劉 波，張永祥，張衛(wèi)紅

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理處，江蘇 南京 210029； 2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤分院院長辦公室，江蘇 蘇州 215228)

2019年末2020年初，我國及境外陸續(xù)暴發(fā)不明原因肺炎病例[1]。國內(nèi)科學(xué)家短時間內(nèi)鎖定此次疫情的病原體為新型冠狀病毒，屬于β屬的冠狀病毒，基因組特征與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)有明顯區(qū)別。國際病毒分類委員會將其命名為SARS-CoV-2，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其導(dǎo)致的疾病命名為COVID-19(corona virus disease 2019)，國家衛(wèi)生健康委員會將該病中文名核定為新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎[2-4]。WHO宣布COVID-19疫情已經(jīng)成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，截至2020年3月31日，已波及世界204個國家和地區(qū)，目前確診新冠肺炎病例超過75萬，死亡超過3.6萬[5]。臨床指南是指導(dǎo)臨床實踐的重要參考，對醫(yī)務(wù)人員實際工作有十分重要的作用，感染預(yù)防與控制指南也不例外。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，為指導(dǎo)全國做好感染防控，國家衛(wèi)生行政部門和相關(guān)行業(yè)組織陸續(xù)發(fā)布感染防控相關(guān)規(guī)范[6-13](見表1)，以上規(guī)范均涉及醫(yī)療機構(gòu)新冠肺炎的預(yù)防與控制工作，但同時也存在一定差異。為讓國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)同仁們能更合理地應(yīng)用規(guī)范，減少由于差異造成的困惑，本文擬對以上規(guī)范作一比較分析。

1 規(guī)范的起源

1.1 規(guī)范的出處 分析目前已發(fā)布的醫(yī)院相關(guān)防控規(guī)范，隨著對新冠肺炎認識的不斷深入，時間跨度近兩個月，發(fā)布的部門主要包括國務(wù)院疫情防控組、國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局、疾病預(yù)防控制局和感控行業(yè)組織等。醫(yī)政醫(yī)管局和行業(yè)組織發(fā)布的規(guī)范主要僅針對醫(yī)療機構(gòu)，而其他機構(gòu)發(fā)布規(guī)范多針對社區(qū)，并兼顧醫(yī)療機構(gòu)。見表1。

表1 新冠肺炎相關(guān)規(guī)范發(fā)布情況及適用范圍

1.2 規(guī)范的關(guān)系 《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(簡稱《診療方案》)[14]已更新至第七版，截至2020年3月7日《防控方案》也已更新至第六版，鑒于《診療方案》在診療過程的指導(dǎo)價值，《防控方案》更新版也被醫(yī)療機構(gòu)同仁視為防控最高指南，但實際上存在一定誤解?！斗揽胤桨浮纷钤鐏碓从趪倚l(wèi)健委疾病預(yù)防控制局(簡稱疾控局)，其第一版僅以電文方式發(fā)布，第二版以疾控局官網(wǎng)發(fā)布，直到第三版才以國家衛(wèi)健委辦公廳疾控函的形式正式發(fā)布。研讀《防控方案》后，可以發(fā)現(xiàn)該方案針對的是整個社會，既包含醫(yī)院，也包含社區(qū)，內(nèi)容也較豐富，包括病例監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查方案、實驗室檢測技術(shù)、消毒技術(shù)和防護等?！额A(yù)防與控制指南》于1月23日由國家衛(wèi)健委辦公廳以醫(yī)函的方式正式發(fā)布，主要針對醫(yī)療機構(gòu)，迄今僅發(fā)布第一版，后續(xù)發(fā)布的《防護用品指引》《防護技術(shù)指南》也均為國家衛(wèi)健委辦公廳醫(yī)函?！斗揽胤桨浮泛汀额A(yù)防與控制指南》等不存在包含關(guān)系，也不存在取代更新關(guān)系，均是國家衛(wèi)健委不同部門頒布的不同規(guī)范，適用范圍和場景有所區(qū)別，也有一定相關(guān)性，《防控方案》也包含醫(yī)療機構(gòu)的部分內(nèi)容?！斗雷o用品指引》《防護技術(shù)指南》與《預(yù)防與控制指南》關(guān)系較為密切，頒布部門相同，針對對象相同，前二者相當于后者的配套或擴展規(guī)范?！斗揽胤桨浮泛汀额A(yù)防與控制指南》存在差異時，可以參考《診療方案》給出的提示，該方案近期幾個更新版本內(nèi)容均包含“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制”部分，并明確指出應(yīng)遵從《預(yù)防與控制指南》和《防護用品指引》的要求，由此可見，醫(yī)療機構(gòu)專家多認同《預(yù)防與控制指南》及其相關(guān)規(guī)范。并且，在《防控方案》總則防控措施部分，提及醫(yī)院感染預(yù)防與控制時，指出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照《預(yù)防與控制指南》要求，重視和加強隔離、消毒和防護工作，全面落實防止醫(yī)院感染的

各項措施，可見《防控方案》也是了解醫(yī)療機構(gòu)自身預(yù)防與控制指南的。《防護指南和口罩指南》和《口罩技術(shù)指引》均為國務(wù)院疫情防控組發(fā)布，前者包括兩個指南，其中防護指南針對不同風(fēng)險人群，主要指導(dǎo)的是社區(qū)人群，涉及醫(yī)院內(nèi)容較少；口罩指南主要對口罩的類型和使用對象等進行指導(dǎo)。后者主要對不同風(fēng)險暴露人員口罩的選擇做出指引，由于兩個規(guī)范先后發(fā)布，且為同一機構(gòu)發(fā)布，兩者具有一定的互補性。

2 環(huán)境清潔和消毒

雖說醫(yī)療機構(gòu)認同《預(yù)防與控制指南》，《防控方案》也支持醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《預(yù)防與控制指南》，但在具體內(nèi)容部分，兩者還是存在異同之處。

2.1 污染物 《防控方案》提及對少量污染物和大量污染物詳細處理方法，以及患者分泌物、排泄物的專門收集處理方法。《預(yù)防與控制指南》提及嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[15]，嚴格患者分泌物、排泄物、嘔吐物的處理，嚴格終末消毒，按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，當物體表面或地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，并未區(qū)分污染物量的多少，同時吸濕材料并未提及蘸取消毒劑，消毒方法使用含氯消毒劑時，附錄部分僅提及對分泌物、排泄物的消毒，用含氯消毒劑濃度為10 000 mg/L。由此可見，《防控方案》和《預(yù)防與控制指南》規(guī)定的含氯消毒液濃度有差異，前者高于后者，后者對污染物的處理方法不詳細。殺滅病毒的最低濃度應(yīng)該只有一個，如果規(guī)定的濃度過低則存在無法殺滅病毒問題，但如果規(guī)定的濃度過高，也存在環(huán)境污染和資源浪費問題。濃度的高低應(yīng)該來自于循證研究依據(jù)，而非經(jīng)驗之談。見表2。

表2 不同規(guī)范污染物消毒方法比較

2.2 物體表面和地面清潔消毒 物體表面清潔消毒：《防控方案》規(guī)定診療設(shè)施設(shè)備表面以及床圍欄、床頭柜等無肉眼可見污染物時，可采用含氯消毒劑或二氧化氯消毒劑進行噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用30 min后清水擦拭干凈；《預(yù)防與控制指南》提及嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，采用含氯消毒劑或季銨鹽類消毒劑擦拭，作用30 min?！额A(yù)防與控制指南》消毒的方法采用擦拭，而《防控方案》提及噴灑浸泡等多種方法，含氯消毒劑濃度高于《預(yù)防與控制指南》?！断緞┲改稀穼认緞┯胁煌褂们闆r下的濃度區(qū)分，二氧化氯濃度明顯低于《防控方案》規(guī)定，季銨鹽類消毒劑濃度比《預(yù)防與控制指南》細化，未提及消毒劑具體使用方法。

地面清潔消毒：《防控方案》規(guī)定地面無肉眼可見污染物時，含氯消毒劑或二氧化氯消毒劑擦拭或噴灑消毒?！额A(yù)防與控制指南》提及嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，含氯消毒劑擦拭濃度低于《防控方案》，并且《防控方案》含氯消毒劑使用方法多采用噴灑法。見表3。

表3 不同規(guī)范物體表面和地面清潔消毒方法比較

2.3 空氣消毒 《防控方案》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)隔離病房等室內(nèi)空氣的終末消毒可參照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[16]，在無人條件下可選擇過氧乙酸、二氧化氯、過氧化氫等消毒劑，采用超低容量噴霧法進行消毒?！额A(yù)防與控制指南》提及按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，加強診療環(huán)境的通風(fēng)，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可進行空氣消毒，也可配備循環(huán)風(fēng)空氣消毒設(shè)備。從空氣消毒層面，《防控方案》與《預(yù)防與控制指南》保持了一致性。但《消毒劑指南》提及幾種消毒劑進行空氣消毒時，過氧乙酸濃度高于前兩個規(guī)范，過氧乙酸、過氧化氫用量低于前兩個規(guī)范，過氧化氫作用時間長于前兩個規(guī)范，且并未提及二氧化氯的具體使用方法。見表4。

表4 不同規(guī)范空氣消毒方法比較

2.4 被褥等紡織品處理 《防控方案》規(guī)定收集時應(yīng)避免產(chǎn)生氣溶膠，建議均按醫(yī)療廢物集中處理。無肉眼可見污染物時，若需重復(fù)使用，可用流通蒸汽或煮沸消毒30 min；或先用含有效氯500 mg/L的消毒劑浸泡30 min，然后按常規(guī)清洗；或采用水溶性包裝袋盛裝后直接投入洗衣機中，同時進行洗滌消毒30 min，并保持500 mg/L有效氯含量；貴重衣物可選用環(huán)氧乙烷方法進行消毒處理。《預(yù)防與控制指南》提及的消毒技術(shù)規(guī)范要求，間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時更換、清洗與消毒。甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者等使用后的上述物品應(yīng)進行終末消毒，消毒方法應(yīng)適宜、有效，其使用方法與注意事項等遵循產(chǎn)品的使用說明，或按醫(yī)療廢物處置?！斗揽胤桨浮泛汀额A(yù)防與控制指南》均提及可按醫(yī)療廢物處置，重復(fù)處置方法前者較后者的規(guī)定更明確，但也存在臨床實際操作性欠佳等問題。

2.5 尸體處理 《防控方案》規(guī)定患者死亡后，用含有效氯3 000～5 000 mg/L的消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處等所有開放通道或創(chuàng)口；用浸有消毒劑的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由民政部門派專用車輛直接送至指定地點盡快火化?！额A(yù)防與控制指南》規(guī)定用含有效氯3 000 mg/L的消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點盡快火化?！斗揽胤桨浮芬?guī)定的消毒劑濃度范圍高于《預(yù)防與控制指南》，并且前者要求雙層布單包裹尸體前要浸泡消毒劑。

3 醫(yī)務(wù)人員防護

目前認為新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，根據(jù)傳播途徑和暴露危險因素，醫(yī)務(wù)人員的自我防護顯得尤為重要。

3.1 防護用品選擇 《防控方案》在特定人群防護指南部分，對四種個人防護用品進行了介紹，指出了使用時機，如進入污染區(qū)域或進行診療操作時使用，但相對比較寬泛，醫(yī)療機構(gòu)適用性較差；在特定人群個人防護中對七類工作人員防護用品穿著作了要求，如流行病學(xué)調(diào)查人員、隔離病區(qū)及醫(yī)學(xué)觀察場所工作等，可操作性較好，但對醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域類別區(qū)分不夠細化?！斗雷o用品指引》對八種醫(yī)用防護用品使用范圍作了詳細說明，如醫(yī)用防護口罩原則上在發(fā)熱門診、隔離留觀病區(qū)(房)等區(qū)域，以及進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時使用，雖較為詳細，但主要以防護用品分類，對不同工作崗位人員穿著指導(dǎo)價值依然有限，如沒有明確說明標本采集人員、實驗室工作人員如何著裝等?！斗雷o技術(shù)指南》專門羅列個人防護用品使用圖表，并針對不同崗位防護用品選擇作了推薦，從而為臨床工作人員提供比較全面的選擇參考?！斗雷o指南和口罩指南》對不同類型口罩使用對象作了推薦，較少涉及醫(yī)務(wù)人員?！犊谡旨夹g(shù)指引》對不同暴露風(fēng)險人員佩戴口罩作了指引，較為全面，但對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不夠細化?！斗雷o專家共識》對醫(yī)院不同區(qū)域防護用品選擇作了推薦，既包括新型冠狀病毒傳播，高危區(qū)域，也包括普通區(qū)域，均有較大參考價值。以口罩為例，涉及醫(yī)院層面的規(guī)范，口罩級別要求多高于其他規(guī)范。見表5。

表5 不同規(guī)范個人防護用品使用要求

3.2 防護用品穿著順序 對于防護用品的穿著順序，《防控方案》并未提及。而在《預(yù)防與控制指南》《防護技術(shù)指南》《防護專家共識》中專門羅列了穿防護用品的流程，前兩者可能由于屬于同一體系的補充關(guān)系，穿的順序完全一致，突出特點是多一層帽子和醫(yī)用外科口罩；后者為最新發(fā)布，突出特點是多一副手套，并且也強調(diào)了特殊情況下可加戴醫(yī)用外科口罩?！夺t(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[17]是較早涉及防護用品穿脫順序的權(quán)威感染控制規(guī)范，以嚴重急性呼吸綜合征穿著流程為例，突出差異是先戴帽子后戴醫(yī)用防護口罩。見表6。

表6 不同規(guī)范穿防護用品主體流程比較

3.3 防護級別

3.3.1 三級防護 根據(jù)導(dǎo)致感染的危險程度，可以對防護級別進行分級，從而做到精準而高效?！斗揽胤桨浮吩诘谝话鏁r曾提及三級防護的概念，但后續(xù)方案的幾個版本均沒有再提及三級防護的概念。而專門針對醫(yī)院的《預(yù)防與控制指南》《防護用品指引》《防護技術(shù)指南》等規(guī)范均未提及三級防護。《防護專家共識》專門提及三級防護的概念，但與《防控方案》之間防護用品的配備略有差異，如前者提及一般防護內(nèi)容，后者無；前者一級防護需配備隔離衣，后者無；前者二級防護可配備隔離衣，護目鏡必要時配備，而后者僅有防護服，護目鏡為必備等。其實，早在《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[18]就曾較明確提及三級防護概念，但與《防控方案》《防護專家共識》等防護用品配備相比較有部分差異，如三級防護用品中，前者未提及全面型呼吸防護器或正壓式頭套等防護用品。三級防護概念對根據(jù)暴露危險選擇相應(yīng)防護用品具有分類操作的價值，建議應(yīng)在統(tǒng)一的基礎(chǔ)上發(fā)揮其價值。見表7。

表7 不同規(guī)范三級防護防護用品的配備

3.3.2 額外防護 新近發(fā)布的《防護技術(shù)指南》提出了額外防護概念，是指在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，針對特定情況的暴露風(fēng)險和傳播途徑所采取的補充和額外的預(yù)防措施。具體方法包括基本防護、加強防護和嚴密防護。從防護用品配備角度，基本防護配備醫(yī)用口罩、工作服、工作鞋、工作帽；加強防護配備醫(yī)用手套、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、防護面屏、防護服、隔離服、鞋套和靴套等；嚴密防護在加強防護的基礎(chǔ)上，增加使用全面型防護器等。由于思路和分類依據(jù)不同，額外防護的三種具體方法與三級防護并未一一對應(yīng)，從而也給臨床工作者容易造成一定的混淆，未來需要衛(wèi)生行政部門或行業(yè)組織進一步統(tǒng)一和規(guī)范。

4 討論

SARS-CoV-2作為感染人類的第7種冠狀病毒，其理化特性多來自于對SARS-CoV和MERS-CoV的認知，如對紫外線和熱敏感，常用消毒劑對其有較好的滅活作用。國內(nèi)學(xué)者近期研究[19]發(fā)現(xiàn)，通過核酸檢測的方法，在疑似患者隔離區(qū)護士站的物體表面和重癥監(jiān)護病區(qū)空氣中均檢測到了SARS-CoV-2顆粒，充分說明環(huán)境作為病毒儲存庫有潛在傳播病毒風(fēng)險。國外研究[20]發(fā)現(xiàn)，在合適溫度和濕度條件下，SARS-CoV-2在物體表面可長時間存活，如在不銹鋼和塑料表面可存活2～3 d。臨床研究已經(jīng)證實，SARS-CoV-2的傳播能力強于2003年的SARS-CoV[1]，感染防控顯得尤為重要。醫(yī)療環(huán)境及時清潔消毒是降低病毒載量的有效方法，從而降低病毒醫(yī)院傳播風(fēng)險，國內(nèi)相關(guān)規(guī)范及時發(fā)布對臨床防控具有重要的指導(dǎo)意義。但比較國內(nèi)規(guī)范后發(fā)現(xiàn)，規(guī)范之間在消毒劑類型、濃度的選擇以及使用方法等或多或少存在一定的差異，從而造成醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)選擇性困惑。分析其中的原因，一是規(guī)范發(fā)布的部門不同，視角有所差異；二是新冠肺炎疫情緊急，各部門各專家之間缺乏溝通機制。面對差異，建議醫(yī)療機構(gòu)采取就高不就低的原則，盡量選用高效消毒劑、高效方法以及高濃度；其次，建議國家衛(wèi)生行政部門盡快建立交流溝通機制，促進規(guī)范的統(tǒng)一性。

新冠肺炎流行期間，與其他感染性疾病類似，感染防控在阻斷醫(yī)院傳播中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[21]。合理使用個人防護用品，在切斷傳播途徑，保護醫(yī)務(wù)人員中起了關(guān)鍵性作用。前期國家衛(wèi)生健康委發(fā)布通告[22]，截至2月24日，3 387名醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎，其中原因之一便是未采取有效的個人防護措施。另有研究顯示，高達29%的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生了疑似SARS-CoV-2感染[23]。防護規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防護的重要依據(jù)，但對比研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范之間依然存在不一致性，比如采樣人員口罩類型的選擇、個人防護用品的穿脫順序、不同防護級別個人防護用品的配備等，不同的規(guī)范給出了不同的推薦，從而造成醫(yī)務(wù)人員的選擇性困惑。分析其中的原因，與前面的清潔消毒規(guī)范相類似，多部門多專家導(dǎo)致多個推薦。面對差異，建議醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)風(fēng)險評估，以及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全和防護用品儲備等具體情況，采取盡量就高的原則，合理選用個人防護用品；其次，建議國家衛(wèi)生行政部門盡快建立交流溝通機制，促進規(guī)范統(tǒng)一性。規(guī)范的具體使用者，在使用規(guī)范時應(yīng)該了解規(guī)范的出處和背景，甄別規(guī)范的適用性，以便合理參考規(guī)范，更好地指導(dǎo)臨床感控實踐。