樂(lè)天鳴，王憲偉，王偉

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

脾動(dòng)脈瘤（splen ic artery aneurysm，SAA）是指脾動(dòng)脈的非正常擴(kuò)張、直徑超過(guò)1 cm的一類(lèi)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤疾病；可發(fā)生于脾動(dòng)脈主干，亦可發(fā)生于脾動(dòng)脈分支。SAA可分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤，其中60%為真性動(dòng)脈瘤[1]。目前治療SAA的唯一方法為外科手術(shù)。既往SAA的手術(shù)方式為切除動(dòng)脈瘤，創(chuàng)傷較大，且絕大部分需同時(shí)切除脾臟。目前隨之介入技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的SAA可采取介入腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)行治療。介入技術(shù)在極小侵入操作和保留靶器官的情況下即可完成手術(shù)，其具體方式、療效及預(yù)后取決于瘤體的直徑、位置及形狀[2]。本文回顧了2012—2019年湘雅醫(yī)院血管外科收治的30例SAA患者資料。所有患者均為真性動(dòng)脈瘤，全部采用介入手術(shù)并保留脾臟；肯定了SAA腔內(nèi)治療的有效性、安全性及微創(chuàng)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集湘雅醫(yī)院血管外科2012年1月—2019年12月入院的30例SAA患者的資料，均為位于脾動(dòng)脈主干的單發(fā)真性動(dòng)脈瘤，直徑≥2 cm，共30 個(gè)瘤體。其中男10例，女20例；年齡14～71歲，中位年齡52.1歲。其中伴有左上腹痛癥狀的有7例，余均無(wú)自覺(jué)癥狀。合并肝硬門(mén)脈高壓的11例，合并多次妊娠史的6例，合并高血壓的4例，合并動(dòng)脈硬化閉塞癥的2例，無(wú)明顯誘因的7例（表1）。

表1 30 例SAA 患者的臨床資料[n（%）]Table1 Basic clinical data of all 30 patients with SAA [n(%)]

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行腹部CTA確診動(dòng)脈瘤，且瘤體最大直徑≥2 cm。根據(jù)瘤體發(fā)生部分可分為：（1）遠(yuǎn)脾門(mén)型，4例（圖1A）；（2）中間型，9例（圖1B）；（3）近脾門(mén)型，17例（圖1C）。根據(jù)瘤體形態(tài)可分為：（1）梭形動(dòng)脈瘤：11例；（2）囊狀動(dòng)脈瘤：19例。

圖1 腹主動(dòng)脈CTA 示3 種類(lèi)型的SAA A：遠(yuǎn)脾門(mén)型SAA；B：中間型SAA；C：近脾門(mén)型SAAFigure 1 Three types of SAA shown by aortic abdominal CTA A:Distal splenic artery aneurysm；B:Middle splenic artery aneurysm；C:Proximal splenic artery aneurysm

1.3 手術(shù)方法

腔內(nèi)手術(shù)均采用局部麻醉。常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈入路，置入6 F Guiding長(zhǎng)鞘，導(dǎo)管配合導(dǎo)絲選入腹腔干及脾動(dòng)脈內(nèi)。處理SAA最常用的有以下3種方法。（1）覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。適用于動(dòng)脈瘤位于主干血管，且距離脾動(dòng)脈開(kāi)口處有足夠長(zhǎng)的距離，以保證支架有足夠的錨定區(qū)。術(shù)前需仔細(xì)測(cè)量瘤體兩端正常動(dòng)脈數(shù)據(jù)。瘤體近端正常動(dòng)脈應(yīng)至少留有1 cm長(zhǎng)距離作為錨定區(qū)，且避免合并分支動(dòng)脈；支架直徑根據(jù)近端動(dòng)脈直徑放大10%，如此可達(dá)到理想的隔絕效果。我院使用的是Vibahn覆膜支架（美國(guó)Gore公司），支架需完全覆蓋病變段血管，且兩端超過(guò)動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端邊界至少1 cm。為減少支架術(shù)后內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，可在路圖模式下調(diào)整支架位置以達(dá)到準(zhǔn)確釋放。最終造影確認(rèn)瘤體隔絕效果（圖2）。（2）裸支架+彈簧圈栓塞術(shù)。若患者瘤體兩端動(dòng)脈支架錨定區(qū)合并有重要血管分支，覆膜支架可能覆蓋分支動(dòng)脈，可采取裸支架+彈簧圈封堵瘤體。裸支架在保留分支動(dòng)脈血流通過(guò)的同時(shí)阻擋彈簧圈脫落導(dǎo)致其他重要?jiǎng)用}栓塞。首選導(dǎo)入裸支架（EverFlex，美國(guó)Cook公司）釋放覆蓋瘤體，然后導(dǎo)管經(jīng)裸支架網(wǎng)眼選入瘤體內(nèi)，送入栓塞彈簧圈填滿(mǎn)瘤體（圖3）。（3）彈簧圈或栓塞劑栓塞術(shù)。適用于瘤體位于脾動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)端、支架無(wú)法送達(dá)的動(dòng)脈瘤。囊狀動(dòng)脈瘤：導(dǎo)管導(dǎo)絲選入脾動(dòng)脈后，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管選入瘤體內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管送入彈簧圈；若瘤體過(guò)大（＞4 cm），可選用直徑較大的電解脫彈簧圈，配合小彈簧圈及非黏附性液體栓塞劑，填滿(mǎn)整個(gè)瘤體以達(dá)到栓塞效果；若載瘤動(dòng)脈為分支動(dòng)脈，需使用0.018微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管選入瘤體內(nèi)栓塞瘤體；脾動(dòng)脈中遠(yuǎn)端的梭形動(dòng)脈瘤：導(dǎo)管導(dǎo)絲先選入瘤體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈內(nèi)，使用彈簧圈栓塞流出道，再將導(dǎo)管退回瘤體近端的動(dòng)脈內(nèi)，栓塞流入道，以達(dá)到完全封閉瘤體的效果（圖4）。介入手術(shù)完成后拔除導(dǎo)管導(dǎo)絲后，采用Perclose Proglide血管縫合器（美國(guó)Abbott公司）關(guān)閉股動(dòng)脈穿刺口。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后觀察患者有無(wú)腹痛、嘔吐、發(fā)熱、穿刺點(diǎn)出血。對(duì)于行栓塞術(shù)患者，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素；對(duì)于行支架置入術(shù)患者，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林0.1 g1次/d或氯吡格雷75 mg1次/d3個(gè)月；對(duì)于單純行栓塞但未行支架置入術(shù)患者，未口服抗凝或抗血小板藥物。術(shù)后臥床24 h后即可下床活動(dòng)。術(shù)后3、6個(gè)月對(duì)患者行CTA檢查隨訪。

圖2 DSA 示SAA 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（黃色箭頭顯示SAA 瘤體，紅色箭頭顯示覆膜支架)A：導(dǎo)管選入腹腔干，造影顯示SAA 位置及形態(tài)；B：導(dǎo)絲選入SAA 遠(yuǎn)端；C：置入覆膜支架，支架覆蓋瘤體并保證近、遠(yuǎn)端有足夠錨定區(qū)；D：最后造影顯示瘤體隔絕良好，脾動(dòng)脈血流通暢Figure 2 DSA demonstrating the endovascular exclusion with covered stent for SAA(the yellow arrow showing the SAA,the red arrow showing the covered stent)A:Catheter insertion into the splenic artery,and angiography showing the position and shape of the SAA；B:Guide wire introduced through the SAA to the distal end；C:Covered stent placement for excluding the aneurysm and ensuring the adequate proximal and distal landing zones；D:Angiography showing the successfully excluded aneurysm and patent splenic artery

圖3 DSA 示裸支架+彈簧圈治療SAA（紅色箭頭顯示裸支架；綠色箭頭顯示彈簧圈)A：導(dǎo)管導(dǎo)絲選入載瘤動(dòng)脈；B：置入裸支架覆蓋瘤體；C：導(dǎo)管經(jīng)裸支架選入瘤體內(nèi)；D：經(jīng)導(dǎo)管送入彈簧圈完全填塞瘤體Figure 3 DSA demonstrating bared stent implantation with coil embolization for treatment of SAA(the red arrow showing the bare stent,the green arrow showing the coil)A:Insertion of catheter and guide wire into the parent artery；B:Coverage of the aneurysm with bared stent；C:Catheter introduced into the aneurysm through bare stent mesh；D:Stuffing the aneurysm with coil through catheter

圖4 DSA 示SAA 栓塞術(shù)（黃色箭頭顯示SAA 瘤體，綠色箭頭顯示彈簧圈及栓塞劑)A：SAA 為瘤頸開(kāi)口小的囊狀動(dòng)脈瘤；B：導(dǎo)管選入囊狀動(dòng)脈瘤，使用彈簧圈填滿(mǎn)整個(gè)瘤體；C：SAA 為梭形動(dòng)脈瘤；D：使用彈簧圈及栓塞劑填滿(mǎn)瘤體，同時(shí)栓塞瘤體的輸入動(dòng)脈及輸出動(dòng)脈Figure 4 DSA demonstrating coil embolization of the SAA(the yellow arrow showing the SAA,the green arrow showing the coil and embolization agent)A:A saccular aneurysm with narrow neck；B:Catheter introduced into the saccular aneurysm and stuffing the aneurysm with coil；C:A fusiform aneurysm；D:Stuffing the fusiform aneurysm with coil and embolization agent,and simultaneous embolization of the infl ow and outfl ow arteries of the aneurysm

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

30 例患者均接受腔內(nèi)手術(shù)治療。瘤體直徑21 ～52 m m。行覆膜支架置入術(shù)6 例（遠(yuǎn)脾門(mén)型3例，中間型3例），行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)21例（近脾門(mén)型16例，中間型5例），行裸支架+彈簧圈栓塞術(shù)3例（遠(yuǎn)脾門(mén)型1例，中間型2例）。手術(shù)平均時(shí)間60.3 min。術(shù)中平均出血10.6 mL。

2.2 住院期間并發(fā)癥及處理

術(shù)后出現(xiàn)栓塞綜合征10例，癥狀為左上腹痛/嘔吐/發(fā)熱，平均體溫37.8℃。癥狀出現(xiàn)時(shí)間從手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第1 天，抽血查血常規(guī)、血生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞/轉(zhuǎn)氨酶/淀粉酶異常5例；對(duì)于出現(xiàn)栓塞綜合征患者采取對(duì)癥處理如止痛、退熱，未采取抗生素治療；若癥狀持續(xù)24 h，加用激素（250 mL生理鹽水+10 mg地塞米松靜脈滴注1次/d）。上述癥狀持續(xù)時(shí)間未超過(guò)3 d，血化驗(yàn)指標(biāo)在術(shù)后第4或第5天恢復(fù)正常。

術(shù)后1例出現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血，原因?yàn)榛颊哌^(guò)早下床，未達(dá)到足夠制動(dòng)時(shí)間（24 h）。采取右側(cè)腹股溝八字繃帶加壓包扎，并囑患者右下肢制動(dòng)，24 h后股動(dòng)脈出血停止，復(fù)查股動(dòng)脈彩超未見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤形成，康復(fù)出院。

2.3 隨訪

隨訪時(shí)間3 ～12 個(gè)月，生存患者C T 復(fù)查示動(dòng)脈瘤3 個(gè)月后已完全血栓化，未見(jiàn)瘤體增大、再通（圖5）。復(fù)查期間，5例CT顯示局灶性脾梗死（梗死范圍＜25%），均為彈簧圈或栓塞劑（伴或不伴裸支架置入）行栓塞術(shù)患者，但無(wú)臨床癥狀，彈簧圈或栓塞劑未見(jiàn)移位（圖6）。行覆膜支架術(shù)后患者復(fù)查未見(jiàn)脾梗死，支架內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)閉塞或血栓形成。

圖5 SAA 術(shù)前及覆膜支架置入術(shù)后6 個(gè)月腹主動(dòng)脈CTA（黃色箭頭顯示SAA 瘤體，紅色箭頭顯示覆膜支架)A：術(shù)前SAA 為中間型梭形動(dòng)脈瘤；B：橫斷面瘤體充滿(mǎn)造影劑；C：6 個(gè)月后示瘤體隔絕良好，且脾動(dòng)脈通暢；D：橫斷面示瘤體完全血栓化，未見(jiàn)造影劑流入，脾臟未見(jiàn)梗死Figure 5 Abdominal aortic CTA images of SAA before operation and 6 month after covered stent implantation(the yellow arrow showing the SAA,the red arrow showing the covered stent)A:A fusiform aneurysm in the middle segment of the splenic artery before operation；B:Cross section of the aneurysm full of contrast material；C:Complete exclusion of the aneurysm and patent splenic artery on 6 months after operation；D:Complete occlusion of the aneurysm by thrombosis without endoleak of contrast agent,and no presence of splenic infarction

圖6 SAA 栓塞術(shù)后或裸支架+彈簧圈術(shù)后6 個(gè)月腹主動(dòng)脈CTA（黃色箭頭顯示SAA 瘤體，紅色箭頭顯示裸支架，綠色箭頭顯示彈簧圈)A：SAA 為近脾門(mén)型囊狀動(dòng)脈瘤；B：瘤體內(nèi)充滿(mǎn)彈簧圈未見(jiàn)造影劑流入；C：SAA 為中間型梭形動(dòng)脈瘤；D：瘤體內(nèi)彈簧圈無(wú)移位或脫落，未見(jiàn)造影劑流入，裸支架內(nèi)血流通暢，脾臟未見(jiàn)梗死Figure 6 Abdominal aortic CTA images of SAA on 6 months after coil embolization with or without bare stent implantation(the yellow arrow showing the aneurysm,the red arrow showing the bare stent,the green arrow showing the coil)A:A saccular aneurysm in the proximal splenic artery；B:The aneurysm filled by the coil without endoleak of contrast agent；C:A fusiform aneurysm in the middle splenic artery；D:No displacement or detachment of the coil,no endoleak of contrast agent,patent flow through the bare stent,and no presence of splenic infarction

3 討 論

SAA是發(fā)病率第三的動(dòng)脈瘤疾病，僅次于腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤；同時(shí)是發(fā)病率第一的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤疾病，人群中的總體發(fā)病率約為0.8%[3]，女性發(fā)病率明顯高于男性[4]，好發(fā)年齡為52～61歲[5]。SAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為脾動(dòng)脈直徑超過(guò)1 cm[6]。若脾動(dòng)脈直徑≥2 cm，則考慮有較高自發(fā)性破裂可能[7]。若脾動(dòng)脈直徑超過(guò)5 cm，則考慮為巨大SAA，有極高破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)及病死率[8]。SAA根據(jù)發(fā)生部位可分為：（1）近脾門(mén)型：瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3處，靠近脾臟，距脾動(dòng)脈分叉處＜5 cm，占總數(shù)的74%～87%；（2）遠(yuǎn)脾門(mén)型：瘤體位于脾動(dòng)脈近端1/3處，距離脾臟＞5 cm，占總數(shù)的6%；（3）中間型：瘤體位于脾動(dòng)脈中段1/3處，占總數(shù)的20%～22%[9]。SAA根據(jù)瘤體形態(tài)可分為：（1）梭形動(dòng)脈瘤，瘤體向動(dòng)脈四周均勻擴(kuò)張，成球形或紡錘形，占總數(shù)的25%；（2）囊狀動(dòng)脈瘤，瘤體向動(dòng)脈一側(cè)偏心性擴(kuò)張，成燒瓶形或口袋狀，占總數(shù)的75%[10]。SAA目前病因尚不明確，目前公認(rèn)的導(dǎo)致脾動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的兩大基本病理生理改變?yōu)椋簞?dòng)脈壁病變和動(dòng)脈內(nèi)血壓升高[11]。其他文獻(xiàn)綜述總結(jié)的SAA的危險(xiǎn)因素有：（1）肝硬化，門(mén)脈高壓[12]；（2）高血壓病[13]；（3）動(dòng)脈硬化[14]；（4）糖尿病[11]；（5）吸煙史[13]；（6）膠原病[11]；（7）女性[14]；（8）抗胰蛋白酶缺乏癥[15]；（9）感染或炎癥反應(yīng)[12]；（10）多次妊娠[16]。

SAA的主要危害來(lái)自于瘤體的破裂大出血導(dǎo)致的失血性休克，特別是對(duì)于直徑＞2 cm的S AA瘤體[17]。2%～10%的SAA患者會(huì)發(fā)生自發(fā)性破裂，但破裂后的SAA病死率可達(dá)到10%～40%，致死率極高[18]。然而，臨床上多數(shù)SAA是在患者體檢時(shí)無(wú)意中檢出的，絕大部分SAA患者在瘤體破裂前無(wú)自覺(jué)癥狀或體征，這更增加了SAA的致命風(fēng)險(xiǎn)[19]。破裂型SAA的典型癥狀是急性發(fā)作的上腹部或左上腹部疼痛，可放射至左肩部；同時(shí)伴隨癥狀有惡心、嘔吐、低血壓甚至休克[11]。SAA破裂后，血流可流入腹腔，引起腹腔內(nèi)積血；或可破入胃腸道導(dǎo)致嘔血、黑邊、便血等消化道出血癥狀；一部分SAA可形成脾動(dòng)脈-脾靜脈瘺，引起腸系膜竊血綜合征，導(dǎo)致腸梗阻等小腸缺血癥狀[20]。破裂型SAA患者中有20%～25%的病例，出血可首先被周邊小網(wǎng)膜囊或血凝塊包裹形成血腫，限制了進(jìn)一步出血。這個(gè)時(shí)期患者主要表現(xiàn)為腹痛，但血流動(dòng)力學(xué)可暫時(shí)維持穩(wěn)定。當(dāng)血腫內(nèi)壓力逐漸增大，最終仍會(huì)導(dǎo)致網(wǎng)膜囊破裂，血腫破入腹腔內(nèi)，引起患者突發(fā)性休克[19]。

對(duì)于無(wú)癥狀的SAA患者，手術(shù)指征[21]是：（1）瘤體直徑≥2 cm；（2）直徑＜2 cm，但進(jìn)行性增大（增加直徑＞1 cm/年）的瘤體；（3）瘤體直徑＜2 cm，但合并妊娠或準(zhǔn)備懷孕的女性患者，或合并肝硬化、門(mén)脈高壓的患者。對(duì)于有明顯腹痛或瘤體直徑＞5 cm的SAA患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)處理。對(duì)于已破裂的SAA患者，應(yīng)急診手術(shù)干預(yù)[22]。目前治療SAA的主要手術(shù)方式為開(kāi)放手術(shù)和介入腔內(nèi)手術(shù)。在2010年以前我科治療SAA以傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)為主，應(yīng)用最廣泛的術(shù)式為脾動(dòng)脈結(jié)扎+脾臟切除術(shù)，只有極少部分患者采取了保留脾臟的SAA切除并人工血管置換術(shù)。2010年以后我科SAA腔內(nèi)治療所占的比例逐年顯著提高。以下介紹我科最常用的3種腔內(nèi)治療方法。（1）栓塞：栓塞是指在血管內(nèi)人為地置入器械或藥劑，誘導(dǎo)血管腔內(nèi)血栓形成，改變血流動(dòng)力學(xué)來(lái)治療動(dòng)脈瘤[23]。彈簧圈是使用最廣泛也是最簡(jiǎn)單的栓塞材料[24]。對(duì)于梭形SAA，由于彈簧圈在瘤體內(nèi)無(wú)法停留固定，所以彈簧圈不能用于填塞瘤體本身，而是用于堵塞瘤體兩端的動(dòng)脈以及其他可能導(dǎo)致返流的側(cè)支血管。因?yàn)槠?dòng)脈遠(yuǎn)端存在胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈以及其他豐富側(cè)支血管代償，因此即使載瘤動(dòng)脈為脾動(dòng)脈主干，徹底栓塞瘤體兩側(cè)動(dòng)脈也不會(huì)導(dǎo)致脾梗死。相反靠近脾臟的梭形SAA行彈簧圈栓塞導(dǎo)致的脾臟缺血風(fēng)險(xiǎn)要高于遠(yuǎn)脾門(mén)型和中間型SAA[25]。另外，脾動(dòng)脈主干的彈簧圈栓塞術(shù)可能發(fā)生彈簧圈、斑塊或血栓脫落移位，堵塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，導(dǎo)致靶器官缺血梗死[26]。對(duì)于囊狀SAA，若瘤頸細(xì)窄，可將導(dǎo)管留置于瘤頸部，往瘤體內(nèi)填入彈簧圈直到占滿(mǎn)大部分體積，誘導(dǎo)瘤體內(nèi)血栓化。窄瘤頸本身可以限制彈簧圈脫落到瘤體之外[23]。對(duì)于位置在脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端的SAA，常使用可解脫彈簧圈進(jìn)行栓塞。此種彈簧圈在推送過(guò)程中通過(guò)固定裝置連接于導(dǎo)絲上，在彈簧圈到達(dá)理想的栓塞位置，且成袢形態(tài)良好后，再用導(dǎo)絲解開(kāi)連接裝置使彈簧圈松脫；若彈簧圈無(wú)法到達(dá)栓塞位置，或到位置后無(wú)法成袢，通過(guò)導(dǎo)絲可回收彈簧圈。可解脫彈簧圈在降低彈簧圈脫落、異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，能夠達(dá)到更加精確的栓塞效果[23]。液體栓塞劑通常配合彈簧圈一起使用。栓塞劑本身為液體狀，在接觸血液成分后可迅速固體化，并可以誘導(dǎo)血栓形成。在使用彈簧圈占據(jù)大部分瘤體形成“骨架”后，再往瘤體內(nèi)澆筑液體栓塞劑，填充骨架之間的空隙，達(dá)到SAA“完全栓塞”[27]。（2）覆膜支架：覆膜支架置入術(shù)是在動(dòng)脈腔內(nèi)導(dǎo)入覆膜的金屬支架，來(lái)阻止主干動(dòng)脈的血流進(jìn)入瘤體內(nèi)，達(dá)到隔絕動(dòng)脈瘤的效果。覆膜支架置入術(shù)適合于位于脾動(dòng)脈近端和中段的梭形動(dòng)脈瘤或囊狀動(dòng)脈瘤。對(duì)于囊狀動(dòng)脈瘤，覆膜支架只需封堵瘤頸部；而對(duì)于梭形動(dòng)脈瘤，覆膜支架需覆蓋整個(gè)瘤體以及足夠長(zhǎng)距離的輸入、輸出動(dòng)脈。（3）裸支架+栓塞：對(duì)于位于脾動(dòng)脈近端的梭形動(dòng)脈瘤或瘤頸開(kāi)口較寬的囊狀動(dòng)脈瘤，其近端輸入動(dòng)脈可能靠近脾動(dòng)脈開(kāi)口或重要分支動(dòng)脈；若使用覆膜支架，支架近端錨定部分可能覆蓋重要分支動(dòng)脈；若保留分支動(dòng)脈可能因近端支架錨定距離不夠引起內(nèi)漏，無(wú)法達(dá)到腔內(nèi)隔絕的效果；若行栓塞術(shù)，彈簧圈或栓塞劑因面對(duì)輸入動(dòng)脈高速血流直接沖擊無(wú)法在瘤體內(nèi)穩(wěn)定停留，很大可能脫落至動(dòng)脈遠(yuǎn)端導(dǎo)致異位栓塞；此時(shí)可采取裸支架+栓塞方法治療此類(lèi)SAA。用裸支架覆蓋動(dòng)脈瘤及輸入、輸出動(dòng)脈。裸支架上網(wǎng)孔允許血流通過(guò)，即使覆蓋分支動(dòng)脈，也可保證其血流通暢。置入裸支架后，用預(yù)先留置于瘤體內(nèi)的導(dǎo)管導(dǎo)入彈簧圈或栓塞劑。此時(shí)裸支架起到阻隔作用，將栓塞材料完全攔截在瘤體內(nèi)而不會(huì)移位[24]。另外，因?yàn)楦材ぶЪ茌斔拖到y(tǒng)直徑較粗，當(dāng)遇到脾動(dòng)脈直徑細(xì)小、形態(tài)扭曲、或瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端這類(lèi)情況時(shí)，覆膜支架難以輸送，且易損傷動(dòng)脈。而單純栓塞對(duì)于瘤體較大的SAA無(wú)法達(dá)到致密填塞的效果。裸支架輸送系統(tǒng)尺寸較小，可以通過(guò)復(fù)雜的脾動(dòng)脈，配合栓塞技術(shù)，即可防止栓塞材料移位，又可保證載瘤動(dòng)脈通常，特別適合這一類(lèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的SAA。

以上3種手術(shù)方式均有各自的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)。（1）經(jīng)導(dǎo)管彈簧圈栓塞術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：擁有多種多樣的尺寸和形狀，適用于各種位置和形態(tài)的SAA。彈簧圈的缺點(diǎn)在于：栓塞過(guò)程中可能伴有部分供血?jiǎng)用}的犧牲和靶器官的梗死[27]；本研究的隨訪結(jié)果顯示所有術(shù)后出現(xiàn)脾梗死的患者均接受過(guò)彈簧圈栓塞手術(shù)，但此類(lèi)并發(fā)癥不會(huì)伴有后遺癥產(chǎn)生，也不會(huì)影響患者生活質(zhì)量[18]。（2）覆膜支架隔絕術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：在隔離瘤體的同時(shí)，支架內(nèi)仍可以允許血流通過(guò)，從而保證脾動(dòng)脈主干的通暢和脾臟的灌注，大大降低了脾梗死的風(fēng)險(xiǎn)，符合生理解剖[28]。覆膜支架的缺點(diǎn)在于：因?yàn)橹Ъ芡鈴捷^粗，不能進(jìn)入到脾動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和分支動(dòng)脈，且難以通過(guò)行程明顯扭曲的動(dòng)脈[28]；另外覆膜支架置入術(shù)后需長(zhǎng)期口服抗血小板藥物治療，伴有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。（3）裸支架+栓塞技術(shù)在一定程度上兼顧了彈簧圈和支架隔絕兩者的優(yōu)勢(shì)；當(dāng)單純的栓塞術(shù)或支架置入術(shù)都有明顯缺陷時(shí)，可考慮使用裸支架配合彈簧圈的方法進(jìn)行治療。目前覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)由于其可保留脾動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)在臨床上的應(yīng)用呈逐漸上升的趨勢(shì)；隨著覆膜材料的進(jìn)步與發(fā)展，柔順性更好、直徑及輸送系統(tǒng)更細(xì)的支架可以很好地突破目前隔絕術(shù)所面臨的局限。

栓塞綜合征是指動(dòng)脈瘤介入栓塞治療后，因器官組織局部缺血、代謝或壞死物質(zhì)吸收，引起患者一系列不適癥狀及化驗(yàn)結(jié)果異常的表現(xiàn)。SAA介入治療后的栓塞綜合征主要有：發(fā)熱、腹痛、血小板升高、白細(xì)胞升高、胸腔積液或急性胰腺炎[29]。腔內(nèi)治療術(shù)后大約30%的SAA患者會(huì)出現(xiàn)栓塞綜合征。SAA術(shù)后ES不會(huì)危及患者生命，但會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[27]。栓塞綜合征的治療采取對(duì)癥處理即可，一段時(shí)間后這些癥狀可以逐步緩解并消失，無(wú)需再次手術(shù)干預(yù)。出現(xiàn)栓塞綜合征并不意味著患者一定發(fā)生了脾梗死；SAA介入術(shù)后隨訪時(shí)許多患者發(fā)現(xiàn)有脾梗死影像學(xué)證據(jù)，但患者否認(rèn)圍手術(shù)期及出院后有任何自覺(jué)癥狀。近脾門(mén)型SAA介入術(shù)后發(fā)生栓塞綜合征和/或脾梗死（有癥狀或無(wú)癥狀）的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他位置的瘤體[30]。

綜上所述，SAA是一種較為少見(jiàn)、發(fā)病隱匿、但破裂后病死率較高的動(dòng)脈疾病。因?yàn)镾AA在破裂前無(wú)癥狀或癥狀無(wú)特異性，所以診斷需要醫(yī)師具有相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)，且診斷有一定的滯后性。對(duì)于SAA的治療方法，腔內(nèi)治療在目前的進(jìn)展較快，已經(jīng)超過(guò)開(kāi)放手術(shù)成為了SAA的首選治療手段。腔內(nèi)治療在局麻下即可進(jìn)行，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，圍手術(shù)期具有較低的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率；手術(shù)適應(yīng)證更廣，可用于伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病、不具備開(kāi)放手術(shù)條件的患者[27]；術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短；腔內(nèi)手術(shù)住院費(fèi)用較開(kāi)放手術(shù)稍有增加（5 萬(wàn)/3 萬(wàn)）。根據(jù)瘤體的大小、形態(tài)、位置，腔內(nèi)手術(shù)可選擇覆膜支架腔內(nèi)隔絕、彈簧圈或栓塞劑栓塞、裸支架+彈簧圈/栓塞劑栓塞等方法。因?yàn)镾AA為罕見(jiàn)疾病，總體發(fā)病率不高，本次研究的病例總數(shù)偏少，缺乏足夠的病例數(shù)對(duì)上述3種手術(shù)方法進(jìn)行組間比較，尚不能判斷上述3種手術(shù)方法中哪一種方法更為安全、有效。另外有相當(dāng)一部分患者未到我院復(fù)查，因此缺乏充足的長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)。對(duì)于SAA各種腔內(nèi)治療手段之間優(yōu)劣的比較仍需要更多的病例數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行前瞻性研究。