童琳琳，王立華，方芳，許彬，鄭素華

1邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001；2邯鄲市傳染病醫(yī)院

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)是由嬰幼兒免疫系統(tǒng)紊亂引起的自身免疫性出血性疾病，主要表現(xiàn)為是血清血小板(Platelet Count，PLT)減少，嚴重時可出現(xiàn)骨髓中巨核細胞發(fā)育抑制。ITP患兒常出現(xiàn)皮膚、黏膜、消化道、顱內出血等，出血后可在相應部位可形成瘀斑或瘀點，甚至鼻衄、齒衄。ITP發(fā)病率約為8.4/10萬[1，2]。近年呼吸道感染合并ITP的相關報道增多[3]。兒童呼吸道感染的常見病原體有呼吸道病毒(RV)、支原體(MP)、鏈球菌(SP)等[4]。目前呼吸道感染是否影響ITP患兒治療效果的相關報道較少。2018年5月～2019年10月，我們分析了合并呼吸道感染的ITP患兒上呼吸道RV、MP、SP感染情況，并比較不同呼吸道病原體感染患兒的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院因呼吸道感染住院治療的ITP患兒268例，其中男124例、女144例，年齡2月～15歲，病程2～30 d，均存在不同程度、不同部位的皮膚黏膜出血，治療前血清PLT<100×109/L。納入標準：①符合ITP 的診斷標準[5](血常規(guī)檢測PLT<100×109/L，且血細胞形態(tài)未見異常，皮膚和(或)黏膜、臟器存在出血等臨床表現(xiàn))；②確診后 PLT 減少不超過 3 個月。排除標準：①伴有脾臟腫大者；②其他原因引起的PLT 減少，如再生障礙性貧血、白血病、遺傳性血小板減少癥、其他免疫性疾病或藥物引起 PLT 減少者；③合并其他惡性疾病、腫瘤及肝腎疾病等者。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(批準文號：0018061304)，獲得患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 上呼吸道分泌物的RV、MP、SP檢測方法 ①RV、MP檢測 268例患兒于入院24 h內，無菌負壓吸引法采集鼻咽部分泌物標本，制成懸液，離心，作細胞涂片，采用免疫熒光法檢測MP和常見RV病毒,RV包括呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒(INF A、B型)、副流感病毒(PFlu Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)等。所有操作均嚴格按照試劑盒(美國Chemicon公司)說明書進行操作，在熒光顯微鏡(德國萊卡公司的LEICA DM2500)下放大400倍讀片，按陽性標準判斷結果，進行病毒分型確定實驗。②SP檢測 入院24 h內收集ITP患兒痰液標本，接種于哥倫比亞選擇性培養(yǎng)基(英國 Oxoid 公司)(血平板，巧克力平皿和麥康凱平皿)，置含5%CO2孵箱(日本東京TEL)35 ℃培養(yǎng)18～24 h，根據(jù)培養(yǎng)基上菌落特點、革蘭染色、顯微鏡下觀察、生化反應等方法對可疑的SP菌落，進行jTOptochin紙片檢測、膽汁溶菌試驗和菊糖發(fā)酵。用VITEK Compact GP卡鑒定生化不典型的菌落。參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]分離與鑒定SP。根據(jù)ITP患兒感染類型，經(jīng)呼吸道分泌物病毒抗原檢查確診，細菌培養(yǎng)為陰性者為RV感染組；經(jīng)呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)確診MP，并排除病毒感染為MP感染組；經(jīng)呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)確診肺炎SP，并排除病毒感染為SP感染。

1.3 治療方法 根據(jù)納入ITP患兒病情，結合家屬意見，予適當抗感染治療，靜滴甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，和(或)靜滴人免疫球蛋白200～400 mg/(kg·d)，根據(jù)病情嚴重程度決定是否行脾臟切除術。

1.4 觀察指標及方法 ①白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)及PLT數(shù)量:分別于治療前、治療后1周、治療后2周及治療后3個月后采集患兒靜脈血2 mL，采用血細胞分析儀(日本 SYSMEX-XE-2100 型)自動分析測算WBC、CRP及全血PLT數(shù)量。②療效判定:根據(jù)治愈時長和全血PLT計數(shù)判定其治療效果。ITP療效評定標準[7]為治愈: 血小板計數(shù)恢復正常，無出血癥狀，持續(xù) 6個月以上;有效：PLT>50×109/L，或較原水平升高30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續(xù)2個月以上;進步：PLT有所上升，出血癥狀減輕，持續(xù)時間2周至2月;無效：治療4周后，PLT及出血癥狀無改善或惡化。計算治療總有效率?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

268例患兒中存在RV、MP、SP感染的分別為112、56、43例，非RV、MP、SP感染者57例。存在RV感染的患兒中男52例、女60例，年齡(1.43±0.56)歲，血清PLT(28.35±5.24)×109/L，WB(8.36±3.05)×109/L，CRP(7.79±5.42)×109/L，出血情況為皮膚黏膜出血伴便潛血2例、皮膚黏膜出血伴牙齦出血9例、皮膚黏膜出血伴口腔黏膜出血14例、皮膚黏膜出血伴鼻衄21例、單純皮膚出血59例、無明顯出血7例；存在MP感染的患兒中男25例、女31例，年齡(1.51±0.45)歲，血清PLT(30.17±7.63)×109/L，WB(9.27±3.51)×109/L，CRP(8.46±4.94)×109/L，出血情況為皮膚黏膜出血伴便潛血1例、皮膚黏膜出血伴牙齦出血4例、皮膚黏膜出血伴口腔黏膜出血6例、皮膚黏膜出血伴鼻衄10例、單純皮膚出血31例、無明顯出血4例;存在SP感染的患兒中男19例、女24例，年齡(1.40±0.55)歲，血清PLT(30.26±8.57)×109/L，WB(8.73±4.18)×109/L，CRP(8.17±4.22)×109/L，出血情況為皮膚黏膜出血伴便潛血1例、皮膚黏膜出血伴牙齦出血3例、皮膚黏膜出血伴口腔黏膜出血6例、皮膚黏膜出血伴鼻衄8例、單純皮膚出血22例、無明顯出血3例。各組患兒性別、年齡、PLT、WBC、CRP及出血情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

存在RV、MP、SP感染在患兒中所占比例分別為41.2%、20.9%、16.0%、21.27%，與MP、SP感染所占比例比較，RV感染所占比例升高(χ2=43.21,27.19;P均<0.05)。

治療前、治療后1周、治療后2周及治療后3個感染的患兒血清PLT計數(shù)比較見表1。與治療前比較，治療后各感染組血清PLT計數(shù)升高，且隨治療后時間延長血清PLT含量升高(P均<0.05)；與MP、SP感染患兒比較，治療后各時段RV感染患兒血清PLT計數(shù)升高(P均<0.05)；與SP感染患兒比較，治療后各時段MP感染患兒PLT計數(shù)升高(P<0.05)。

表1 治療最后RV、MP、SP感染的患兒血清PLT計數(shù) 比較

治療后RV感染患兒治愈、有效、進步分別為67、30、13例，治療總有效率98.21%(110/112);治療后MP感染患兒治愈、有效、進步分別為25、12、5例，治療總有效率75.00%(42/56);治療后SP感染患兒治愈、有效、進步分別為22、11、4例，治療總有效率86.05%(37/43)。與MP、SP感染患兒比較，RV感染患兒治療總有效率高(P均<0.05)；與SP感染患兒比較，治療后MP感染患兒治療總有效率低(P<0.05)。

3 討論

研究[8，9]認為，ITP是機體體液免疫和細胞免疫功能異常，產(chǎn)生的血小板自身抗體，與血小板結合，患者持續(xù)存在抗血小板自身免疫性，由于自身抗體與血小板抗原結合導致其被網(wǎng)狀內皮細胞特別是脾臟的過早破環(huán)，導致血小板破環(huán)和血小板減少。Schmidt等[10]指出，在機體內存在自身抗血小板克隆，感染病原體的交叉抗原反應可能是激活抗血小板抗體克隆的原因之一，某些病毒或細菌感染引起的ITP病情偏重，療程偏長，并且感染常會致使 ITP 患者病情反復、加重，可能是ITP血小板自身免疫發(fā)展的重要觸發(fā)因素[11]?；純汉粑栏腥局饕蒑P，細菌、呼吸道合胞病毒、副流感、流感病毒、腺病毒引起，呼吸道感染在患兒 ITP 發(fā)病中發(fā)揮重要作用[12]?；純汉粑栏腥竞螅瑱C體產(chǎn)生抗血小板抗體(APA)，與血小板膜上存在APA 相關抗原，結合后由于免疫損傷的原因，使 PLT在單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞；同時巨核細胞(Mk)代償性增多、Mk成熟障礙，PLT生成減少[13，14]。近年，呼吸道感染的非典型病原體RV、肺炎衣原體、支原體逐漸引起人們重視，在患兒ITP中的作用日益受到重視，ITP 實質上是一種免疫性疾病，而呼吸道感染是誘發(fā)免疫性疾病之一[15，16]。

通常ITP在發(fā)病前都有病毒感染現(xiàn)象，與ITP 發(fā)生有關的病毒種類眾多，其機制既有機體免疫因素的參與，又有病毒自身的直接作用[17]，RV可通過感染造血微環(huán)境影響造血因子的產(chǎn)生；感染早期造血細胞對Mk產(chǎn)生直接作用，導致PLT減少；釋放神經(jīng)氨酸酶破壞PLT；病毒特異性抗體與血小板膜上的糖蛋白發(fā)生交叉反應，從而破壞 PLT，導致 PLT生成障礙，血小板數(shù)量下降的原因與RV感染密切相關[18]。

研究[19]發(fā)現(xiàn)，MP感染ITP患兒血小板數(shù)低于非MP感染患兒，MP感染是導致患兒發(fā)生ITP的因素之一。MP感染是患兒呼吸道感染最常見的病因，是一種介于細菌和病毒之間的一種病原微生物。MP除了引起肺炎、呼吸系統(tǒng)疾病還可引起肺外多系統(tǒng)、多器官損害。其MP引起ITP的免疫學機制尚不完全清楚，免疫學發(fā)病機制可能是：由于MP抗原與人體存在部分共同抗原，MP感染后引起組織產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復合物造成自身免疫性損害，B淋巴細胞活化，產(chǎn)生抗體，使 PLT受損，同時造成骨髓巨核細胞成熟障礙，導致ITP減少[20]。

SP在37 ℃環(huán)境下，形成細小的圓形、隆起、灰白色的菌落，革蘭氏染色紫色，革蘭氏陽性菌。SP感染同樣是導致患兒發(fā)生ITP的因素之一，患兒是侵襲性肺炎SP感染的高危人群，控制侵襲性肺炎SP感染可積極改善機體免疫功能狀態(tài)[21]。 SP的特殊蛋白抗原能與人體自身抗原發(fā)生交叉反應，以超抗原機制，T細胞被激活，誘導免疫系統(tǒng)高度活化而導致的自身免疫性損傷[22]。

研究結果顯示，在RV、MP及SP感染ITP患兒中，RV感染所占比例最多，MP感染次之，SP最少。針對呼吸道感染患者的類型，通過治療后，RV感染ITP患兒的血小板恢復最快，SP感染ITP患兒次之，MP感染ITP患兒最慢。RV感染ITP患兒治療后總有效率最高，SP感染ITP患兒次之，MP感染ITP患兒最低?？偨Y得出，ITP患兒相關呼吸道感染中RV感染療效最高，SP感染ITP患兒次之，MP感染相關的ITP療效最差，導致病程遷延。針對呼吸道感染患者的類型，給予相應的治療對改善患者臨床癥狀具有重要作用，可全面提高患者自身免疫功能，有效改善ITP患兒預后。但對于呼吸道感染ITP患兒，光譜抗生素是一把雙刃劍，需要謹慎對待，積極進行預防并阻止嚴重出血尤為重要。

綜上所述，ITP合并呼吸道感染患兒中RV感染占比最高，且治療效果最好。ITP合并呼吸道感染患兒中存在MP感染的效果治療最差。然而，本次研究存在諸多不足之處，例如樣本數(shù)量較少、對于患兒其他感染導致的ITP未進行比較分析，今后還需更加深入進行研究。