焦健,都基權(quán),孟玫,鄒淑麗,張鵬

武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南 250014

急性闌尾炎(Acute Appendicitis, AA)是常見的外科急腹癥類型。AA的主要癥狀為轉(zhuǎn)移性伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐等。由于CT診斷AA的高效能，儼已成為臨床確診AA的首選檢查方式[1,2]。CT診斷無法顯示AA早期的黏膜改變[3]，因此CT檢查對(duì)低體脂率患者或早期AA診斷仍存在一定誤診率。疑似AA行CT檢查不能明確診斷的發(fā)生率為5%～13.1%，其中30%以上最終仍被確診為AA[4,5]；6.6%的正常人群可出現(xiàn)疑似闌尾炎CT表現(xiàn)[6]。因此，對(duì)CT診斷不明確的疑似AA患者需行進(jìn)一步檢查。2016年9月～2019年8月，我們對(duì)46例CT檢查未確診的疑似AA患者進(jìn)行超聲(US)[7～9]檢查，以明確診斷，并分析US檢查對(duì)CT檢查未確診的疑似AA的診斷效能?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇武警山東總隊(duì)醫(yī)院同期收治的疑似AA患者46例，首次檢查為CT檢查，且CT診斷AA不明確:使用美國(guó)GE Discovery 750HD CT行腹部掃描，AA診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①闌尾管徑寬度≥6 mm；②闌尾壁厚度≥3 mm；③闌尾腔內(nèi)徑≥2.6mm，或伴腔內(nèi)不連續(xù)氣體；④闌尾腔內(nèi)糞石；⑤闌尾周圍炎、膿腫、蜂窩織炎和(或)周圍淋巴結(jié)腫大、積液；⑥穿孔改變(闌尾鄰近腹腔內(nèi)積氣、液、腔外糞石等)。其中，①②③為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)1～2項(xiàng)出現(xiàn)不相符時(shí)界定為CT診斷AA不明確。由2位放射診斷工作15年以上醫(yī)師共同診斷，意見一致后確定最終診斷。46例患者中男41例、女5例，年齡18～43(23.4±5.1)歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有AA病史；②檢查流程不符合標(biāo)準(zhǔn)且病歷不完整；③CT和US檢查之間對(duì)患者進(jìn)行疾病干預(yù)或檢查間隔時(shí)間>24 h。本研究是單中心回顧性研究，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且不需知情同意。

1.2 US檢查方法 患者仰臥位，暴露腹部，從右下腹最痛處開始多切面掃查，范圍包括肝下緣至恥骨聯(lián)合。使用儀器為日立HI VISION Preirus彩色多普勒超聲，探頭頻率為3.5～10 MHz。先行低頻探頭右下腹多切面掃查，發(fā)現(xiàn)闌尾后采用逐步加壓法[11]確認(rèn)，選擇最佳圖像凍結(jié)，記錄闌尾直徑、周圍是否存在高回聲區(qū)及是否存在探頭壓痛；再選擇高頻探頭，記錄闌尾壁厚度、腔內(nèi)徑、黏膜是否連續(xù)和壁血流特征。US資料由參加US診斷工作20年以上副主任醫(yī)師分析?；谖墨I(xiàn)[11]設(shè)定超聲結(jié)構(gòu)化報(bào)告評(píng)價(jià)CT診斷不明確AA的US再評(píng)估結(jié)果。超聲診斷AA結(jié)構(gòu)化報(bào)告包括：性別、年齡、US表現(xiàn)(不確定情況歸入“否”分類)、US診斷，其中明確或大概率診斷AA為陽(yáng)性結(jié)果，明確或大概率診斷非AA、診斷不明確為陰性結(jié)果。在US結(jié)構(gòu)化報(bào)告中不預(yù)先設(shè)定診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)結(jié)構(gòu)化報(bào)告內(nèi)容由US醫(yī)師主觀判定。

1.3 診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 以手術(shù)病理為最終診斷金標(biāo)準(zhǔn)，病理診斷AA為陽(yáng)性，診斷非AA為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。根據(jù)受試者工作特性曲線(ROC曲線)和約登指數(shù)(YI)，確定最佳截?cái)帱c(diǎn)。連續(xù)性變量應(yīng)用the Mann-Whitney U檢驗(yàn)，取Z值。診斷效能包括：敏感度(SE)、特異度(SP)、準(zhǔn)確率(AC)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)量(NPV)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例疑似AA患者最終手術(shù)病理證實(shí)為AA 19例(41%)，其中男17例、女2例，平均年齡23歲，病理為急性單純性闌尾炎17例、急性化膿性闌尾炎2例;非AA 27(59%)例，其中男24例、女3例，平均年齡23歲，最終診斷無原因性腹痛20例、急性胃炎4例、胃潰瘍1例、盆腔炎1例、腸系膜淋巴結(jié)炎1例。46例疑似AA患者US檢查后確診為AA18例、非AA 28例。與金標(biāo)準(zhǔn)比較，1例假陰性患者的病理診斷為闌尾局灶性急性單純性闌尾炎，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜潰瘍金局限于黏膜層。對(duì)于CT診斷不明確的疑似AA患者，US再評(píng)估的診斷效能為AC 97.8% 、SE 94.7% 、SP 100% 、PPV 100% 、NPV 96.4% 。

對(duì)納入者基本特征及US檢查時(shí)癥狀進(jìn)行單變量分析，結(jié)果顯示US檢查AA時(shí)主要臨床癥狀為不可壓縮闌尾、闌尾壁血流增強(qiáng)、壁黏膜連續(xù)性中斷、探頭壓迫腹部痛、闌尾壁增厚(P均<0.05)。根據(jù)ROC曲線和YI指數(shù)確定闌尾外徑、壁厚度和內(nèi)徑最佳截?cái)嘀捣謩e為6.45 mm、2.45 mm、2.65 mm，US單獨(dú)表現(xiàn)和其對(duì)CT檢查未確診的疑似AA患者的診斷效能見表1。其中，準(zhǔn)確率最高的US表現(xiàn)是闌尾壁厚度≥2.45 mm，敏感率最高表現(xiàn)為“闌尾不可壓縮征象”，三個(gè)測(cè)量值和“闌尾壁血流增強(qiáng)”、“黏膜連續(xù)性中斷征象”診斷特異度均較高。

表1 US單獨(dú)表現(xiàn)對(duì)CT檢查后不明確AA患者的診斷效能

對(duì)確定的5條權(quán)重較大的單獨(dú)US表現(xiàn)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，“不可壓縮的闌尾”、“闌尾壁血流增強(qiáng)”征象是US檢查在CT檢查未確診疑似AA診斷中的特征性表現(xiàn)(OR分別為22.91、15.81;95%CI分別為2.63～199.24,2.87～87.25;P均<0.05)。

3 討論

既往臨床診斷AA的方法多以超聲或CT單獨(dú)檢查為主。超聲檢查方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、安全，但診斷效能偏低，近年來逐漸被CT取代[1,2]。CT檢查未確診的疑似AA既往多以保守治療觀察和手術(shù)探察為主，然而，保守治療多易造成患者后續(xù)治療成本和痛苦增加；手術(shù)探察則會(huì)增加患者痛苦和闌尾陰性切除率[8]。本研究中超聲作為二線影像學(xué)檢查手段用于診斷AA。由于界定研究人群為CT檢查未確診的疑似AA，樣本排除大部分復(fù)雜AA病例，本研究中僅有2例急性化膿性闌尾炎患者納入。Sim等[8]發(fā)現(xiàn)，US再評(píng)估診斷效能(SE100%、SP98.1%)優(yōu)于單獨(dú)CT診斷(如可疑結(jié)果歸入陰性結(jié)果，其SE100%、SP89.9%)，且降低陰性切除率。

Seo等[12]表明，CT增強(qiáng)對(duì)復(fù)雜性AA診斷有潛在價(jià)值，但在非復(fù)雜性AA中與CT平掃診斷效能基本一致。CT增強(qiáng)診斷早期非復(fù)雜性AA時(shí)壁增強(qiáng)敏感性低，與早期AA壁炎性反應(yīng)輕、血流增加少有關(guān)。本研究以非復(fù)雜性AA為主，CT復(fù)查行增強(qiáng)意義不大，而US在闌尾壁血液增強(qiáng)上有較強(qiáng)診斷效能，本研究US再評(píng)估闌尾壁血流增強(qiáng)(AC77.3%、SP92%)診斷CT不明確的AA具有重要意義(OR=15.81、P=0.002)。

本研究CT診斷不明確病例中，闌尾增粗(100%)是最常見表現(xiàn)，這與依照的診斷標(biāo)準(zhǔn)有直接關(guān)系，闌尾管徑6mm閾值來源于US相關(guān)文獻(xiàn)[9]，基于US分級(jí)壓迫手法[11]，用于CT診斷易提高假陽(yáng)性率。結(jié)合本研究，簡(jiǎn)單測(cè)量闌尾直徑不總是可靠指標(biāo)，因闌尾管腔內(nèi)空氣、液體和糞石會(huì)致闌尾增粗。超聲分級(jí)加壓方法克服這一限制。本研究結(jié)果顯示，US再評(píng)估不可壓縮闌尾征象在鑒別此類病例中具明顯優(yōu)勢(shì)(OR=22.91、P=0.005)。但這一征象的判定是主觀的，本研究中非AA組中11(44%)例患者US結(jié)構(gòu)化報(bào)告判定闌尾不可壓縮。

對(duì)疑似AA的評(píng)估策略逐漸被認(rèn)同，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取CT首檢。對(duì)CT診斷不明確病例再評(píng)估在整個(gè)診療體系中顯得尤為重要，US作為二級(jí)檢查方法能很好規(guī)避自身缺陷，如US操作者可提前獲知闌尾位置信息，本研究中闌尾可見43(93%)例，高于US作為初診方法的研究[13]。揚(yáng)長(zhǎng)避短，US再評(píng)估會(huì)成為診斷AA的有效補(bǔ)充。

本研究尚存在以下局限性：①本研究是單中心研究，樣本數(shù)少，驗(yàn)證結(jié)果需更多機(jī)構(gòu)參與和更大樣本容量。②患者的選擇和信息收集可能存在主觀偏見。③US表現(xiàn)與操作者主觀判斷相關(guān)性大的項(xiàng)目不排除出現(xiàn)偏差，如“探頭腹部壓痛”等。④不確定情況歸入“否”分類中會(huì)導(dǎo)致SE、NPV降低和SP、PPV增高，但沒影響US單獨(dú)變量對(duì)AA診斷結(jié)果。

綜上所述，US檢查對(duì)CT檢查后不明確AA的診斷特異度、敏感度、準(zhǔn)確率均較高。不可壓縮闌尾、闌尾壁血流增強(qiáng)是US檢查確診AA的特征性表現(xiàn)。