戴葉芹 許愛(ài)娥 彭建中

杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科310009

毛囊是黑素細(xì)胞的儲(chǔ)存庫(kù)［1-2］，毛囊移植是白癜風(fēng)繼發(fā)白發(fā)外科治療的一種選擇［3］。國(guó)內(nèi)外已有許多毛囊移植法治療白癜風(fēng)的相關(guān)研究［4-6］，取得了較好的效果。但在供區(qū)不足或毛囊質(zhì)量不佳的情況下，毛囊的部分區(qū)域能否同樣發(fā)揮作用尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。我們采用分段毛囊移植治療毛發(fā)部位穩(wěn)定期白癜風(fēng)，研究移植毛囊下部（毛球部）和毛囊上部對(duì)白癜風(fēng)皮損復(fù)色的影響。

一、病例與方法

1.病例資料：2016 年12 月至2018 年12 月在杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科納入10例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，共26處白斑合并白發(fā)。其中，男4例8處白斑，女6例18處白斑，年齡19 ～28 歲，病程1 ～3 年。節(jié)段型白癜風(fēng)6 例，尋常型或非節(jié)段型白癜風(fēng)4例。皮損均處于靜止期，其中18處為頭皮，8 處為眉毛，最常見(jiàn)的皮損部位是前額。皮損0.2 ～6 cm2。否認(rèn)既往系統(tǒng)性疾病史、內(nèi)分泌紊亂史、出血史、瘢痕疙瘩史或唇皰疹史。本研究經(jīng)杭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：KL2019066），并經(jīng)受試者知情同意。

2.毛囊提取及移植方法：無(wú)菌條件下局部麻醉后，根據(jù)患者的情況和要求選擇枕部或耳后區(qū)域作為供區(qū)。使用1 ～2 mm 環(huán)鉆，采用毛囊單位提取法從供區(qū)獲取毛囊。將取出的毛囊置于0 ℃生理氯化鈉溶液紗布上，以表皮到毛球底部為界，平均分離單個(gè)毛囊為上、下2 部分，下端主要為毛球部，上段為帶有隆突部位的毛囊上部。將每處白斑合并白發(fā)皮損分為2部分，使用1 ～2 mm鉆頭取出白發(fā)，同時(shí)將分離的兩部分毛囊分別插入到原白發(fā)的缺損區(qū)域（圖1）。凡士林處理后的油紗布覆蓋，粘性敷貼包扎固定。3 d后打開(kāi)敷料進(jìn)行換藥，觀察毛囊生長(zhǎng)情況。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者每個(gè)月來(lái)門(mén)診隨訪1 次。根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的白癜風(fēng)療效標(biāo)準(zhǔn)［7］判定療效：痊愈為白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效為白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)為白斑部分消退或縮?。粺o(wú)效為白斑無(wú)色素再生或范圍擴(kuò)大。

二、結(jié)果

本研究中共提取130 個(gè)毛囊移植物，移植后未見(jiàn)移植物排出現(xiàn)象。復(fù)色發(fā)生在移植后2 ～8周。有效病例中，術(shù)后12周時(shí)色素恢復(fù)的直徑逐漸擴(kuò)展至2 ～10 mm，且逐漸融合。術(shù)后均未出現(xiàn)明顯瘢痕，亦未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

術(shù)后12周時(shí)，移植毛囊上部的26處白斑中有8處出現(xiàn)移植毛囊周?chē)纳鼗謴?fù)，包括痊愈3處，顯效5處，有效率30.8%；另好轉(zhuǎn)12 處，無(wú)效6 處；均未見(jiàn)明顯毛發(fā)生長(zhǎng)。同時(shí)，移植毛囊下部的26處白斑中有12處出現(xiàn)移植毛囊周?chē)纳鼗謴?fù)，包括痊愈5 例，顯效7 例，有效率46.2%；另好轉(zhuǎn)11 處，無(wú)效3 處；共8 處皮損出現(xiàn)黑色毛發(fā)生長(zhǎng)。見(jiàn)圖2。移植毛囊上部組與移植毛囊下部組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.30，P=0.25）。

圖1 頭皮毛囊移植過(guò)程 1A：使用1 ～2 mm環(huán)鉆將頭頂部白發(fā)去除；1B：將毛囊上下兩部分分別植入去除白發(fā)區(qū)域，左側(cè)區(qū)域?yàn)橐浦裁蚁虏浚虿浚?，右?cè)區(qū)域?yàn)橐浦裁疑喜浚┒凡浚?圖2 分段毛囊移植法治療頭皮及眉部白癜風(fēng)術(shù)前術(shù)后對(duì)比圖 2A：框外為移植毛囊下部區(qū)域，框內(nèi)為移植毛囊上部區(qū)域；2B：術(shù)后8周，移植毛囊下部區(qū)域可見(jiàn)黑色毛發(fā)長(zhǎng)出，移植毛囊上部或下部區(qū)域均有毛囊周?chē)鷱?fù)色表現(xiàn)，復(fù)色面積均＜50%；2C：患者右側(cè)眉部白斑3年；2D：術(shù)后8周，右框?yàn)橐浦裁蚁虏繀^(qū)域，可見(jiàn)黑色毛發(fā)長(zhǎng)出，基底皮膚白斑復(fù)色面積≥50%，左框?yàn)橐浦裁疑喜繀^(qū)域，未見(jiàn)黑色毛發(fā)生長(zhǎng)，基底白斑未見(jiàn)明顯復(fù)色；2E：患者頭頂部白斑2年余；2F：術(shù)后8周，上框?yàn)橐浦裁蚁虏繀^(qū)域，可見(jiàn)黑色毛發(fā)長(zhǎng)出，皮膚白斑復(fù)色面積≥50%；下框?yàn)橐浦裁疑喜繀^(qū)域，未見(jiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)，皮膚白斑復(fù)色面積＜50%

三、討論

早期白癜風(fēng)復(fù)色通常出現(xiàn)在毛囊口，為解釋毛囊中黑素細(xì)胞的分布和起源，研究者們進(jìn)行了大量研究。Staricco［8］發(fā)現(xiàn)，毛囊外根鞘中存在活躍和非活躍類(lèi)型的黑素細(xì)胞，活躍的黑素細(xì)胞含黑素，位于毛球部和漏斗部，而不活躍的黑素細(xì)胞不含黑素，位于毛囊中部。Ortonne 等［9］認(rèn)為，在白癜風(fēng)中，當(dāng)有活性的黑素細(xì)胞被破壞，不活躍的黑素細(xì)胞可以遷移至漏斗部，然后遷移到基底細(xì)胞層，并在形態(tài)和功能上逐漸成熟。這些研究結(jié)果證實(shí)了黑素細(xì)胞主要儲(chǔ)存于毛囊的上下部分。因此，毛囊移植可用于治療白癜風(fēng)。

毛囊移植適用于毛發(fā)區(qū)域白癜風(fēng)的治療［10］。單個(gè)毛囊移植后能覆蓋的白斑復(fù)色區(qū)較小，這促使我們不斷尋找其他更好的方法，探索如何利用較少的毛囊，更大程度地發(fā)揮黑素細(xì)胞的作用，擴(kuò)大復(fù)色范圍。Arrunátegui 等［11］曾將每個(gè)毛囊分成上、中、下3 部分，丟棄中間部分，毛囊下部（毛球部）和上部（包括毛干上部和漏斗周?chē)砥ぃ┓謩e植入白癜風(fēng)皮損內(nèi)，結(jié)果顯示，黑素細(xì)胞儲(chǔ)存于毛囊下部毛球中，通過(guò)毛囊移植法能使白癜風(fēng)白斑復(fù)色。本研究中，我們將單個(gè)毛囊均分為上、下兩部分，下端主要為毛球部，富含毛球部黑素細(xì)胞，上段為帶有隆突部位的毛囊上部，富含表皮黑素細(xì)胞及隆突部位的毛囊干細(xì)胞。分別移植上、下兩部分毛囊至白癜風(fēng)皮損中并比較兩者復(fù)色效果，結(jié)果顯示，移植毛囊下部治療白癜風(fēng)的有效率（46.2%）略高于移植毛囊上部組（30.8%，8/26），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)由于毛囊中段的隆突部位中黑素細(xì)胞處于非活化狀態(tài)，可能復(fù)色作用稍小。此外，移植毛囊上部組均未見(jiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)，而移植毛囊下部組中8 處出現(xiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)，推測(cè)毛囊上部因無(wú)毛球部而無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)。因此，分段毛囊移植可作為一種新型微創(chuàng)無(wú)瘢痕外科技術(shù)，可為更多部位提供黑素細(xì)胞、黑素細(xì)胞干細(xì)胞和其他干細(xì)胞，如角質(zhì)形成細(xì)胞干細(xì)胞和周?chē)嫫ず驼嫫と轭^內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞，從而使更多的白斑復(fù)色，且未遺留明顯瘢痕。

本研究結(jié)果顯示，毛囊上下兩部分移植治療白癜風(fēng)復(fù)色效果相似。因此，與單個(gè)毛囊移植相比，分段毛囊移植取相同范圍的毛囊可治療更大范圍的白斑。此外，移植毛囊下部后區(qū)域黑色毛發(fā)長(zhǎng)出，因此移植毛囊下部能用于治療白癜風(fēng)繼發(fā)白發(fā)。由于移植毛囊上部后未見(jiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)，在發(fā)際線或眉毛等毛發(fā)交界部位，可以在有毛發(fā)區(qū)使用毛囊下段移植，無(wú)毛發(fā)區(qū)使用毛囊上段移植，可極大地減少供區(qū)損傷范圍，同時(shí)達(dá)到皮膚復(fù)色及毛發(fā)生長(zhǎng)的效果。Goldstein 等［1］發(fā)現(xiàn)，窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng)時(shí)，漏斗部黑素細(xì)胞數(shù)量顯著增加且表皮黑素細(xì)胞數(shù)量也開(kāi)始恢復(fù)。因此，毛囊移植術(shù)后可增加一定輔助治療如窄譜中波紫外線照射。本研究中病例較少，隨訪時(shí)間也不長(zhǎng)，尚需進(jìn)行大樣本臨床研究，進(jìn)一步探索分段毛囊移植治療毛發(fā)部位白癜風(fēng)的療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突