劉潔 鄒先彪

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科100730；2解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心皮膚科，北京100048

皮膚鏡檢查作為一種無創(chuàng)性診斷工具，除廣泛應用于評估皮膚腫瘤之外，也應用于診斷各種非腫瘤性皮膚病，包括炎癥性、浸潤性和感染性疾?。?-4］。近年來，已有數篇文獻試圖描述非腫瘤性皮膚病的皮膚鏡檢查標準，然而在不同的研究中，術語的一致性較差。而且，文獻中描述的標準大多數都是基于作者的主觀意見。一方面，皮膚鏡用語經常是隱喻性的，往往難以準確理解［1-4］；另一方面，因為缺乏一種普遍接受的結構化方法來分析非腫瘤性皮膚病的皮膚鏡圖像，導致術語呈高變異性［1-4］，這直接影響到研究設計及結果評價，并限制了皮膚鏡知識的傳播。

國際皮膚鏡協(xié)會（International Dermoscopy Society，IDS）于2015年發(fā)表了關于皮膚鏡術語規(guī)范化的共識，定義了描述性和隱喻性術語，但該共識主要集中在皮膚腫瘤方面，只納入了少數炎癥性疾病。此次國際皮膚鏡協(xié)會再次組織專家進行文獻回顧和研討，并于2019 年發(fā)表了《皮膚科學（非腫瘤性皮膚?。┲衅つw鏡術語和基本參數的標準化：國際皮膚鏡協(xié)會專家共識》（以下簡稱共識）［5］，共同制定并提供了一套用于評估非腫瘤性皮膚病的標準化皮膚鏡術語和基本參數。了解這一共識，有利于我們增強現(xiàn)有和未來研究結果的重復性和可比性，并提升皮膚科醫(yī)生在皮膚科學皮膚鏡方面的知識水平。

一、皮膚鏡術語和基本參數的確定

為了更為準確地描述非腫瘤性皮膚病的皮膚鏡下影像學特征，本共識對皮膚鏡術語所涉及的基本形態(tài)學參數進行了選擇。共識制定采用改進的Delphi法［6-7］，分兩步進行：①基于系統(tǒng)性文獻回顧，整理出可能使用的基本參數；②由專家組按照3輪程序確定選擇的參數，第1 輪和第3 輪為盲法電子郵件交流，第2輪為面對面會議?；谠诜悄[瘤性皮膚病皮膚鏡方面的專業(yè)造詣，通過電子郵件從世界各地招募專家組成員。

共識數據來源于PubMed 數據庫2016 年12 月31 日之前發(fā)表的英文文獻，檢索關鍵詞為“dermoscopy”或“dermatoscopy”。篩選摘要和標題，將涉及腫瘤性疾病、毛發(fā)、甲和黏膜疾病的文章排除在外，最終選取363篇文章進行全文評審。

基于文獻所描述的特征出現(xiàn)頻率、特征與組織病理學對應關系以及專家意見，本共識確定了5個標準化基本參數及31個子項［5］，包括：①血管（形態(tài)和分布）；②鱗屑（顏色及分布）；③毛囊改變；④其他結構（顏色和形態(tài)）；⑤特異線索［1-4］。表1總結了共識中選擇的所有術語和基本參數，以及它們的曾用名、組織病理學對應關系和主要涉及的疾病。

二、基本參數及子項

（一）血管

1.血管形態(tài)：共識包括點狀、線狀（無彎曲和/或分支）、分支狀和線狀彎曲4種血管形態(tài)。

點狀血管：包括任何大小的圓形血管，但并不區(qū)分點狀、球狀或腎小球樣血管。因為已有研究表明，大多數炎癥性疾病可能表現(xiàn)為大小不一的點狀血管，點狀血管的大小對低倍鏡下的觀察描述沒有診斷價值［1-4］。點狀血管在組織學上與真皮乳頭層中垂直排列的擴張血管的頂端相對應［8-9］，最初被描述為銀屑病的典型表現(xiàn)，后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)點狀血管亦可在許多其他炎癥性皮膚病中出現(xiàn)，如皮炎、扁平苔蘚、玫瑰糠疹和汗孔角化癥［1-4］。點狀血管是非腫瘤性皮膚疾病中最常見的血管形態(tài)類型。

線狀血管：在組織學上與和皮膚表面平行的擴張的真皮血管相對應。蕈樣肉芽腫、玫瑰痤瘡、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡等均可見線狀血管［1-4］。亦可見于任何原因引起的表皮萎縮，如長期暴露于陽光或糖皮質激素使用不當［1-4］。

分支狀血管：在皮膚腫瘤中很常見，是基底細胞癌的皮膚鏡特征［8-9］。在非腫瘤性皮膚病中，主要見于肉芽腫性病變和盤狀紅斑狼瘡［1-4］。

線狀彎曲血管：包括逗點狀、杯狀、發(fā)夾樣和線形螺旋狀（表現(xiàn)為圍繞中心軸的多個曲線）血管。由于這些血管類型之間存在顯著重疊，而且對于疾病鑒別診斷缺乏意義，因此將它們劃分為一組血管類型［1-4］。組織學上，線狀彎曲血管通常對應盤繞的真皮血管，這種血管可見于多種炎癥性皮膚病，如漿細胞性龜頭炎、肉芽腫性疾病、蕈樣肉芽腫等［1-4］。

2.血管分布：病變表面血管結構的分布規(guī)律與其形態(tài)學類型同樣重要。血管分布主要有5 種類型，即均勻、簇集、外周、網狀和非特異［1-4］。

均勻：整個病變表面的血管結構均勻一致分布。為銀屑病的典型表現(xiàn)，但亦可在苔蘚樣變中見到。

簇集：血管聚集成群。此模式可見于皮炎，來源于局部真皮乳頭血管擴張。

外周：血管主要分布于病變周圍。此類皮損中心的表皮常有明顯的特征性改變，如盤狀紅斑狼瘡和扁平苔蘚。

網狀：網狀排列的血管結構?？梢娪阢y屑?。c狀血管），亦稱“紅色球狀環(huán)”或“串珠樣”；也可見于玫瑰痤瘡（線狀血管），亦稱“多角形”血管模式。

非特異（也稱為不對稱或散在分布）：血管結構隨機排列，不遵循任何其他模式?？梢娪诙喾N疾病，如皮炎、蕈樣肉芽腫和玫瑰糠疹。

（二）鱗屑

1.鱗屑顏色：已確定了3 種可能的鱗屑顏色，即白色、黃色和褐色。每一個都反映了特異的組織病理學表現(xiàn)。

白色鱗屑［1-4］：以角化過度伴角化不全為特征，無滲出，見于銀屑病、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、蕈樣肉芽腫、慢性苔蘚樣糠疹、毛發(fā)紅糠疹等。

表1 皮膚科學皮膚鏡術語和基本參數

接上表

黃色鱗屑［1-4］：常與黃色結痂同時出現(xiàn)。由分泌物或滲出的血清干燥結痂或與角質混合形成鱗屑。黃色鱗屑及結痂是皮炎的皮膚鏡特征，組織學上與海綿水腫相對應。黃色鱗屑及結痂在其他以血清滲出為特征的情況下也可見，包括棘層松解性皮膚病，如尋常型天皰瘡和Darier病。

褐色鱗屑：由角蛋白與外源性或內源性色素（污垢或黑色素）混合而成。Terra firma-forme 皮病與皮膚垢著病即為兩個典型疾?。?0］。

2.鱗屑分布：共識中確定了彌漫、中央、外周和不均勻4種鱗屑分布模式［1-4］。

彌漫：覆蓋整個皮損表面的鱗屑。彌漫性分布的鱗屑可以在部分角化過度的皮膚病中看到，同時在銀屑病中也很常見，不具有診斷特異性。

中央：鱗屑主要位于皮損中心。此模式可見于多種皮膚疾病，如肥厚性扁平苔蘚、慢性苔蘚樣糠疹和盤狀紅斑狼瘡，故亦不具診斷特異性。

外周：鱗屑主要分布在外周，中央較少。常見于玫瑰糠疹，但也可見于體癬、離心性環(huán)狀紅斑和其他具有離心性擴張模式的疾病。

片狀：鱗屑隨機且不對稱分布。因可見于多種疾病，故亦不具診斷價值。

（三）毛囊改變

包括4種與毛囊相關的皮膚鏡特征，即毛囊角栓、毛囊紅點、毛周白暈和毛囊周圍色素沉著。

毛囊角栓：在檢查中最為常見，是毛囊角化過度的表現(xiàn)，是多種皮膚病的組織病理學特征，如皮膚利什曼病、盤狀紅斑狼瘡、肥厚性扁平苔蘚、硬化萎縮性苔蘚、嗜毛囊性蕈樣肉芽腫及毛囊黏蛋白病［1-4］。角栓的顏色可以是白色（僅角蛋白）、黃色（角蛋白+血清）以及較少見的褐色（角蛋白+黑色素或外源性色素）。毛囊角栓可單一顏色，亦可多色并存［1-4］。炎癥性病變中的白色角栓可在偏振光皮膚鏡上以四葉草（所謂“玫瑰花瓣征”）的形式顯示為4個白色點［11］。

毛囊紅點：反映毛囊周圍存在炎癥，可見于盤狀紅斑狼瘡等常見病，亦可見于毛囊黏蛋白病或嗜毛囊性蕈樣肉芽腫等少見?。?-4］。

毛周白暈：在組織學上可能與毛囊周圍纖維化（如盤狀紅斑狼瘡）、表皮增生（如肥厚性扁平苔蘚）或毛囊周圍色素脫失（如白癜風）相對應［1-4］。

毛囊周圍色素沉著：可見于多種色素性皮膚病，但在白癜風中意義更大，是皮損復色的最初征象［1-4，12］。

（四）其他結構

包括除血管、鱗屑和毛囊以外的所有皮膚鏡下結構。根據定義，這是一組可能因表皮改變、細胞浸潤、色素或其他物質的沉著等不同的組織學改變而產生的多樣化皮膚鏡下結構。共識指出應根據其顏色和形態(tài)對結構進行分類。

1.顏色：共選出7 種不同顏色，即白色、褐色、灰色、藍色、橙色、黃色和紫色，每一種都對應于特異的組織學表現(xiàn)。顏色可能是某種特異疾病的主要特征，例如，肉芽腫性皮膚病的典型特征是橙色，它反映了真皮中存在致密細胞浸潤（即“團塊效應”）［13］。值得注意的是，“彩虹色”因沒有達到同意率閾值而被排除在外。

2.形態(tài)：可以確定有4 種形態(tài)類型，即無結構區(qū)、點/球狀、線狀（可能是平行的、網狀的、垂直的、成角的或不規(guī)則排列的）和環(huán)形。值得注意的是，無結構區(qū)可能是彌漫的（導致背景相對均勻）或者沒有特異形狀的灶狀彩色區(qū)域，且沒有任何可識別的結構。

（五）特異線索

共識認為特異線索即特征，當其存在時，高度提示只有1個診斷（在一般情況下或在有限的鑒別診斷中），因為其與高度特異性的組織學表現(xiàn)相關［8］。迄今為止已有文獻報道了一些特異線索，但可能還有更多線索尚未被描述。諸如扁平苔蘚中的Wickham紋（與顆粒層增厚有關），汗孔角化癥中具有兩個游離緣的周圍角化結構（與圓錐狀板層有關），以及疥瘡中的“噴氣機尾跡”（對應螨的前部及其隧道）［1-4］。

三、基本參數的應用

需要強調的是，共識的基本參數及其子項可作為臨床實踐的基礎指南。每個參數的疾病相關性應根據其在皮損背景中的分布情況逐個確定，而皮損大部分區(qū)域可見的結構和優(yōu)勢結構具有更高的相關性。事實上，每一種非腫瘤性皮膚病通常都有1 ～2 個主要的診斷標準，其對于診斷的準確性必須通過對照研究加以驗證。但如果發(fā)現(xiàn)某些參數及其子項與一個或多個疾病的特征和鑒別診斷有關，并與特異的組織學特征對應，可以進一步定義子項的細節(jié)。例如，結節(jié)病和盤狀紅斑狼瘡均可存在分支狀線狀血管，但前者血管較為集中，其存在致密的細胞浸潤，將真皮血管推向皮膚表面，因此顯得更為清晰。

四、局限性

盡管在非腫瘤性皮膚病等領域取得專家共識對皮膚鏡學的發(fā)展十分重要，但共識仍存在待解決的局限性。首先，雖然共識中的專家組成員的數量高于文獻中建議的最小值（即20 個小組成員）［14］，但仍有接近40%（14/38）的被邀請的專家沒有參加這項研究。未參與共識制定的14 名專家中，10 名主要是因為其研究方向及臨床經驗主要集中在腫瘤性皮膚病方面；其余4名沒有參與共識制定的專家，均以第一或通訊作者的身份發(fā)表了至少5篇關于非腫瘤性皮膚病皮膚鏡特征的論文，然而他們對邀請完全沒有反饋。

共識是基于文獻數據和專家對該主題的結構化認識，受到專家個人意見及臨床經驗的影響。值得注意的是，關于非腫瘤性皮膚病皮膚鏡表現(xiàn)的現(xiàn)有文獻的證據水平相當低，因為95%以上的研究的證據水平僅為V 級（基于2011 年Oxford 證據水平）［15］。此外，本共識并沒有涵蓋全部皮膚鏡領域，如不包括甲、黏膜和毛發(fā)等非腫瘤性疾病，因為它們有獨立的詞匯及癥狀表現(xiàn)。

五、結語

總之，本次專家共識首次為皮膚科學（非腫瘤性皮膚?。┨峁┝艘惶讟藴驶钠つw鏡術語和基本參數。本文通過介紹該共識，為未來相關中文皮膚鏡術語及參數規(guī)范的制定提供參考，以期更好地規(guī)范皮膚鏡在皮膚科學中的應用，進一步推動皮膚鏡在我國的推廣及研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突