陸曉君 經(jīng)晶 施辛 戴彩紅 蘇玉華 閆志華徐豐 楊志剛 凌昕 繆文進 陳玲玲

1蘇州大學附屬第二醫(yī)院皮膚科215004；2江蘇盛澤醫(yī)院皮膚科，蘇州215227；3蘇州市第七人民醫(yī)院皮膚科215151；4蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科215101；5聯(lián)勤保障部隊第904 醫(yī)院皮膚科，無錫214000；6蘇州市第九人民醫(yī)院皮膚科215200；7張家港市第三人民醫(yī)院皮膚科215611；8蘇州市立醫(yī)院本部皮膚科215002

陸曉君現(xiàn)在蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院215129

中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis，TEN）是一種嚴重的皮膚藥物不良反應［1］，起病急，發(fā)展迅速，皮膚黏膜廣泛受累，侵犯重要臟器，甚至危及生命。早期診斷并采取積極有效的治療措施對控制病情、降低病死率及提高患者的生存質量尤為重要。至今該病的治療方案尚未達成專家共識，目前多采用糖皮質激素和靜脈注射丙種球蛋白治療，但存在增加機會感染、并發(fā)癥等風險。腫瘤壞死因子（TNF）-α廣泛存在于Stevens-Johnson綜合征（SJS）/TEN患者的皰液及血清中，在誘導角質形成細胞凋亡過程中發(fā)揮重要作用［2］。近年來TNF-α 拮抗劑逐漸給重癥藥疹的治療帶來新希望。我們聯(lián)合多個中心開展TNF-α 拮抗劑重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（recombinant human tumor necrosis factor-α receptorⅡ：IgG Fc fusion protein，rhTNFR：Fc）治療TEN 的臨床觀察。

臨床資料

2009—2018 年蘇州大學附屬第二醫(yī)院、江蘇盛澤醫(yī)院、聯(lián)勤保障部隊第904 醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院本部、蘇州市第七人民醫(yī)院、蘇州市第九人民醫(yī)院、蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院、張家港市第三人民醫(yī)院收集TEN 患者。納入標準：①符合TEN 診斷標準：藥物使用史；一定的潛伏期（5 ～35 d）；彌漫性紅斑、丘疹、水皰，表皮剝脫超過30%體表面積；②自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①對本次研究的藥物過敏；②伴有各種活動性皮膚疾病影響病情評估；③孕婦、哺乳期患者；④伴有活動性結核、病毒性肝炎等各種感染性疾病；⑤伴有各種腫瘤性疾?。虎薨l(fā)病過程中使用過糖皮質激素；⑦其他自身免疫性大皰類疾病。

本研究共順序納入22 例患者，男10 例，女12 例，年齡22 ～75 歲，中位年齡50 歲。致敏藥物分別為卡馬西平7 例，丙戊酸鈉6 例，別嘌醇4 例，柳氮磺吡啶2 例，正清風痛寧、氨苯砜及阿莫西林各1 例。潛伏期15 ～34 d，中位潛伏期23 d。所有患者入院時均已出現(xiàn)大面積的紅斑、水皰、糜爛和滲出，其中黏膜受累者達21 例，累及眼、口、鼻、外陰及肛周，其中累及1 處者2 例，累及2 處者12 例，累及3 處者5 例，累及4 處、5 處者各1 例。合并癥情況：神經(jīng)外科術后9例，痛風4例，癲癇3例，青光眼1 例，高血壓3 例，糖尿病2 例，炎癥性腸病2 例，十二指腸潰瘍、消化道出血各1 例，部分患者同時有多種合并癥。22 例患者入院時體溫38.3 ～40.1 ℃（39.2 ± 0.5）℃；SCORTEN（score of toxic epidermal necrolysis）評分：2 例1 分、6 例2 分、6 例3 分、6例4分、2例5分，中位數(shù)3分；藥疹面積和嚴重程度指數(shù)（drug eruption area and severity index，DASI）評分31.30 ～64.00 分（53.64 ± 8.67）；血清TNF-α 水平2.10 ～88.20 ng/L（33.95 ± 27.90 ng/L，參考值1.50 ～3.50 ng/L）。19例（86.40%）丙氨酸轉氨酶84.20 ～1 794.30 U/L（548.84±634.64 U/L）、天冬氨酸 轉 氨酶82.50 ～1 688.20 U/L（514.51 ±585.64 U/L），另3例正常。7例（31.80%）肌酐、尿素氮至少1項升高，肌酐137.50 ～321.40 μmol/L（223.24±64.00 μmol/L，參考值59.00 ～104.00 μmol/L），尿素氮10.70 ～78.60 mmol/L（39.70±25.35 mmol/L，參考值3.10 ～9.50 mmol/L）。

治療與評價方法

1.治療方法：停用可疑致敏藥物，完善相關檢查后接受rhTNFR：Fc［商品名益賽普，三生國健藥業(yè)（上海）股份有限公司］治療，方案：25 mg/次皮下注射，首劑加倍，每3天1次，連續(xù)治療6 ～8次。上述治療方案經(jīng)蘇州大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準（倫理項目編號：2009029），經(jīng)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書（各醫(yī)院專屬知情同意書）。一般支持和對癥治療：復方甘草酸苷注射液60 ～100 ml/d；維持水電解質及酸堿平衡，營養(yǎng)支持；同時注意皮膚黏膜護理，尤其是眼及生殖器部位；不予預防性應用抗生素。

2.評價指標：①患者總體情況：體溫、皮疹變化及肝腎功能；②DASI 評分、DASI 改善指數(shù)［3］：治療前及治療后第4、7、10、13、16、19、22、25 天評估患者DASI 評分及DASI 改善指數(shù)［（治療前DASI 值-治療后DASI 值）/治療前DASI 值×100%］，計算達到DASI 評 分50% 改 善（DASI50）、75% 改 善（DASI75）、90%改善（DASI90）的患者例數(shù)和比例；③外周血及皰液TNF-α水平：采用微量樣本多指標流式蛋白定量技術及試劑盒Human Th1/Th2 cytokine kit 2（美國BD Biosciences 公司）檢測患者外周血及皰液TNF-α水平，其中外周血TNF-α水平每3天測1次，皰液TNF-α水平僅治療前測量1次，局部皰液選取新發(fā)、緊張、無血污染的水皰；④監(jiān)測患者的各種不適及血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等，并記錄各種不良事件。

結 果

1.患者總體情況變化：入院時22 例患者均發(fā)熱，其中2 例合并感染，分別為單純皰疹和上呼吸道感染，予相應抗病毒治療后好轉。未合并感染的20例患者在初次rhTNFR：Fc 治療24 ～72 h后體溫停止升高，中位時間為48 h，48 ～120 h（中位數(shù)72 h）體溫恢復正常。見圖1。

皮疹變化：22 例患者均在初次治療24 ～48 h（中位數(shù)36 h）控制水皰新發(fā)，48 ～96 h（中位數(shù)72 h）皮膚顏色由鮮紅色轉為暗紫色，2周后皮疹基本恢復正常。

肝功能：19 例異常者治療后轉氨酶水平逐漸下降，至25 d 時均恢復正常（中位時間16 d）。見圖2。

腎功能：7 例腎功能異常者治療4 ～13 d 后肌酐、尿素氮停止上升，并逐漸下降，其中5例至25 d時恢復正常，另2 例至治療結束后2 個月恢復正常。見圖3。

患者發(fā)病后1 ～6 d 接受治療，中位數(shù)為3 d。22例均完成了6 ～8次治療，無中途終止治療者，其中17例治療6次，3例治療7次，2例治療8次。

2.治療前后血清TNF-α 水平比較：經(jīng)重復測量方差分析，22 例患者不同時間點外周血TNF-α水平差異有統(tǒng)計學意義（F=24.76，P＜0.01），且第4、7、10、13、16、19、22、25天及恢復期外周血TNF-α水平均顯著低于治療前（t = 5.48、5.39、5.38、5.32、5.32、5.33、5.06、5.33、5.37，均P ＜0.001），TNF-α 水平從治療前（33.95 ± 27.90）ng/L（范圍2.10 ～88.20 ng/L）降至第25 天時的（2.38±0.79）ng/L（范圍1.10 ～3.50 ng/L）。治療前22 例中17 例外周血TNF-α水平升高，隨治療的延長TNF-α水平逐漸降低至正常范圍；另5 例TNF-α 水平正常者，治療后TNF-α水平無明顯變化，仍處于正常范圍。見表1。

圖1 中毒性表皮壞死松解癥患者22 例治療前后體溫變化其中2 例合并感染，未合并感染的20 例在初次rhTNFR：Fc 治療24 ～72 h后體溫停止升高，48 ～120 h恢復正常。圖中22條不同顏色曲線代表22例患者

治療前，22 例外周血TNF-α 水平與SCORTEN評分成正相關（r = 0.608，P = 0.003），17 例TNF-α水平升高者SCORTEN 評分、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、尿素氮水平均顯著高于5 例外周血TNF-α正常者（均P ＜0.05），但兩組體溫、肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。治療后，外周血TNF-α水平升高者與TNF-α正常者注射次數(shù)、體溫恢復時間、水皰控制時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。

治療前，共采集15例患者新發(fā)水皰皰液，其皰液TNF-α 水平為（111.99 ± 99.41）ng/L（暫無參考值），外周血TNF-α 水平為（27.78±28.78）ng/L，皰液/外周血TNF-α 比值1.83 ～28.21（中位比值4.51）。治療前外周血TNF-α水平與皰液TNF-α水平呈正相關（r=0.95，P ＜0.01）。15例采集皰液患者中，外周血TNF-α升高10例、TNF-α正常5例，外周血TNF-α 升高者皰液TNF-α 水平（152.72 ±98.03 ng/L）顯著高于外周血TNF-α正常者（30.54±10.28 ng/L；t=2.70，P=0.02）。

圖2 中毒性表皮壞死松解癥患者22例治療前后丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶水平變化 其中19例肝功能異常者治療后轉氨酶水平逐漸下降，至25 d 時均恢復正常。圖中22條不同顏色曲線代表22例患者

圖3 中毒性表皮壞死松解癥患者22例治療前后肌酐、尿素氮水平變化 其中7例腎功能異常者治療4 ～13 d后肌酐、尿素氮停止上升并逐漸下降。圖中22條不同顏色曲線代表22例患者

3.DASI 評分和DASI 改善指數(shù)：重復測量方差分析顯示，22 例患者不同時間點DASI 評分差異有統(tǒng)計學意義（F = 532.81，P＜0.01），且第4、7、10、13、16、19、22、25 天DASI 評分均顯著低于治療前（t = 16.10、17.59、22.54、23.94、24.40、27.11、27.08、26.60，均P ＜0.001），見表1。

治療第10 天22 例（100%）改善達DASI50，治療第19 天22 例（100%）改善達DASI75，治療第25 天20 例（90.90%）改善達DASI90，見表2。治療前，22 例患者血清TNF-α 水平與DASI 評分無明顯相關性（P = 0.10），15 例患者皰液TNF-α 水平與DASI評分呈正相關（r=0.59，P=0.02）。

治療前，外周血TNF-α 水平升高者DASI 評分（54.70±9.30）與TNF-α 正常者（50.10±5.60）差異無統(tǒng)計學意義（t = 1.03，P ＞0.05）。治療后，兩組DASI50、DASI75、DASI90 的比例差異亦無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

4.安全性評價及隨訪：治療過程中，22例患者對rhTNFR：Fc耐受性好，無明顯急性不良反應。出院后隨訪6個月未見復發(fā)及各種并發(fā)癥。

討 論

依那西普作為人源化單克隆抗體受體融合蛋白，通過中和TNF-α，阻斷其結合受體，下調單核細胞產(chǎn)生促炎細胞因子的能力并誘導產(chǎn)生更多炎性Th2細胞因子［4］。Paradisi 等［5］采用單劑量50 mg依那西普治療10 例TEN 患者，所有患者7 ～20 d（中位數(shù)8.5 d）皮膚完成上皮化。一項隨機對照試驗［6］顯示，依那西普能縮短SJS-TEN患者皮膚黏膜愈合時間，降低胃腸道出血的發(fā)生和基于SCORTEN 預測的死亡率。依那西普治療TEN雖是標簽外使用，但該方案是我們在國內外一些相關研究（多數(shù)是個案報道）已取得滿意療效及我們前期的一些研究工作基礎上形成的。本研究共納入22例TEN確診患者，采用rhTNFR：Fc治療6 ～8次，所有患者均完成治療并痊愈出院，并隨訪至出院后6個月。我們觀察了TEN 患者皮膚黏膜愈合情況，詳細監(jiān)測了體溫、重要臟器、外周血及皰液TNF-α 水平等。這22 例患者在初次治療后24 ～48 h 控制水皰新發(fā)，48 ～96 h 皮膚顏色由鮮紅色轉為暗紫色，2 周后皮疹基本恢復正常。體溫在初次治療后24 ～72 h 停止升高，轉氨酶升高患者治療2 ～4 周基本恢復正常，腎功能異常者治療4 ～13 d 肌酐和尿素氮水平也停止了升高，提示rhTNFR：Fc 可有效改善TEN患者皮膚黏膜損傷、體溫及肝腎功能，且治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應。

表1 重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥前后外周血腫瘤壞死因子（TNF）-α水平及藥疹面積和嚴重程度指數(shù)（DASI）評分變化（±s）

表1 重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥前后外周血腫瘤壞死因子（TNF）-α水平及藥疹面積和嚴重程度指數(shù)（DASI）評分變化（±s）

注：a 與治療前比較，P ＜0.001；b 治療結束后2個月，皮疹消退

項目外周血TNF-α（ng/L）合計TNF-α升高者TNF-α正常者DASI評分例數(shù)治療前第4天第7天第10天第13天第16天第19天第22天第25天恢復期b 22 17 5 22 33.95±27.90 43.11±25.08 2.80±0.62 53.64±8.67 15.70±12.65a 19.64±11.72 2.32±0.78 30.95±5.17a 8.67±6.77a 10.69±6.40 1.82±0.89 17.28±3.92a 4.80±2.79a 5.81±2.40 1.58±0.86 9.37±3.10a 3.42±1.53a 3.95±1.26 1.60±0.83 5.20±2.99a 3.15±1.23a 3.55±1.07 1.78±0.62 4.34±2.63a 2.75±0.82a 3.04±0.63 1.72±0.47 2.77±2.63a 2.47±0.79a 2.71±0.67 1.76±0.71 2.46±1.38a 2.38±0.79a 2.62±0.79 1.74±0.59 2.05±1.21a 2.17±0.75a 2.31±0.73 1.70±0.68-

表2 重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療22例中毒性表皮壞死松解癥患者后不同時間藥疹面積和嚴重程度指數(shù)（DASI）50、DASI75、DASI90的變化［例（%）］

入院時，根據(jù)SCORTEN評分預測［7］，22例患者中死亡人數(shù)為8.18，但經(jīng)治療后所有患者均康復出院。SCORTEN 評分重點強調基礎疾病、原發(fā)疾病對疾病預后的重要性，對皮損程度的描述僅表皮剝脫＞10%體表面積，未對皮損程度做量化的描述，因此我們采用DASI評分及DASI改善指數(shù)［3］評估皮損情況。本研究22 例患者經(jīng)rhTNFR：Fc 治療后DASI 評分逐漸下降，所有患者于治療第10 天達DASI50，第19天達DASI75，20例（90.9%）于治療第25 天達DASI90。雖然出院時并非所有患者達DASI90 改善，但藥疹屬于自限性疾病，一般達DASI75 改善可判斷治療有效。與SCORTEN 評分系統(tǒng)相比，DASI 評分系統(tǒng)更側重于評估患者局部皮損嚴重程度，可不受時間的限制，全程客觀地評價TEN 患者的皮膚及黏膜受損情況，可作為SCORTEN評分系統(tǒng)的有益補充。

既往多項研究［8-9］顯示，TEN患者外周血TNF-α水平明顯升高。本研究顯示，治療前22 例患者中17 例外周血TNF-α 水平升高，5 例正常，但治療后所有患者均痊愈。經(jīng)晶等［10］研究顯示，17例SJS患者中11 例治療前外周血TNF-α 水平升高，但經(jīng)依那西普治療后所有患者痊愈。Murata 等［11］研究納入19 例SJS 患者及16 例TEN 患者，僅25%患者血清TNF-α水平升高（20.2±9.1 ng/L）。此外，本研究還顯示，血清TNF-α 水平與皮損DASI 評分無相關性。因此，并非所有TEN患者外周血TNF-α水平升高，且外周血TNF-α水平可能與皮損程度并無相關性，其高低并不能有效評估TNF-α 拮抗劑的治療效果。

有研究［12-13］顯示，TEN 患者皰液TNF-α 水平高于其血清水平，甚至超過10 倍［12］。本研究中共采集到15 例患者治療前新發(fā)水皰皰液，皰液TNF-α水平明顯高于外周血，且皰液與外周血TNF-α水平比值為1.83 ～28.21。Berthold 等［14］發(fā)現(xiàn)，治療前類風濕性關節(jié)炎患者血清TNF-α 水平通常較低或無法檢測，而關節(jié)液TNF-α 水平卻顯著升高，推測可能與游離TNF-α 的半衰期較短有關。Hunger 等［15］發(fā)現(xiàn)，TEN患者皮損處角質形成細胞和炎癥細胞中TNF-α 高表達，經(jīng)TNF-α 拮抗劑治療后，隨局部免疫反應的降低TNF-α表達也顯著降低，TNF-α水平與皮損的恢復平行。由此我們推測，TNF-α主要產(chǎn)生于局部并發(fā)揮生物學效應，由于其半衰期較短，循環(huán)中TNF-α水平較低。我們還發(fā)現(xiàn)，皰液TNF-α水平與皮損嚴重程度呈正相關。因此，相較于血清TNF-α水平，皰液TNF-α水平對早期評估TNF-α拮抗劑治療效果可能更有價值。然而，目前TEN患者皰液TNF-α水平并無參考值，且由于無法收集患者恢復期皰液，較難通過皰液TNF-α水平的變化評估治療效果。

以往報道［16-17］依那西普治療1 ～2 次后TEN 患者皮膚黏膜完成上皮化并完全治愈，但本研究中TEN 患 者 接 受 了6 ～8 次rhTNFR：Fc 治 療。Famularo 等［18］報道1例環(huán)丙沙星致TEN 患者，依那西普25 mg 皮下注射2 次后表皮完成上皮化，但最終在入院第12天死于彌散性血管內凝血和多器官衰竭。研究［6］顯示，TNF-α拮抗劑除了能有效控制TNF-α 的分泌，還可增加調節(jié)性T 細胞（Treg）的數(shù)量，而Treg 數(shù)量與SJS-TEN 患者死亡率呈負相關，因此建議病情嚴重或有高危因素的SJS-TEN 患者可通過增加TNF-α 拮抗劑的治療量以有效控制病情。本研究22 例TEN 患者治療前均伴有發(fā)熱，部分存在肝腎功能異常，但治療過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥，最終所有患者完全康復出院，可能與rhTNFR：Fc劑量足、療程長相關。此外，我們發(fā)現(xiàn)TEN患者在rhTNFR：Fc治療2次（第7天）時體溫及皮疹雖明顯好轉，但肝腎功能并未得到有效控制，DASI50改善20 例，DASI75 改善僅5 例，且同時間段外周血TNF-α 水平（8.67±6.77 ng/L）仍高于正常；當治療第6 次（第19 天）時，DASI75 改善比例達100%，同時間段外周血TNF-α水平（2.75±0.82 ng/L）基本降至正常范圍。因此，本研究以有效控制體溫、皮疹、外周血TNF-α 水平、DASI 指數(shù)及肝腎功能為停藥標準，與多數(shù)文獻［5-6］報道的以表皮完成上皮化為治療終點標準不同，但本治療方案中并發(fā)癥的發(fā)生、治愈率等有明顯優(yōu)勢。治療過程中未出現(xiàn)不良反應可能是由于相比較銀屑病、類風濕性關節(jié)炎等，TEN 患者使用TNF-α 拮抗劑療程短、總量少的緣故。

受倫理的限制，本病尚難開展與傳統(tǒng)治療對比的隨機對照試驗。本研究顯示，TNF-α 拮抗劑rhTNFR：Fc治療TEN有較好的療效，但其最佳劑量及合理的療程尚待進一步斟酌。本研究樣本量較小，還需多中心、大樣本量的研究進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突