錢 麟,史慶豐,許 華,王春靈，3

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1. 消毒供應(yīng)中心; 2. 感染管理科; 3. 手術(shù)室，上海 200032)

纖維支氣管鏡檢查及治療作為一種侵入性、微創(chuàng)性的診療技術(shù)，已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，成為肺部疾病的主要檢查手段之一[1]。然而纖維支氣管鏡的管腔細(xì)長、結(jié)構(gòu)精細(xì)，且不耐高溫，使用過程中會接觸患者的體液和血液，多種呼吸道病原體也可附著在內(nèi)鏡內(nèi)、外表面，若清洗、消毒不當(dāng)易導(dǎo)致交叉感染。研究[1]顯示，0.8%的患者可在支氣管鏡檢查后發(fā)生感染，嚴(yán)重時可引起醫(yī)院感染暴發(fā)，給感染的預(yù)防和控制帶來嚴(yán)峻考驗。因此，加強(qiáng)纖維支氣管鏡的規(guī)范化消毒和管理，選擇合適的消毒劑對內(nèi)鏡的安全使用有著重要意義。次氯酸消毒劑作為一種新型的內(nèi)鏡消毒劑，具有安全、高效、方便、環(huán)保等特點，能在短時間內(nèi)達(dá)到良好的消毒效果[2]。一款新型次氯酸消毒劑用于纖維支氣管鏡的消毒，為了解該消毒劑對臨床纖維支氣管鏡實際消毒效果是否可達(dá)到高水平消毒，以及其有效性如何，開展了本研究，以期為臨床的內(nèi)鏡清洗消毒工作提供參考，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年7—10月，選取臨床使用過且即將進(jìn)行清洗、消毒的60條纖維支氣管鏡，隨機(jī)抽取30條內(nèi)鏡列為消毒5 min組，機(jī)洗消毒時間為5 min；剩余30條內(nèi)鏡列為消毒3 min組，機(jī)洗消毒時間為3 min。

1.2 試劑與器材 Olymups BF P180/Q180/MH-533型纖維支氣管鏡6條，新華牌Rider60B型全自動軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)，佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑(上海日潔環(huán)境科技有限公司，有效氯含量在50～210 mg/L)[3]，3M 70508-M型全效快速多酶清洗液，3M ATP熒光檢測儀，50 mL一次性注射器，無菌薄膜過濾器，HTY-WP0型取樣泵，HTY-101微生物檢驗儀，哈納 HI96771次氯酸濃度檢測儀，中和劑(100 mL 磷酸鹽緩沖液+0.2 g硫代硫酸鈉+0.5 g 吐溫+1 g卵磷脂)、R2A瓊脂培養(yǎng)基及培養(yǎng)器材。

1.3 清洗、消毒流程 纖維支氣管鏡清洗和流程按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS 507-2016[4]要求，纖維支氣管鏡拆卸到最小單位在流動水下洗刷，多酶浸泡和沖洗，隨后放置于全自動軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)按照預(yù)先設(shè)定消毒時間進(jìn)行清洗和消毒，消毒劑采用佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑。

1.4 采樣方法 每條消毒好后的纖維支氣管鏡進(jìn)行干燥處理后，同時采用內(nèi)腔采樣法和外表面采樣法進(jìn)行消毒效果評價。內(nèi)腔采樣法：在清潔環(huán)境下，使用無菌注射器抽取50 mL含中和劑的采樣液，從待檢內(nèi)鏡的活檢口注入，用水樣薄膜過濾器進(jìn)行收集，及時送檢至實驗室并采用濾膜法進(jìn)行細(xì)菌菌落計數(shù)。外表面采樣法：在清潔環(huán)境下，將ATP水樣拭子在纖維支氣管鏡的表面進(jìn)行順時針旋轉(zhuǎn)涂抹采樣，并將采好的拭子放置于熒光檢測儀中并按壓到底，記錄讀數(shù)(RLU)。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) ATP生物熒光法按照設(shè)備參考值：≤200 RLU作為消毒合格；菌落計數(shù)法按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，菌落總數(shù)≤20 CFU/件為合格。

1.6 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)和極值進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 ATP生物熒光檢測 30條纖維支氣管鏡使用后未清洗前，內(nèi)鏡外表面RLU中位值為911.5，合格率為16.7%；酶洗后機(jī)洗前，內(nèi)鏡外表面RLU中位值為234.0,合格率為43.3%。每組30條纖維支氣管鏡經(jīng)消毒劑分別浸泡消毒5、3 min后，氣管鏡外表面RLU中位值分別為25.0、23.5，合格率均為100.0%。見表1。

表1 各組纖維支氣管鏡外表面ATP生物熒光法檢測結(jié)果

2.2 菌落計數(shù) 30條纖維支氣管鏡消毒后進(jìn)行濾膜法采樣，消毒5 min組有5條檢出細(xì)菌，菌落數(shù)0～7 CFU/件；消毒3 min組有4條檢出細(xì)菌，菌落數(shù)0～5 CFU/件，不同消毒作用時間合格率均為100%。

2.3 消毒衰減指標(biāo)研究 使用次氯酸消毒劑進(jìn)行機(jī)洗消毒，消毒作用時間分別為5、3 min，連續(xù)使用7 d作為一個循環(huán)，每個循環(huán)期間消毒纖維支氣管鏡20～31條，共進(jìn)行4個循環(huán)研究。共檢測23條纖維支氣管鏡，結(jié)果顯示，濾膜法和傾注法均未檢測出活菌，消毒合格率均為100%。次氯酸濃度檢測結(jié)果顯示，次氯酸消毒劑連續(xù)機(jī)洗使用7 d后，濃度仍在80 mg/L左右，在有效濃度范圍內(nèi)，見表2。

表2 次氯酸消毒劑臨床連續(xù)消毒現(xiàn)場試驗結(jié)果

3 討論

本研究采用ATP生物熒光法對纖維支氣管鏡表面進(jìn)行采樣，采用濾膜法對纖維支氣管鏡內(nèi)腔進(jìn)行采樣，評價次氯酸消毒劑消毒效果。ATP熒光法是一種簡便、快捷的生物學(xué)監(jiān)測方法，主要通過檢測細(xì)胞內(nèi)的能量物質(zhì)ATP而反映活菌數(shù)量[5]。研究[6]顯示，菌落計數(shù)法和ATP生物熒光法對活菌懸浮液檢測結(jié)果基本一致，ATP生物熒光法檢測的RLU值能反應(yīng)實際細(xì)菌含量的高低。由于人體呼吸道可正常定植大量細(xì)菌，使用后的纖維支氣管鏡可被患者污染。本次ATP生物熒光檢測結(jié)果也顯示，使用后、未清洗前纖維支氣管鏡中位數(shù)為911.5 RLU，經(jīng)過酶洗后中位數(shù)為234.0 RLU，但次氯酸消毒劑消毒5 min或3 min后，ATP數(shù)值降低至10～79，說明纖維支氣管鏡僅清洗和酶洗并不能有效清除污染，而次氯酸消毒可有效降低外表面污染情況。細(xì)菌菌落計數(shù)是一種直觀而準(zhǔn)確反映內(nèi)鏡清洗、消毒效果的監(jiān)測方法，濾膜法通過50 mL的采樣液對內(nèi)鏡管腔進(jìn)行充分沖洗，經(jīng)過濾膜富集濃縮后較傾注法得到更為精準(zhǔn)的檢測結(jié)果[7]。本組結(jié)果顯示，消毒后的纖維支氣管鏡經(jīng)濾膜法檢測僅有9條培養(yǎng)出細(xì)菌，且最高的一條內(nèi)鏡菌落數(shù)僅為7 CFU，說明本次所用的次氯酸消毒劑具有良好的消毒效果。次氯酸消毒劑分別進(jìn)行5、3 min的消毒，濾膜法、傾注法和ATP生物熒光法均顯示消毒合格率為100%，提示該消毒劑作用3 min可有效殺滅纖維支氣管鏡污染的細(xì)菌，達(dá)到高效殺毒的效果。

目前，2%的戊二醛是國內(nèi)最常使用的內(nèi)鏡消毒劑，具有消毒耗時過長的缺點，在消毒管理方面也需要專人守候操作，降低了清洗效率。此外，2%戊二醛具有揮發(fā)性和刺激性，對人的呼吸道和皮膚黏膜有一定的刺激，對清洗和操作人員的個人防護(hù)帶來一定的挑戰(zhàn)[8]。過氧乙酸和鄰苯二甲醛是近年來開始應(yīng)用于內(nèi)鏡消毒的化學(xué)消毒劑，過氧乙酸具有高效、作用時間短、無有害物質(zhì)殘留等優(yōu)點[9]，已在部分國內(nèi)醫(yī)院的內(nèi)鏡中心大規(guī)模應(yīng)用[10]。但這種滅菌型的消毒劑也存在一定的安全隱患，如二元固體或液體的過氧乙酸，其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，具有現(xiàn)用現(xiàn)配、易燃易爆、需特殊廢液處理等缺點，不利于臨床大規(guī)模使用[11]，而鄰苯二甲醛對光和空氣敏感，并存在使蛋白變性的缺點，對人的皮膚、黏膜存在一定的損傷[12]，需從業(yè)人員做好相應(yīng)的防護(hù)。普通酸性氧化電位水主要通過電解水中次氯酸以及高電壓作用下將細(xì)菌菌體蛋白氧化而達(dá)到殺菌的作用[13]，可應(yīng)用于內(nèi)鏡消毒。但該消毒劑性質(zhì)不穩(wěn)定，需現(xiàn)用現(xiàn)配，對不銹鋼以外的金屬具有一定的腐蝕性，限制了其大規(guī)模應(yīng)用[14]。有研究報道，次氯酸鈉消毒劑能夠穿透生物膜，降低生物膜表面胞外多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物或細(xì)菌連貫性，對管腔內(nèi)壁附有的生物膜具有較強(qiáng)的破壞能力[15]。

本組研究還對佳姆巴醫(yī)療器械消毒劑的穩(wěn)定性進(jìn)行了監(jiān)測。次氯酸消毒劑是一種無色、透明、對人體無明顯刺激性和異味的消毒劑[16]，主要通過次氯酸鹵化或氧化細(xì)胞成分或蛋白質(zhì)和脂質(zhì)而破壞病原體[17]，有效氯含量在50～210 mg/L可發(fā)揮消毒效果，對耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌也有很好的殺滅效果[18]。次氯酸易受到有機(jī)物和光照條件的影響而降低穩(wěn)定性，前期研究已證實該消毒劑存在自然衰減的特性，平均每消毒一條胃腸鏡消耗10 mg有效成分[3]，但該研究集中在單一時間段內(nèi)大量內(nèi)鏡清洗中，對自然天數(shù)的衰減率和使用天數(shù)未進(jìn)行深入研究。本研究發(fā)現(xiàn)次氯酸連續(xù)消毒7 d，消毒循環(huán)數(shù)在20～31條，平均每條纖維支氣管鏡消耗5 mg/L有效氯，且第7天末有效氯監(jiān)測濃度仍維持在有效濃度范圍內(nèi)，滿足日常的清洗要求。研究過程中發(fā)現(xiàn)該消毒劑使用后無殘留，肉眼觀察纖維支氣管鏡外表面無發(fā)白、發(fā)黏、破損等老化現(xiàn)象，同時也未對內(nèi)鏡清洗人員產(chǎn)生不良影響，與黃育紅等[19]研究結(jié)果一致，符合內(nèi)鏡高水平、安全消毒的要求。