朱 丹，王 丹，陳 虹，鄒 妮

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 201620)

新生兒免疫功能低下，醫(yī)院感染率高。新生兒科易發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)[1-2]。我國(guó)醫(yī)院感染暴發(fā)事件中，新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件占60%[3]。醫(yī)院感染不僅增加患者救治難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[4]，還可能導(dǎo)致患者死亡[5]。新生兒病房尤其是收治危重新生兒和早產(chǎn)兒的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)作為醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)[1, 6]，是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)。2019年4月25日，某三級(jí)醫(yī)院感染管理科接到新生兒科主任報(bào)告，NICU有2例早產(chǎn)兒考慮為敗血癥，疑似為醫(yī)院感染，微生物室口頭報(bào)告可能為同一種細(xì)菌，并在報(bào)告當(dāng)日晚上又出現(xiàn)1例類(lèi)似癥狀早產(chǎn)兒。醫(yī)院感染管理科牽頭，迅速啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，對(duì)新生兒敗血癥聚集情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣，同時(shí)積極采取一系列相關(guān)干預(yù)措施，使感染得到有效控制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年4月23—25日入住某院新生兒科的37例新生兒中，3例發(fā)生新生兒敗血癥，系三胞胎，出生后即入院。該三胞胎系試管新生兒，孕31周，于2019年4月12日剖宮產(chǎn)出生；出生體重為：大毛(女)1 075 g，二毛(男)1 570 g，三毛(女)1 350 g。三胞胎中大毛、二毛均于4月23日出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、循環(huán)差、反復(fù)呼吸暫停的癥狀，三毛也于4月25日夜間出現(xiàn)氣促、腹脹、嘔吐癥狀。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版[7]，新生兒敗血癥(臨床診斷)：在臨床異常表現(xiàn)的前提下，需滿足下列條件中的任何一項(xiàng)：(1)血液中非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性；(2)腦脊液檢查異常；(3)血中檢出特種細(xì)菌的DNA或抗原。新生兒敗血癥(確診)：在臨床異常表現(xiàn)的前提下，血培養(yǎng)或腦脊液(或其他無(wú)菌腔液)培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 暴發(fā)確認(rèn) 根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[8]，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似，懷疑有共同感染源的感染病例的現(xiàn)象，或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現(xiàn)象。本調(diào)查中，自2019年4月23—25日,3 d內(nèi)共發(fā)生3例臨床癥狀相似的新生兒敗血癥病例，綜合新生兒的發(fā)病時(shí)間、發(fā)生區(qū)域、分離病原菌，考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.4 新生兒病原菌檢測(cè) 采集感染新生兒外周血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)出的病原菌進(jìn)行菌種鑒定與藥敏試驗(yàn)。三胞胎中僅大毛經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，拔除大毛PICC，取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

1.5 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè) 接到新生兒科報(bào)告后，醫(yī)院感染管理科立即協(xié)同微生物實(shí)驗(yàn)室于2019年4月26日對(duì)NICU工作狀態(tài)下的環(huán)境物體表面進(jìn)行隨機(jī)采樣，標(biāo)本采集方式及檢測(cè)合格判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982-2012，新生兒室(Ⅱ類(lèi)環(huán)境)物體表面平均菌落數(shù)應(yīng)≤5.0 CFU/cm2。

1.6 預(yù)防控制措施 醫(yī)院感染管理科協(xié)同醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部召集新生兒科全體醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行探討，分析、查找疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的原因，制定并落實(shí)預(yù)防控制措施。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 時(shí)間分布 回溯三胞胎新生兒感染起病特征，發(fā)現(xiàn)大毛于4月21日開(kāi)始親母母乳喂養(yǎng)，4月23日出現(xiàn)癥狀；二毛于4月20日左右開(kāi)始親母母乳喂養(yǎng)，4月23日出現(xiàn)癥狀；三毛于4月23日開(kāi)始親母母乳喂養(yǎng)，4月25日出現(xiàn)癥狀。

2.1.2 空間分布 醫(yī)院NICU區(qū)域A共6張床，區(qū)域B共4張床。三胞胎新生兒自入院后均入暖箱，其中大毛、二毛床位相鄰，均在區(qū)域A，三毛在區(qū)域B。

2.1.3 病例特征 除三胞胎新生兒外，其余新生兒無(wú)類(lèi)似發(fā)病。大毛于4月21日上午10:00開(kāi)始親母母乳喂養(yǎng)，奶量為0.5 mL, q4h，期間未加奶量，4月23日凌晨1:00左右出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、循環(huán)差、反復(fù)呼吸暫停等癥狀后，因病情需求予以禁食；二毛于4月20日10:00由配方奶改為親母母乳喂養(yǎng)，初起奶量為10 mL，q3h，至4月23日奶量增至15 mL，q3h，4月23日22:00左右出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、循環(huán)差、反復(fù)呼吸暫停等癥狀后，因病情需求予以禁食；三毛于4月23日10:00由配方奶改為親母母乳喂養(yǎng)，初起奶量為7 mL，q2h，至4月25日奶量增至11 mL，q2h，4月25日20:00左右出現(xiàn)氣促、腹脹、嘔吐等癥狀，即予以禁食。大毛、二毛發(fā)病后均出現(xiàn)不同程度呼吸衰竭癥狀，大毛予以無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)支持11 d，二毛予以有創(chuàng)機(jī)械通氣支持5 d；三毛發(fā)病晚，癥狀較輕，未出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，未使用呼吸機(jī)。三胞胎中僅大毛留置過(guò)PICC，發(fā)病后第2天予以拔除。三胞胎新生兒均未留置導(dǎo)尿管，均無(wú)多重耐藥菌感染。

2.2 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果 三胞胎新生兒中，大毛PICC導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性，大毛、二毛血培養(yǎng)均為陰溝腸桿菌，其藥敏結(jié)果相同，確診為新生兒敗血癥；三毛血培養(yǎng)陰性，但血液中非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性，臨床診斷為新生兒敗血癥。陰溝腸桿菌藥敏結(jié)果顯示，對(duì)阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、替加環(huán)素敏感，對(duì)頭孢曲松、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥。

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)結(jié)果 共采集37份標(biāo)本，4份標(biāo)本菌落數(shù)超標(biāo)，不合格率為10.81%。菌落數(shù)超標(biāo)的標(biāo)本分別為使用中的治療室水池內(nèi)壁、使用中的三毛床邊心電監(jiān)護(hù)按鈕、大毛暖箱門(mén)把手，以及4月25日早上送來(lái)的母乳(整袋送檢，未啟封)，母乳中培養(yǎng)出陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，菌落計(jì)數(shù)>1 000 CFU/mL，另3份菌落數(shù)超標(biāo)的標(biāo)本，菌落計(jì)數(shù)均為12 CFU/cm2，未鑒定出致病菌。見(jiàn)表1。

表1 NICU新生兒母乳及環(huán)境采樣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.4 治療經(jīng)過(guò) 大毛予以美羅培南抗感染治療5 d后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，1個(gè)月后停藥；二毛予以美羅培南抗感染治療7 d后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，1個(gè)月后停藥；三毛發(fā)病當(dāng)日血培養(yǎng)陰性，予以頭孢他啶及甲硝唑聯(lián)合抗感染治療2 d后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1周后停藥。三胞胎新生兒均治愈。

2.5 感染原因分析 經(jīng)過(guò)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，除三胞胎新生兒外無(wú)其他新生兒出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，且三胞胎新生兒發(fā)病均在開(kāi)始母乳喂養(yǎng)約48 h發(fā)病，故考慮母乳污染可能性大。親母母乳喂養(yǎng)的方法：母親于每天早上5：00～8：00在家用吸奶器吸出母乳后轉(zhuǎn)存至自備的一次性?xún)?chǔ)奶密封袋，家屬于8:00～10：00送至新生兒室(轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程使用冰袋)，新生兒科護(hù)士收到母乳后按無(wú)菌操作方式根據(jù)喂養(yǎng)量及頻次進(jìn)行分裝，4℃冰箱保存，使用前2 h進(jìn)溫奶箱，分裝后24 h內(nèi)使用。在此過(guò)程中，可能污染的環(huán)節(jié)包括吸奶器清洗、消毒不到位，儲(chǔ)奶袋、乳頭周?chē)つw、母親及其他家屬的手，醫(yī)務(wù)人員手污染，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，分裝后儲(chǔ)奶奶杯、喂養(yǎng)奶瓶、奶嘴污染。結(jié)合細(xì)菌采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員手、奶杯、奶瓶、奶嘴均無(wú)異常，4月25日當(dāng)日送來(lái)的母乳因三胞胎病情需要禁食，并未啟封，直接整袋送檢，由微生物室工作人員啟封取樣，接種后12 h就檢出大量革蘭陰性桿菌，故考慮污染環(huán)節(jié)在三胞胎新生兒母親家中可能性大，如吸奶器清洗消毒不到位，儲(chǔ)奶袋、母親乳頭周?chē)つw及手均有可能成為污染源。

2.6 控制措施 暫停接收三胞胎新生兒的母乳，護(hù)理人員對(duì)三胞胎新生兒家屬再次進(jìn)行手衛(wèi)生及母乳采集運(yùn)送過(guò)程中所涉及的清潔、消毒環(huán)節(jié)進(jìn)行宣教，連續(xù)兩次對(duì)母乳采樣合格后方可準(zhǔn)入，但該家屬表示拒絕再次采集母乳，要求在醫(yī)院中對(duì)三胞胎新生兒進(jìn)行配方奶喂養(yǎng)。對(duì)三胞胎新生兒中的大毛、二毛進(jìn)行單獨(dú)區(qū)域隔離，保證周?chē)查g距1.2 m以?xún)?nèi)不放置高危早產(chǎn)兒，減少新生兒收治數(shù)量，確保該三胞胎新生兒所有診療操作均在最后進(jìn)行。同時(shí)加強(qiáng)新生兒室原有的保護(hù)性隔離措施：包括手衛(wèi)生管理、進(jìn)出人員管理、個(gè)人防護(hù)用品穿脫管理、環(huán)境物體表面的清潔消毒管理、織物管理、設(shè)備管理等；新增感染控制措施：醫(yī)院集中采購(gòu)滅菌的一次性奶瓶，每日分發(fā)一次性奶瓶給家屬用于母乳采集后儲(chǔ)存，而非自行購(gòu)買(mǎi)的一次性?xún)?chǔ)奶袋。

2.7 預(yù)后 經(jīng)過(guò)抗感染治療，以及落實(shí)上述整改控制措施，三胞胎新生兒病情趨于穩(wěn)定，體溫恢復(fù)正常，體重達(dá)標(biāo)后均予出院。自2019年4月26日后未出現(xiàn)新發(fā)病例。

3 討論

母乳是新生兒喂養(yǎng)的首選和最佳食物[9]，與配方奶喂養(yǎng)比較，母乳喂養(yǎng)可以顯著降低NICU中早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥的發(fā)生率，降低病死率[10-11]，改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育[12-13]，人類(lèi)母乳可提供無(wú)法通過(guò)任何其他營(yíng)養(yǎng)來(lái)源復(fù)制的生物活性基質(zhì)[14]，親母母乳喂養(yǎng)輔以母乳添加劑是早產(chǎn)兒最佳喂養(yǎng)方式[15-16]。我國(guó)母乳庫(kù)尚處于探索階段，僅部分大城市中的兒童醫(yī)院或婦幼保健院建立了以醫(yī)院為依托的小型母乳庫(kù)[17-18]，在大部分醫(yī)院尚未建立母乳庫(kù)的條件下，在新生兒尤其是早產(chǎn)兒中開(kāi)展親母母乳喂養(yǎng)是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑。

母乳不是無(wú)菌的，母乳中的正常菌群可以幫助新生兒建立腸道免疫。但當(dāng)母親存在感染或母乳被致病菌污染時(shí)，母乳可作為媒介將感染帶給新生兒[19]。母乳污染常見(jiàn)的來(lái)源包括母親的手、乳頭，母乳收集設(shè)備的準(zhǔn)備，以及母乳存儲(chǔ)、喂養(yǎng)前準(zhǔn)備的過(guò)程，很多步驟往往缺乏監(jiān)管，母乳污染的風(fēng)險(xiǎn)增高[20]。在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展親母母乳喂養(yǎng)，應(yīng)實(shí)施母乳喂養(yǎng)的規(guī)范化管理，盡最大可能保持母乳不被污染[21]。首先，護(hù)理人員應(yīng)在新生兒入院時(shí)向其家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)指導(dǎo)[22-23]：(1)每次母乳采集前充分洗手，清潔乳房以及清潔和消毒母乳采集設(shè)備。(2)有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置專(zhuān)用的吸乳室，并向家屬提供母乳采集設(shè)備，同時(shí)做好吸乳室環(huán)境和母乳采集設(shè)備的清潔消毒工作，定期采樣監(jiān)測(cè)。(3)如在家進(jìn)行母乳收集與運(yùn)送，護(hù)理人員可參照母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)會(huì)(ABM, Academy of Breastfeeding Medicine)2017年發(fā)布的有關(guān)足月兒家用母乳存儲(chǔ)信息指南[24]進(jìn)行宣教指導(dǎo)，包括儲(chǔ)奶、吸奶設(shè)備及配件的選用，清潔和消毒方法，母乳儲(chǔ)存與轉(zhuǎn)運(yùn)的要求。其次，護(hù)理人員接收母乳后，應(yīng)確保母乳分裝時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，新鮮母乳接收后在24 h內(nèi)使用完畢。同時(shí)對(duì)母乳進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)：建議高危兒(出生體重<1 500 g或胎齡<32周)在進(jìn)行親母母乳喂養(yǎng)之前進(jìn)行母乳微生物檢測(cè)，并根據(jù)細(xì)菌污染程度決定是否使用[25]。高危兒從母體中獲得的抗體有限，腸道免疫功能不成熟，即使少量攝入受污染的母乳中的病原體或毒素，發(fā)生敗血癥或壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)仍很大，鑒于對(duì)所有親母母乳做常規(guī)監(jiān)測(cè)可能會(huì)使新生兒吃到母乳的時(shí)間延遲，因此，除了高危兒以外，在一般情況下無(wú)需常規(guī)做親母母乳監(jiān)測(cè)[22]。有條件的醫(yī)院可不定期對(duì)所有使用中的母乳行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，一旦母乳培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌超過(guò)103CFU/mL或有任何革蘭陰性菌，應(yīng)根據(jù)新生兒病情及污染程度決定是否停用，同時(shí)積極與新生兒家屬溝通對(duì)其母乳采集技術(shù)再次進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，尤其強(qiáng)調(diào)采集前手、皮膚以及母乳采集設(shè)備的清潔與消毒。當(dāng)母乳喂養(yǎng)的新生兒出現(xiàn)感染時(shí)，也應(yīng)第一時(shí)間通過(guò)微生物檢測(cè)排除母乳污染介導(dǎo)感染的可能性。

本文的局限性在于此次事件作為感染突發(fā)事件，本院新生兒室既往也無(wú)類(lèi)似現(xiàn)象發(fā)生，因此，在事件調(diào)查及處理中尚存在一些缺陷：(1)在大毛、二毛出現(xiàn)敗血癥癥狀后，因病情禁食，新生兒醫(yī)生并未第一時(shí)間考慮母乳污染可能，故將送來(lái)的母乳換給三毛喂養(yǎng)，導(dǎo)致三毛在2 d后出現(xiàn)相似癥狀。(2)新生兒室在大毛、二毛發(fā)病2 d后接到微生物室口頭報(bào)告血培養(yǎng)可能為同一種細(xì)菌，隨即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科介入調(diào)查分析才考慮到母乳污染可能，隨機(jī)采樣時(shí)正好有未啟封的母乳予以送檢，但未能及時(shí)通知家屬將家用吸奶器、儲(chǔ)奶袋送至醫(yī)院進(jìn)行采樣，產(chǎn)婦生完三胞胎在家坐月子亦無(wú)法來(lái)院進(jìn)行乳房周?chē)つw環(huán)境采樣。(3)此次母乳標(biāo)本作為醫(yī)院感染管理科在疑似醫(yī)院感染暴發(fā)情況下進(jìn)行的環(huán)境采樣的標(biāo)本之一(本院環(huán)境檢測(cè)標(biāo)本常規(guī)不做藥敏)，未能與新生兒的血標(biāo)本做同源性比對(duì)分析，降低了母乳污染證據(jù)的力度。

有效醫(yī)院感染防控，可降低危重新生兒病死率，減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用[26]。本次母乳污染引起的新生兒敗血癥事件中，經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、新生兒科、微生物室等多個(gè)部門(mén)積極配合，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理，促使臨床科室盡早找到感染發(fā)生原因，制定針對(duì)性感染防控措施，且后期再無(wú)新發(fā)病例，一方面促進(jìn)了醫(yī)院對(duì)母嬰分離的新生兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)的規(guī)范化管理，另一方面為處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件提供了良好的經(jīng)驗(yàn)。