張宵

摘 要：心包積液對心包腔內(nèi)壓力及血流動力學(xué)的影響與積液的量、增長速度、性質(zhì)、位置和心包疾病等有關(guān)。少量心包積液或長時(shí)間緩慢增加的大量積液未致心包腔內(nèi)壓力明顯增加，不限制心臟舒張，血流動力學(xué)可無明顯變化。心臟壓塞時(shí)心包腔內(nèi)液體致心包腔內(nèi)壓力增高，心臟受壓使左、右心室充盈減少、進(jìn)而心室排出減少;左心輸出量減少、血壓降低，反應(yīng)性心率加快、全身血管阻力升高。通過以上血流動力學(xué)的改變，超聲心動圖的二維超聲表現(xiàn)及M型超聲表現(xiàn)，可準(zhǔn)確判斷患者有無心包積液及心臟壓塞。

關(guān)鍵詞：心包積液;心臟壓塞;超聲心動圖

1 疾病介紹

（1）心包積液：各種病因?qū)е滦陌粌?nèi)液體增加超過正常（>50ml）導(dǎo)致心包臟、壁層分離，同時(shí)伴有壁層心包運(yùn)動的減低。

（2）心臟壓塞：短時(shí)間內(nèi)心包腔內(nèi)液體的積聚、大量積液或各種原因致心包腔內(nèi)壓力增高，限制心臟的舒張期充盈，導(dǎo)致每搏輸出量降低。

2 病理解剖

（1）結(jié)核及病毒感染、心臟外科術(shù)后、急性心肌梗死、甲狀腺功能減低、惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移等是常見病因。

（2）心包積液可分為漏出性、滲出性、乳糜性、血性和膿性。炎性積液可見各種炎性細(xì)胞，受累心包可見炎性細(xì)胞浸潤、纖維蛋白滲出、纖維素沉積、粘連。

3 臨床要點(diǎn)

（1）少量心包積液或慢性心包積液無心臟壓塞的患者可以沒有任何癥狀，包括大量心包積液但心包腔內(nèi)壓力無顯著升高者。

（2）急性積聚的大量心包積液產(chǎn)生呼吸困難，胸部壓迫感;緩慢積聚的大量心包積液產(chǎn)生咳嗽、吞咽困難、呃逆、聲音嘶啞等癥狀。

（3）心臟壓塞：嚴(yán)重的氣急、心悸、面色蒼白或發(fā)紺、肢冷、前傾端坐呼吸、瀕死感、意識喪失等。

（4）體格檢查可發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、呼吸急促、竇性心動過速、肝臟增大、心包摩擦音和心音低鈍。

（5）奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱，血流動力學(xué)改變較嚴(yán)重。

（6）大量心包積液時(shí)左肺底Ewart征、心濁音界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)低鈍、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、奇脈、心動過速、低血壓等。

4 超聲心動圖表現(xiàn)

4.1 二維超聲心動圖

（1）二維超聲心動圖在識別積液量、心腔舒張期塌陷和是否存在心包增厚、粘連以及增厚和粘連的程度較M型超聲心動圖更準(zhǔn)確。

（2）左心長軸切面、心尖四腔心切面、心室短軸切面、劍下切面均可理想觀察。

（3）心包積液表現(xiàn)為心包臟﹑壁層分離，其間見無回聲液性暗區(qū)（圖1，圖2）。

（4）心包腔內(nèi)可見纖維素滲出：心包臟、壁層?？梢娨恍┬鯛?、條帶樣中等回聲附著，可交織呈網(wǎng)格狀，位于局部或均勻分布在整個心包腔，可漂動。

（5）非包裹性積液定量：液體分布隨體位改變，故需具體問題具體分析（表1）。

（6）心臟壓塞

①心包腔內(nèi)見大量液性暗區(qū)，可見“心臟擺動征”。

②吸氣時(shí)右室內(nèi)徑增大，左室異常減小。

③“舒張期塌陷征”：一個或多個心腔舒張期向內(nèi)運(yùn)動的異?，F(xiàn)象。

·舒張晚期和收縮早期“右房塌陷征”（圖3）。

·舒張?jiān)缙谥林衅凇坝沂宜菡鳌保沂伊鞒龅捞幰滓姟?/p>

·嚴(yán)重時(shí)左心舒張亦受限，舒張晚期和收縮早期左房塌陷。

（7）包裹性積液：心包腔內(nèi)局限性液性暗區(qū)，積液量和部位不定，不隨體位變動而移動;常同時(shí)可見心包增厚或心包腔內(nèi)大量網(wǎng)格狀纖維條索回聲。

左心長軸切面見心包腔無回聲區(qū)環(huán)繞心臟（PE：心包積液）

左室短軸觀察心包積液，主要在左室后壁處心包腔

心尖四心腔切面見心包腔無回聲區(qū)環(huán)繞心臟，并見“右房塌陷征”

4.2 M型超聲心動圖

（1）對于很少量的液體很敏感，一般僅用于測量左室后壁后方積液的深度。

（2）心臟壓塞

①吸氣時(shí)二尖瓣前葉DE振幅減小，射血分?jǐn)?shù)斜率降低。

②劍下切面可見下腔靜脈內(nèi)徑增寬，深吸氣時(shí)塌陷減小程度<50%，甚至消失。多普勒超聲心動圖

（3）彩色多普勒各瓣口彩色血流信號黯淡。

（4）心臟壓塞

①吸氣時(shí)右房室瓣口彩色血流信號的寬度、長度及面積相對增大，左房室瓣口的彩色血流信號面積則明顯減小。

②深吸氣時(shí)三尖瓣口E峰增高，二尖瓣口E峰減低。

③深呼氣時(shí)三尖瓣口E峰減低，二尖瓣口E峰增高。

5 診斷要點(diǎn)

（1）心包臟、壁層分離，心包腔內(nèi)見液性無回聲區(qū)，其內(nèi)可見條索樣或絮狀中等回聲。

（2）心臟壓塞：心包腔內(nèi)見大量心包積液，可見“心臟擺動征”，右室、右房舒張期塌陷，下腔靜脈內(nèi)徑增寬，吸氣時(shí)塌陷消失。

參考文獻(xiàn)

[1]超聲掌中寶-心血管系統(tǒng)（第二版）.