張麗芳，秦 君,張學強,馬小琴

腺樣體是末梢淋巴器官，在兒童期發(fā)揮重要免疫作用[1],然而肥大的腺樣體是引起兒童分泌性中耳炎主要病因。分泌性中耳炎是中耳非化膿性疾病，可引起兒童鼓室積液和傳導性聾，影響兒童生長發(fā)育、學習與認知[2]。目前腺樣體切除術被認為是治療兒童分泌性中耳炎最有效的治療方法。腺樣體切除后能否影響兒童免疫功能，手術后是否較正常兒童免疫力下降以及手術時機的選擇都存在爭議。本實驗通過監(jiān)測2.5～13歲分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的患兒和健康兒童血液中免疫球蛋白、T細胞亞群及NK 細胞含量，全面、客觀評價腺樣體切除治療對兒童免疫功能是否有影響。采用純音聽力、腦干誘發(fā)電位、聲阻抗及耳聲發(fā)射檢測聽力，全面系統(tǒng)地評價腺樣體切除治療后患兒聽力改變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年9月-2020年1月就診的31例分泌性中耳炎伴隨腺樣體肥大兒童資料。納入標準[3]：①符合分泌性中耳炎+腺樣體肥大和(或)扁桃體肥大；②年齡2.5～13歲；③病程均≥3個月，保守治療無效；④無嚴重心、腎、肝等疾病或血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；⑤無手術治療禁忌證或藥物過敏史；⑥患兒家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書，并提供實驗問卷1份；⑦根據(jù)術前鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，選擇3～4度腺樣體肥大患兒。31例患兒均行全麻，在鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口電動吸切系統(tǒng)切除腺樣體和(或)扁桃體剝離術，術后抗炎治療。

1.2 分組：31例分泌性中耳炎伴隨腺樣體肥大患兒為實驗組，其中男性16例，女性15例，年齡2.5～13歲，平均(5.5 ±1.5)歲，病程3～24個月。收集同期正常體檢的31例健康兒童為對照組，其中男性16例，女性15例，年齡3～13歲，平均(5.3±1.7)歲。2組兒童性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術方法：實驗組患兒均在全身麻醉內(nèi)窺鏡下行電動力腺樣體切除和(或)伴扁桃體肥大者行雙扁側(cè)桃體剝離術，且手術均由同一術者執(zhí)行。具體方法[4]：患兒全麻經(jīng)口氣管插管，用Daivs開口器撐開口腔，充分暴露雙側(cè)扁桃體。行扁桃體剝離手術，沿扁桃體被膜將扁桃體從上至下剝離，隨即用圈套器將扁桃體自根部套除。采用紗球?qū)嵤浩戎寡?，并縫扎出血點。用8號導尿管2根分別插入雙側(cè)鼻腔，拉起軟腭，充分暴露鼻咽部。采用德國STORZ鼻內(nèi)窺鏡顯像系統(tǒng)，經(jīng)口放置70°內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的引導下用XPS3000動力吸切系統(tǒng)，電動力吸切器切除肥大的腺樣體組織并嚴密止血。切除時從上而下，由兩側(cè)向中央，注意刀口方向，防止損傷兩側(cè)其它組織；再次檢查，若鼻咽部無活動性出血或殘留的腺體組織，可將內(nèi)鏡撤出，術畢。術后給予抗生素3 d 預防感染，注意飲食。

1.4 血清學測定：實驗組患兒在術前、術后6個月早晨行血樣標本采集，血液標本分析由我院同一檢驗室進行。其中一試管內(nèi)加入EDTA 二鉀并使用邁瑞B(yǎng)riCyto-E6 流式細胞儀進行淋巴細胞亞群檢測，另一試管內(nèi)加入促凝膠并使用BNⅡ蛋白分析儀進行免疫球蛋白檢測。

1.5 聽力學測定：實驗組在術前、術后6個月在我院符合標準的聽力測定室，用丹麥ZODZAC901中耳分析、丹麥MCU-90腦干誘發(fā)電位、美國HZS耳聲發(fā)射儀行聲阻抗、腦干誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射檢查。

1.6 術后隨訪：術后6個月由專門人員聯(lián)系實驗組兒童父母，定期門診復診。復診內(nèi)容：耳鼻喉科常規(guī)查體、淋巴細胞亞群檢測、免疫球蛋白檢測及聽力測定；復診條件：復診當日空腹采血且采血時間與在院采血時間相同，近期未進食影響免疫力的藥物或食物，不伴上呼吸道感染、局部及全身急性炎癥等影響免疫功能的疾病。

1.7 療效評價標準[5]：分為4個等級，即：治愈，術后患兒所有癥狀緩解，術后6個月純音檢測正?；蚪咏?，術后6個月血液免疫檢測較對照組無差異；顯效，術后患兒50%以上癥狀緩解，術后6個月純音檢測較術前提高50%，術后6個月血液免疫檢測提高50%；有效，術后患兒25%以上癥狀緩解，術后6個月純音檢測較術前提高25%，術后6個月血液免疫檢測提高25%；無效，術后患兒50%以上癥狀緩解，術后6個月純音檢測較術前提高<25%，術后6個月血液免疫檢測提高<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒血清IgG、IgA、IgM比較：實驗組患兒術前與術后6個月IgG、IgA、IgM水平，與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒血清IgG、IgA、IgM 測定結(jié)果比較

2.2 2組患兒淋巴細胞免疫分析結(jié)果比較：實驗組患兒術前、術后6個月CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+淋巴細胞免疫及NK細胞水平，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 實驗組患兒術前、術后純音聽閾比較：腺樣體切除術前分泌性中耳炎患兒，術后6個月各頻聽閾明顯提高，見表3。

表2 2組患兒淋巴細胞免疫分析結(jié)果比較

表3 實驗組患兒術前、術后純音聽閾比較

3 討論

分泌性中耳炎是一種以鼓室積液和傳導性聾為特點的一種疾病，兒童發(fā)病率高，是致兒童聽力下降主要原因之一[2]。其發(fā)病機制尚不清楚，目前臨床研究傾向于腺樣體肥大所致。腺樣體位于鼻咽部，有免疫功能，在兒童和青少年時期最大，后逐步退化[1]。當兒童腺樣體異常肥大時，就有可能引起咽喉管功能障礙，或者出現(xiàn)機械性梗阻、咽鼓管反流等，引起中耳負壓、返流，致鼓室積液，若未及時有效治療，可引起鼓室粘連、聽骨鏈壞死等并發(fā)癥，造成不同程度的聽力損失，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量[6]。同時腺樣體作為致病菌儲蓄池[6]，潛藏大量致病菌，當腺樣體肥大時，可引起致病菌細胞數(shù)量增加，局部炎癥反應，炎癥介質(zhì)過多，咽鼓管生理功能紊亂，造成中耳積液，形成分泌性中耳炎，故腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎主要原因。腺樣體切除可解除咽鼓管的機械性壓迫與梗阻，去除了炎性介質(zhì)釋放免疫功能紊亂的場所，減少了鼻咽部致病菌落的蓄積，促使鼻腔、鼻咽腔、咽鼓管及中耳腔引流通暢，恢復其正常的生理功能，從而促使兒童分泌性中耳炎早期康復[7]。Phlilips研究發(fā)現(xiàn)，在兒童中耳積液中可檢出細菌的特異性抗體和免疫復合物以及補體系統(tǒng)，提示分泌性中耳炎是一種免疫介導的病理過程。認為腺樣體是免疫器官，具有細胞和體液免疫功能，T淋巴細胞是反映細胞免疫的重要細胞群,可通過檢測其中T淋巴細胞亞群的水平變化對機體的免疫功能進行監(jiān)測[8-9]。其中CD3+和 CD4+分別代表T淋巴細胞和輔助性T淋巴細胞,二者協(xié)同調(diào)節(jié)免疫應答,具有增強機體免疫應答的作用,其水平下降提示機體免疫功能下降；CD8+則代表抑制性 T 淋巴細胞,具有抑制機體免疫應答和T細胞增殖的作用，CD4+與CD8+相互拮抗,共同維持免疫功能的動態(tài)平衡；CD8+具有殺傷作用,其水平升高免疫功能下降，CD4+T/CD8+比值是衡量患者免疫功能狀態(tài)的一個重要標志,CD4+T/CD8+T 值下降,則顯示機體免疫功能下降[9-11]。免疫球蛋白是體現(xiàn)體液免疫功能的重要組成部分，具有抗體活性及免疫調(diào)節(jié)作用[12]。IgA 主要由鼻、肺等部位的黏膜分泌 ，屬于防御病原體的第一道防線[13]；IgG 在血清免疫球蛋白中的比例最高，可有效預防感染性疾病；IgM 是體液免疫應答最早出現(xiàn)的抗體，也是反映近期感染的標志物。NK細胞具有抗病毒感染免疫能力，具有較強的細胞毒性，分泌性中耳患者的 NK水平低于健康人群。我們可以通過檢測腺樣體切除前后血清血中淋巴細胞免疫值來判斷免疫功能的變化[14-15]。本次研究結(jié)果顯示 ，實驗組CD4+術前水平略低于對照組 ，CD4+/CD8+比值水平略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義。這表明分泌性中耳炎伴腺樣體肥大兒童發(fā)病期間細胞免疫功能相對略低下，機體免疫系統(tǒng)失衡。與劉波[16]馬桂琴[17]的研究結(jié)論基本一致。術后6個月與對照組CD3+T淋巴細胞、CD4+及CD8+T淋巴細 胞亞群的含量及CD4+/CDS+比值無明顯變化(P>0.05)，說明術后6個月患兒免疫功能提高或無變化。分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒術前術后的IgA、 IgG、 IgM 水平與健康兒童無明顯差異 ，與Amoros[18]等研究結(jié)論一致。故此認為腺樣體切除并不會造成兒童免疫缺陷。

分泌性中耳炎可致兒童聽力下降，但因患兒小，缺乏主訴,易出現(xiàn)誤診、漏診,未及時診治,會影響以后正常的生活、學習與成長[19]。因此,準確診斷、及時治療對于患兒聽力康復具有積極意義。純音聽力檢測應其主觀性，無法滿足聽力評估，而聲導抗測試以其客觀、快捷、無創(chuàng)、能穩(wěn)定反映中耳腔氣壓變化，并能評估、篩查聽力及判斷中耳腔積液、聽骨鏈的變化情況而應用，一般B型和C型提示有中耳腔積液[20]。雖然聲導抗測試對于分泌性中耳炎的診斷價值已得到臨床認可,但是單一采用敏感性不高[21]。且常常遇到圖形不是很明確的異型鼓室圖或鼓室圖為A型但聽力有不同程度損傷的分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒，僅憑聲導抗結(jié)果易導致漏診、誤診。因此在診斷中,若聲導抗和純音測聽的結(jié)果均正常,此時還須行ABR測試和耳聲發(fā)射(DPOAE)測試來綜合評估。聽性腦干反應(ABR)亦能客觀、快速及無創(chuàng)評估兒童聽力，但ABR 頻率特異性較差，只能反映中高頻聽閾，可通過耳生發(fā)射彌補ABR 在低中頻方面的頻率局限和不足。不少學者指出DPOAE測試在分泌性中耳炎的診斷及治療預后評估中具有重要價值[22]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒手術后第6個月各頻率氣導閾值與手術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后各頻率氣導閾值與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可認為分泌性中耳炎患兒經(jīng)過腺樣體切除能效改善聽力功能，尤其是各頻率氣導閾值明顯降低。分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒術前聲導抗B型和C型在術后均顯示為A型。本組研究結(jié)果顯示，所有傳導性聽力下降患兒腺樣體切除術后聽力全部恢復正常，取得了滿意的效果。也有研究顯示，有患者術后癥狀改善不明顯，可能與病史時間較長，形成了膠耳或者本身就是伴隨咽鼓管功能不良，術后效果不佳。實驗中ABR、DPOAE不受環(huán)境、操作、患兒等因素的影響,操作非常簡單,且應用價值高。

綜上所述,對分泌性中耳炎伴腺樣體肥大兒童采用聽力學檢查有助于提高診斷正確率，及時發(fā)現(xiàn)患兒的聽力損失,在治療過程中進行綜合評估,調(diào)整治療方案,有積極意義。分泌性中耳炎伴腺樣體肥大兒童切除腺樣體，能改善分泌性中耳炎兒童咽鼓管功能、中耳負壓結(jié)構(gòu)，提高聽力，對兒童免疫功能無影響。