魏后憶 孫 劍 蔣一航 關(guān) 星 王 偉 宋黎明 牛亦農(nóng)*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100020； 2. 華北石油管理局總醫(yī)院泌尿外科，河北任丘 062550)

Boari膀胱壁瓣法主要用于輸尿管節(jié)段切除術(shù)(segmental ureterectomy，SU)后的尿路重建。在SU術(shù)后，常會(huì)有較長(zhǎng)的輸尿管缺損，直接進(jìn)行輸尿管膀胱再植會(huì)導(dǎo)致吻合口張力較大，此時(shí)可截取一定長(zhǎng)度的膀胱壁瓣構(gòu)建管狀結(jié)構(gòu)與輸尿管遠(yuǎn)端吻合，用于替代缺損的輸尿管。Boari膀胱壁瓣法可用于輸尿管狹窄、損傷及上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)等疾病。本研究旨在分析腹腔鏡Boari膀胱壁瓣法輸尿管膀胱再植術(shù)(laparoscopic ureteroneocystostomy with a Boari flap，LUBF)治療中下段UTUC的臨床療效，以及比較2D和3D的LUBF手術(shù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2005年8月至2016年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中采用LUBF治療的輸尿管尿路上皮癌患者。納入條件：對(duì)側(cè)腎臟正常(主要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果判斷，包括超聲、CT等)的原發(fā)性、單側(cè)、中下段輸尿管尿路上皮癌；排除既往UTUC病史、膀胱惡性腫瘤史、已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴隨其他類型惡性腫瘤者。共納入19例患者(5例使用2D腹腔鏡設(shè)備，14例使用3D腹腔鏡設(shè)備)。術(shù)前通過超聲、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)、磁共振水成像(magnetic resonance urography，MRU)或CT顯示輸尿管中下段病變和集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度。研究方案經(jīng)北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，患者取平臥位，臀部墊高，環(huán)臍上緣作1.5 cm切口建立氣腹并置入腹腔鏡，氣腹壓維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取頭低腳高位，腹腔鏡直視下分別于兩側(cè)臍下腹直肌外緣和髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處分別置入2個(gè)12 mm和2個(gè)5 mm套管(Trocar)。于輸尿管跨越髂血管處切開后腹膜，找出患側(cè)輸尿管，沿輸尿管走行向遠(yuǎn)側(cè)分離，暴露輸尿管下段至膀胱壁，距病變遠(yuǎn)、近端各2 cm處用Hem-o-lok夾閉并切斷，以避免腫瘤細(xì)胞隨尿液播散。于輸尿管膀胱連接處環(huán)形切開膀胱壁，完整切除病變段輸尿管，近側(cè)輸尿管殘端取少量組織送快速病理檢查，縫合膀胱壁切口。根據(jù)輸尿管缺損長(zhǎng)度適量游離膀胱側(cè)壁、前壁與頂壁，由對(duì)側(cè)近膀胱頸部至患側(cè)頂部取倒U形膀胱壁瓣，為保障血運(yùn)，基底部較寬，約3～4 cm，比頂部寬2 cm，頂部寬約1.5 cm，壁瓣長(zhǎng)度根據(jù)輸尿管缺損長(zhǎng)度，牽拉與輸尿管殘端對(duì)合無(wú)張力即可。將膀胱壁瓣向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，以3/0可吸收倒刺線或者4/0可吸收線，將壁瓣末端與剖開的輸尿管末端間斷或連續(xù)端端吻合，留置7F雙J管一根，閉合膀胱壁瓣呈管狀結(jié)構(gòu)，縫合膀胱壁，可選擇將壁瓣頂部漿肌層縫合至髂腰肌表面筋膜，以減小張力，吻合口附近留置引流管一根。

1.3 觀察與隨訪指標(biāo)

記錄患者基線資料(包括年齡、性別、腎積水情況、腫瘤特征等)、圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、病理結(jié)果。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后 3～6 個(gè)月進(jìn)行血液生化檢查如血清肌酐(serum creatinine，SCr)等及相關(guān)影像學(xué)檢查，半年至1年進(jìn)行1次膀胱鏡檢查，記錄患者遠(yuǎn)期預(yù)后[1年和3年總生存率(overall survival，OS)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、膀胱復(fù)發(fā)率、輸尿管復(fù)發(fā)率等]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

19例患者中男性12例，女性7例，中位年齡68.0(60.0,75.0)歲。術(shù)前4例患者無(wú)或輕度腎積水，中度12例，重度3例。12例患者腫瘤位于左側(cè)輸尿管，7例位于右側(cè)輸尿管。9例患者腫瘤位于輸尿管中段，10例位于輸尿管下段。

2.2 圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、病理結(jié)果及隨訪結(jié)果

19例患者的手術(shù)均為腹腔鏡下完成，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間180.0(145.0,210.0) min，出血量50.0(20.0,100.0) mL，住院天數(shù)14.0(12.0,18.0) d，術(shù)前和術(shù)后SCr分別為(94.1±25.2) μmol/L和(88.9±32.2) μmol/L。術(shù)后病理檢查提示腫瘤大小2.0(1.6，3.5) cm，切緣陽(yáng)性率為10.5%，病理分期pTa共5例，pT1共3例，pT2共5例，pT3或更高分期共6例。病理分級(jí)G1共3例，G2共9例，G3共7例。患者術(shù)后3～6個(gè)月行超聲檢查，結(jié)果顯示，13例(68.4%)患者腎積水情況已完全改善，6例(31.6%)患者仍存在不同程度腎積水，出現(xiàn)輸尿管吻合口狹窄，均行逆行球囊擴(kuò)張術(shù)成功治療。術(shù)后1年和3年OS分別為94.4%和82.6%，4例(21.1%)患者出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)，1例(5.3%)患者出現(xiàn)輸尿管復(fù)發(fā)，1例(5.3%)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3 2D腹腔鏡組與3D腹腔鏡組比較

19例患者中，有5例為2D腹腔鏡下完成，14例為3D腹腔鏡下完成，3D組的手術(shù)時(shí)間(P=0.033)及出血量(P=0.044)均少于2D組。其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 2D組和3D組的臨床資料

3 討論

1894 年，Boari 和Casati[1]設(shè)計(jì)了膀胱壁瓣法用于修復(fù)盆段輸尿管損傷，他們將該術(shù)式應(yīng)用于犬并獲得成功。1930年，Baidin[1]首次報(bào)道將該術(shù)式用于臨床患者。1994年，Reddy等[2]報(bào)道了腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)，他們采用的是輸尿管和膀胱直接吻合的方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，2001年Fugita等[3]于腹腔鏡下完成了Boari膀胱壁瓣法輸尿管膀胱再植術(shù)。近年來(lái)也有機(jī)器人輔助完成Boari膀胱壁瓣的報(bào)道[4-5]。Boari膀胱壁瓣法用于SU后尿路重建，步驟簡(jiǎn)單，療效確切，適用范圍較廣。在擬行手術(shù)之前，需評(píng)估患者泌尿系統(tǒng)情況，下尿路嚴(yán)重梗阻或感染、患側(cè)腎功能嚴(yán)重受損、膀胱容量過小(<150 mL)或急性放射性膀胱炎等情況不適宜行該手術(shù)[6]。

2013年，Castillo等[7]報(bào)道了30例LUBF治療輸尿管良性病變的結(jié)果，成功率達(dá)96.6%，平均手術(shù)時(shí)間161 min，平均出血量123 mL，16.6%的患者出現(xiàn)合并癥。有研究[8]報(bào)道了通過弧形切口構(gòu)建三角形膀胱壁瓣的改良術(shù)式，共納入12例患者，術(shù)后合并癥多為Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ級(jí)，如感染、尿瘺等，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪顯示84%的患者腎小球?yàn)V過率獲得改善。國(guó)內(nèi)張大宏等[9]于2006年報(bào)道了9例LUBF治療輸尿管狹窄的結(jié)果，平均手術(shù)時(shí)間132 min，平均出血量62 mL，術(shù)后隨訪3～16個(gè)月，未見吻合口狹窄，所有患者腎積水情況均有改善。

本研究將LUBF應(yīng)用于SU治療中下段UTUC后的尿路重建。根治性腎輸尿管切除術(shù)(radical nephroureterectomy，RNU)是治療UTUC的金標(biāo)準(zhǔn)，但可能導(dǎo)致術(shù)后腎功能不全[10-12]。對(duì)于低危(細(xì)胞學(xué)或活檢病理提示低分級(jí)、影像學(xué)提示非肌層浸潤(rùn)性、直徑<2 cm、單發(fā)腫瘤等)或UTUC合并孤立腎、腎功能嚴(yán)重受損或雙側(cè)腫瘤等情況，SU是一種安全可行的替代術(shù)式[13-14]。關(guān)于SU治療高危UTUC的研究較少，Jeldres等[15]報(bào)道了一項(xiàng)納入2 044例患者的研究，認(rèn)為 SU可用于嚴(yán)格挑選的T3和T4患者。本研究在仔細(xì)挑選患者、謹(jǐn)慎操作的條件下嘗試性地納入了一些高?；颊?，術(shù)后1年和3年OS可達(dá)94.4%和82.6%。

UTUC患者有發(fā)生膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。有研究[16]顯示，對(duì)于保留器官治療的UTUC患者，腫瘤的大小與分期是影響膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hafner等[17]發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞播散種植是UTUC復(fù)發(fā)的重要機(jī)制，復(fù)發(fā)位置多位于原發(fā)灶的遠(yuǎn)側(cè)。切除原發(fā)腫瘤及其遠(yuǎn)端輸尿管在控制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中起著重要的作用，但這常常需要切除較長(zhǎng)的輸尿管，增加了尿路重建的難度，容易出現(xiàn)吻合口缺血或者張力過大等問題，導(dǎo)致術(shù)后尿瘺、吻合口愈合不良或狹窄等合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加。因此手術(shù)過程中需要注意以下幾點(diǎn)：①根據(jù)腫瘤位置決定輸尿管的游離長(zhǎng)度，游離過程中應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離輸尿管，保留盡可能多的側(cè)支血供，如非必要，盡量減少對(duì)輸尿管的鉗夾、牽拉；②構(gòu)建Boari瓣之前需充分游離膀胱前壁、側(cè)壁，增加膀胱移動(dòng)度，有利于減小吻合口張力；③根據(jù)輸尿管腫瘤的位置與大小，裁取足夠長(zhǎng)的膀胱壁瓣，并保留較寬的基底部，其寬度較頂部至少多出2 cm，保證管狀結(jié)構(gòu)足夠?qū)掗?，是輸尿管直徑?倍，使得輸尿管膀胱吻合處張力小、血運(yùn)好。筆者早期的病例出現(xiàn)輸尿管吻合口狹窄，可能與輸尿管缺損較長(zhǎng)時(shí)，吻合張力大，裁剪的壁瓣不夠?qū)?，?dǎo)致吻合口缺血有關(guān)。充分游離膀胱壁，旋轉(zhuǎn)法取Boari壁瓣甚至可以到達(dá)腎盂的高度，也可聯(lián)合腰大肌懸吊術(shù)和腎臟游離下降術(shù)，可修復(fù)15 cm長(zhǎng)的輸尿管缺損[18]。如果長(zhǎng)度仍然不夠，可行自體腎臟移植或回腸代輸尿管術(shù)[19]；④輸尿管膀胱壁瓣吻合是術(shù)中十分關(guān)鍵和難度較大的一步，需要扎實(shí)的腹腔鏡下縫合的基本功，吻合之前需檢查輸尿管是否發(fā)生扭轉(zhuǎn)，膀胱壁瓣的長(zhǎng)度是否足夠，吻合是否存在張力；連續(xù)縫合可能會(huì)導(dǎo)致吻合口缺血，建議間斷縫合輸尿管和膀胱壁瓣。

本院于2013年引入3D腹腔鏡設(shè)備。與2D腹腔鏡設(shè)備相比，該設(shè)備的優(yōu)勢(shì)在于可提供高分辨率的3D立體視覺，視野清晰，為術(shù)者提供了更好的空間感；該設(shè)備有配套的0°頭部可彎腹腔鏡頭，能夠根據(jù)術(shù)中需要靈活調(diào)整。腹腔鏡對(duì)輸尿管下段的暴露優(yōu)于開放手術(shù)，于腹腔鏡直視下能更精準(zhǔn)地分離組織，避免損傷神經(jīng)、血管，術(shù)中出血量少，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，術(shù)后合并癥少。腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，尤其是縫合等操作，需要較長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)才能熟練掌握。在LUBF組中，3D腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間(P=0.033)和術(shù)中失血量(P=0.044)明顯少于傳統(tǒng)的2D腹腔鏡組。有研究[20]報(bào)道，與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡可縮短18%～31%的手術(shù)時(shí)間，對(duì)于剛開始開展腹腔鏡手術(shù)，缺少腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也有明顯益處。

LUBF手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小，能幫助改善患者腎功能；3D-LUBF優(yōu)于傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)，能夠縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。在中下段輸尿管尿路上皮癌治療中，腹腔鏡Boari膀胱壁瓣法輸尿管膀胱再植術(shù)安全可行，值得推廣應(yīng)用。本研究的局限性在于樣本量較小且隨訪時(shí)間短，還需要大樣本隨機(jī)雙盲臨床研究確認(rèn)本術(shù)式的長(zhǎng)期療效。