAP阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后軀體痛阻滯效果較好，而對內(nèi)臟痛無效，導(dǎo)致部分患者鎮(zhèn)痛不足，而ESP阻滯可阻滯內(nèi)臟神經(jīng)纖維和軀體神經(jīng)纖維，這使其成為更適用于腹部手術(shù)的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)。ESP阻滯應(yīng)用下胸段水平時，局麻藥可向前滲透并進(jìn)入胸椎旁間隙。因此，ESP阻滯有可能阻斷向交感神經(jīng)節(jié)傳遞信號的交通支纖維[11]。Tulgar等[12]評價了ESP阻滯作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后多模態(tài)鎮(zhèn)痛的一部分的有效性，在阻滯組中，作者用40 mL的0.375%布比卡因在T9水平上進(jìn)行雙側(cè)ESP阻滯，對照組不進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，ESP阻滯可顯著降低術(shù)后疼痛評分和曲馬多用量。其他研究表明ESP阻滯可應(yīng)用于不同部位手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，如乳腺[13]、胸部[14]、脊柱[15]、膝關(guān)節(jié)手術(shù)[16]。

胸硬膜外鎮(zhèn)痛、胸椎旁阻滯和腰方肌阻滯都是既能阻斷軀體痛又能阻斷內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛方法。然而，這些方法困難而費(fèi)時，且有嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。與常規(guī)鎮(zhèn)痛比較，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛與住院時間延長有關(guān)。超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯與醫(yī)源性氣胸相關(guān)[17]。因此，ESP阻滯定位簡單，操作技術(shù)難度少而風(fēng)險小，對呼吸循環(huán)影響小，是上述方法較好的替代技術(shù)[18]。

本研究中，術(shù)后1、2 h的ESP組動態(tài)VAS評分明顯低于其余兩組，術(shù)后6、12 h ESP組動態(tài)VAS評分低于P組，而ESP組的患者自控舒芬太尼用量較其他2組的明顯減少；補(bǔ)救用氟比洛芬酯用量顯著低于P組，鎮(zhèn)痛滿意度高于P組。ESP阻滯使腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后早期尤其是前兩個小時的動態(tài)VAS評分減低，減少術(shù)后阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥物的用量，提高患者的鎮(zhèn)痛滿意度。三組患者均未見鎮(zhèn)靜過度、呼吸困難及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。惡心嘔吐的發(fā)生率低于P組，可能與阿片類藥物的使用量降低有關(guān)。

比較TAP阻滯及ESP阻滯，我們兩組均采用0.3%羅哌卡因分別進(jìn)行雙側(cè)神經(jīng)阻滯，單側(cè)用量均為20 mL，使各組間局麻藥用量標(biāo)準(zhǔn)化。術(shù)后1、2 h的ESP組動態(tài)VAS評分顯著低于TAP組，ESP組的舒芬太尼自控劑量顯著低于TAP組。我們認(rèn)為，造成這種差異的原因可能是ESP阻滯促進(jìn)了局麻藥在筋膜平面上的皮膚擴(kuò)散大于TAP阻滯有關(guān)，具體的作用機(jī)制及范圍還需等待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，也是我們下一步的研究方向。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前行超聲引導(dǎo)ESP阻滯，能減輕患者圍術(shù)期疼痛，減少患者圍術(shù)期阿片類藥物的用量，簡單易行且安全有效，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想選擇。