王偉明，施森，曾宏，張雷，劉勇

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科，四川 瀘州 646000）

血管內(nèi)異物（intravascular foreign body，IFB）是指由于各種原因（醫(yī)源性、外傷等）引起的異物進(jìn)入血管腔內(nèi)，并可隨血流移位到心肺及動(dòng)脈的遠(yuǎn)端等關(guān)鍵部位，進(jìn)而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。引起血管內(nèi)異物的因素較多，而最常見的因素是醫(yī)源性所導(dǎo)致，其次就是外傷等非醫(yī)源性的因素[2-3]。在臨床診治疾病過程中，隨著血管內(nèi)置管需求的增加以及腔內(nèi)介入手術(shù)在疾病治療過程中的廣泛應(yīng)用，因操作不當(dāng)、材料質(zhì)量問題、患者自身原因或其他因素等造成的醫(yī)源性血管內(nèi)異物的情況也逐漸增多[4-5]。據(jù)報(bào)道，在起搏器安置過程中，由導(dǎo)管、導(dǎo)絲、起搏器斷裂等醫(yī)源性因素所引起的血管內(nèi)異物的發(fā)生率為0.2%[6]；而有關(guān)經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的斷裂率在不同中心的發(fā)生率也不一樣，大概在0.2%～9.7%[7]。研究[3]顯示針對(duì)醫(yī)源性血管內(nèi)異物未處理的患者中，病死率或嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)60%～71%。所以，無論是醫(yī)源性還是其他原因引起的血管內(nèi)異物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)依據(jù)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估后盡快處理，以防止進(jìn)一步致命并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

目前來說，經(jīng)皮腔內(nèi)介入手術(shù)治療在臨床上已經(jīng)用于多種心血管疾病的微創(chuàng)治療[9-10]。同時(shí)，它也被廣泛應(yīng)用于血管內(nèi)異物的回收手術(shù)中，該手術(shù)治療方式對(duì)異物的回收率高，并發(fā)癥少，且避免了開放手術(shù)及麻醉所帶來的的一系列風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并且其療效也已經(jīng)得到了證實(shí)[11-12]。報(bào)道[4]顯示腔內(nèi)介入治療對(duì)異物的回收率高達(dá)90%以上。因此，本文將基于我中心近2年診治的血管內(nèi)異物患者的臨床資料及手術(shù)情況為背景，并結(jié)合現(xiàn)有國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道情況進(jìn)行分析總結(jié)，從而為臨床上此類患者的診治提供切實(shí)有效的治療策略，并保障患者的醫(yī)療就診安全。

1 病例資料

患者1 男性，57歲。因“PICC管脫落5 h”入院，行胸部平片及結(jié)合病史考慮PICC導(dǎo)管位于鎖骨下靜脈、上腔靜脈至右心房，且近心端處于漂浮狀態(tài)（圖1 A-B），完善術(shù)前準(zhǔn)備后，經(jīng)雙側(cè)股靜脈分別置入6 F 穿刺鞘，取右側(cè)穿刺鞘置入PIG導(dǎo)管至上腔靜脈旋轉(zhuǎn)數(shù)圈后（相對(duì)固定導(dǎo)管的漂浮段），通過左側(cè)穿刺鞘引入圈套器及單彎導(dǎo)管，并圈套住導(dǎo)管靠近右心房的漂浮段后，成功取出異物（圖1C），手術(shù)時(shí)間55 min。

患者2 男性，69歲。因“中心靜脈置管后3個(gè)月，CT提示腔靜脈異物”入院，CT提示上、下腔靜脈及左側(cè)髂靜脈管腔內(nèi)一連續(xù)線狀異物（圖1D-E），結(jié)合患者病史考慮導(dǎo)絲可能，遂經(jīng)左側(cè)股靜脈入路置入6 F穿刺鞘，鵝頸圈套器配合單彎導(dǎo)管擬圈套住異物，但嘗試多次未能成功，遂通過左側(cè)股靜脈穿刺鞘引入PIG導(dǎo)管至下腔靜脈遠(yuǎn)心端旋轉(zhuǎn)數(shù)圈后，并緩慢回拉PIG導(dǎo)管，如此反復(fù)數(shù)次后，再次使用圈套器配合單彎導(dǎo)管成功抓取異物并取出（圖1F），手術(shù)時(shí)間30 min。

患者3 女性，62 歲。主訴“PICC 管脫落2 h”，行胸部CT 提示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干可見一連續(xù)導(dǎo)管影，由于導(dǎo)管的末端均在肺動(dòng)脈段內(nèi)（圖1G-H），所以經(jīng)雙側(cè)股靜脈分別置入6 F穿刺鞘，取右側(cè)穿刺鞘置入PIG導(dǎo)管至肺動(dòng)脈主干分叉處旋轉(zhuǎn)數(shù)圈后，使導(dǎo)管纏繞于PIG導(dǎo)管上，通過左側(cè)穿刺鞘引入圈套器及單彎導(dǎo)管，并圈套住導(dǎo)管及PIG導(dǎo)管后，剪斷PIG導(dǎo)管的末端，同時(shí)通過單彎導(dǎo)管配合圈套器取出異物（圖1I），手術(shù)時(shí)間115 min。

患者4 女性，57歲。因“腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換術(shù)后3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍1 d”入院，根據(jù)患者主動(dòng)脈CTA診斷腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍明確（圖1J），擬行腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍彈簧圈栓塞術(shù)，可在術(shù)中釋放彈簧圈時(shí)，單彎導(dǎo)管彈出，導(dǎo)致部分彈簧圈留置于腹主動(dòng)脈管腔內(nèi)（圖1K-L），遂在單彎導(dǎo)管引導(dǎo)下引入圈套器，并圈套住彈簧圈后同軸取出，手術(shù)時(shí)間10 min（異物取出時(shí)間）。

圖1 4 例患者血管內(nèi)異物及其處理過程（紅色箭頭指示異物；藍(lán)色箭頭指示腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍)A-C：患者1；D-F：患者2；G-I：患者3；J-L：患者4Figure 1 Intravascular foreign bodies in the 4 patients and their treatment(red arrows indicating foreign bodies；blue arrows showing abdominal aortic penetrating ulcer)A-C:Case 1；D-F:Case 2；G-I:Case 3；J-L:Case 4

2 討論并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

目前醫(yī)源性因素所引起的血管內(nèi)異物在臨床工作中已經(jīng)比較常見[13]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展以及介入器械的更新，已經(jīng)有越來越多的疾病可通過腔內(nèi)介入治療微創(chuàng)處理，使患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低、術(shù)后并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但是隨之而來的也會(huì)產(chǎn)生一些介入相關(guān)的并發(fā)癥，例如在介入操作過程中導(dǎo)絲、導(dǎo)管等的斷裂、治療性置入移植物（如下腔靜脈濾器、各種類型的封堵器等）移位或不能取出等，這些因素均可能會(huì)引起血管內(nèi)異物，并導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥可能[14-15]。其次，一些導(dǎo)管相關(guān)性的治療（如PICC導(dǎo)管、植入式給藥裝置、透析導(dǎo)管等）因素也可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫落，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)源性的血管內(nèi)異物發(fā)生[16-18]。在本研究納入的4例患者均屬于醫(yī)源性的血管內(nèi)異物，其中2例是由于PICC導(dǎo)管的斷裂所引起，1例是PICC置管過程中導(dǎo)絲脫落引起，1 例是由于腔內(nèi)介入治療過程中的并發(fā)癥所引起。除此之外，除了醫(yī)源性的因素外，外傷性的因素也可能會(huì)引起血管內(nèi)異物的出現(xiàn)，例如槍彈傷、爆炸傷等[19]。

血管內(nèi)異物的危害主要會(huì)引起栓塞部位血管的血流動(dòng)力學(xué)改變、易感因素增加，導(dǎo)致局部血栓形成以及導(dǎo)管相關(guān)性的感染，若異物長時(shí)間的存在，可能會(huì)引起局部血管內(nèi)膜損傷、修復(fù)以及慢性炎癥的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致內(nèi)膜的增生、慢性血栓的形成及纖維化改變、炎性肉芽腫的形成等，進(jìn)而可能會(huì)引起管腔的狹窄或閉塞[20-21]。除此之外，異物還可能會(huì)引起心律失常、心臟穿孔、血栓形成、心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[22]。在臨床上，醫(yī)源性的血管內(nèi)異物診斷不難，往往依靠患者的病史即可診斷，但是為了獲取準(zhǔn)確可靠的異物評(píng)估，包括異物的尺寸、形態(tài)、位置及其活動(dòng)性等，往往需要借助于X射線、CT或者M(jìn)RI檢查才能明確[23]；然而針對(duì)一些特殊材料的血管內(nèi)異物（如金屬等），MRI也可能無法提供可靠的可視性，所以需謹(jǐn)慎使用；而超聲檢查可作為一些影像可視性差的血管內(nèi)異物的輔助檢查[24-25]。

針對(duì)明確診斷的血管內(nèi)異物，在充分了解異物栓塞的部位、異物的形態(tài)及活動(dòng)性后，并根據(jù)患者的病情特征明確是否需手術(shù)處理。一般來說針對(duì)異物體積較小、介入手術(shù)無法處理、尚未栓塞重要臟器或患者病情危重（非血管內(nèi)異物引起）者，可考慮不予以回收；而針對(duì)一些栓塞重要臟器部位、活動(dòng)性較大的血管內(nèi)異物建議及時(shí)的手術(shù)干預(yù)。目前大多數(shù)的血管內(nèi)異物均可通過腔內(nèi)介入的方法比較安全、有效、迅速地回收異物，并且并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[26-27]。在臨床上常用于回收異物的器具包括鵝頸圈套器、抓捕器/活檢鉗等。當(dāng)然腔內(nèi)介入手術(shù)能否成功回收異物，其決定因素較多。首先，就異物而言，第一，須具有在影像或超聲引導(dǎo)下良好的可視性；第二，異物與血管壁之間無緊密粘連或穿透血管壁；第三，異物可塑性良好，且頭尾端無倒刺。其次，就介入器具而言，需具有多種可選擇適合的介入器材，如圈套器、各種輸送鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等，以應(yīng)對(duì)各種變化莫測的臨床不可預(yù)測的因素，尤其注意的是需準(zhǔn)備目標(biāo)操作血管直徑同等大小的球囊、覆膜支架等，以防止在術(shù)中出血情況下緊急止血備用，而針對(duì)一些特殊患者還需具備中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的條件。最后，對(duì)術(shù)者來說，需具有嫻熟的操作技能、熟練的解剖基礎(chǔ)以及細(xì)心與耐心并存，同時(shí)針對(duì)回收的異物需檢查其完整性，避免異物殘留的可能，必要時(shí)行相關(guān)檢查進(jìn)一步排除。

在本研究的患者中，患者1在術(shù)中開始時(shí)嘗試單純通過抓捕器配合單彎導(dǎo)管抓捕導(dǎo)管的末端，但嘗試多次均未能成功，考慮導(dǎo)管近心端處于漂浮狀態(tài)，遂通過PIG導(dǎo)管于上腔靜脈內(nèi)旋轉(zhuǎn)數(shù)圈后相對(duì)固定導(dǎo)管的末端后，通過抓捕器成功抓捕并取出導(dǎo)管；患者2由于導(dǎo)管的末端均位于肺動(dòng)脈內(nèi)，所以通過PIG導(dǎo)管于肺動(dòng)脈主干旋轉(zhuǎn)數(shù)圈后，使導(dǎo)管纏繞于PIG導(dǎo)管的末端，并最終通過抓捕器抓捕PIG導(dǎo)管的末端及異物，并同軸取出；患者3與患者1一樣在術(shù)中開始時(shí)仍難以捕獲，考慮導(dǎo)絲末端與左側(cè)髂總靜脈內(nèi)壁粘連可能，遂通過PIG導(dǎo)管于下腔靜脈的遠(yuǎn)心端處旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，并緩慢回拉PIG導(dǎo)管以解除導(dǎo)絲與髂靜脈內(nèi)壁的粘連（注意：避免過度旋轉(zhuǎn)PIG導(dǎo)管導(dǎo)致其末端斷裂）；患者4則通過單彎導(dǎo)管配合抓捕器相對(duì)容易的取出異物。盡管在本研究的四例均通過抓捕器成功取出異物，但是針對(duì)一些特殊的異物需要依據(jù)異物的情況進(jìn)行選擇適合的捕獲裝置，當(dāng)然腔內(nèi)介入治療不是血管內(nèi)異物的唯一治療方法，當(dāng)腔內(nèi)介入處理困難時(shí)，傳統(tǒng)的外科手術(shù)也是可選擇的治療方案之一。

治療方案的選擇固然對(duì)處理血管內(nèi)異物比較重要，然而我們更應(yīng)該重在預(yù)防醫(yī)源性血管內(nèi)異物的發(fā)生。Pokharel等[28]通過對(duì)76例患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析顯示在經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)期間，引起導(dǎo)絲留置于血管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括操作醫(yī)師對(duì)Seldinger技術(shù)或中心靜脈置管設(shè)備的經(jīng)驗(yàn)不足，以及操作過程中缺乏足夠的監(jiān)督或無效監(jiān)督；而缺乏對(duì)這種并發(fā)癥發(fā)生的意識(shí)是一個(gè)重要的促成因素。所以為了盡可能的降低此類并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)對(duì)操作者進(jìn)行持續(xù)的臨床培訓(xùn)以提高對(duì)這種情況及其相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。一旦臨床發(fā)生此類醫(yī)療不良事件，需及時(shí)的記錄及分析原因，便于后期對(duì)患者的隨訪、不良結(jié)局的發(fā)生情況以及臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)。同時(shí)針對(duì)一些治療性置入醫(yī)療器具的患者，我們不僅要詳細(xì)記錄置入器具的時(shí)間及用途，還需對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，從而避免醫(yī)源性血管內(nèi)異物的發(fā)生[24]。

目前引起血管內(nèi)異物的原因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)各不相一、處理方式也可能不盡相同；但是隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，大部分的血管內(nèi)異物均可通過腔內(nèi)介入手術(shù)處理，并且能夠取得較好的療效[29-30]。同時(shí)在注重治療的基礎(chǔ)之上，我們更需要注重預(yù)防，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療操作水平技能、避免暴力操作、警惕性的監(jiān)督管理以及對(duì)患者的健康教育等是減少醫(yī)源性血管內(nèi)異物發(fā)生比較重要的措施。綜上所述，針對(duì)血管內(nèi)異物，尤其是醫(yī)源性血管內(nèi)異物，早期的診斷和處理是避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的重要舉措。