李觀強(qiáng)，吳凡，韋利，高啟航，劉佳鑫，張喜成

（1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；2.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000；3.蘇北人民醫(yī)院 血管外科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于靜脈血液異常凝集而引起的血液回流障礙，是住院患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為疼痛、腫脹、淺靜脈曲張等[1]。19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[2]。ABO血型系統(tǒng)的抗原（A、B和H）由置于紅細(xì)胞膜外表面的復(fù)雜碳水化合物分子組成，在我國(guó)ABO血型的表型分布頻率隨地區(qū)而變化，從北向西南的方向，O基因頻率逐漸升高，頻率分布大致為O型血35%，A型血28%，B型血29%，AB型血8%[3]。人類(lèi)血型作為一個(gè)遺傳標(biāo)記與多種疾病有關(guān)[4]。Jick等[5]早在1969年發(fā)現(xiàn)非O型血型人群似乎更容易產(chǎn)生DVT。隨后Gándara等[6-7]通過(guò)研究得到了相同的結(jié)果。但是，在2002年的一項(xiàng)創(chuàng)傷后DVT患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者DVT的發(fā)生與ABO血型之間沒(méi)有關(guān)系[8]，得出了與前述學(xué)者相反的結(jié)果。目前對(duì)于ABO血型與DVT的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。本文在統(tǒng)計(jì)蘇北人民醫(yī)院的DVT病例基礎(chǔ)上，通過(guò)檢索PubMed、CNKI、SionMed、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)篩取相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行ABO血型系統(tǒng)與DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的病例-對(duì)照研究及相關(guān)Meta分析，以期更好地明確ABO血型與DVT發(fā)生可能存在的關(guān)聯(lián)，為DVT的個(gè)體化預(yù)防及精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例-對(duì)照研究

對(duì)蘇北人民醫(yī)院2012年10月—2018年12月的500例住院DVT患者（多次住院患者只統(tǒng)計(jì)首次住院）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按誘因分為無(wú)明顯誘因組、妊娠組、外傷組、手術(shù)組、癌癥組、長(zhǎng)期臥床組。其中無(wú)明顯誘因組267例（排除其他誘因，無(wú)陽(yáng)性診斷），妊娠組3例（產(chǎn)褥期），外傷組73例（四肢及多發(fā)骨折患者），手術(shù)患者74例（排除骨折手術(shù)患者），癌癥患者72例，長(zhǎng)期臥床患者11例（因腦梗、昏迷及脊柱損傷臥床，平均臥床時(shí)間為（64.45±67.32）d，明確其年齡及血型分布。對(duì)照組按誘因1:1配對(duì)選取該院500例非DVT住院患者。對(duì)病例組和對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算不同誘因下患者的年齡（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）及血型（RR值及95% CI）與DVT發(fā)生的危險(xiǎn)程度。

1.2 文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1.2.1 檢索策略與文獻(xiàn)提取檢索PubMed、CNKI、SionMed、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)語(yǔ)種不限，起始時(shí)間不限，截止時(shí)間為2019年10月1日，英文檢索詞包括：ABO Blood Group System；ABO Blood Group Systems；ABO Blood Group、H Blood Group System；H Blood Group；Blood Groups；H Blood Groups；ABH Blood Group；ABH Blood Groups；Blood Group H Type1 Antigen；ABO Factors；ABO Factor；Venous Thrombosis；Phlebothrombosis；Phlebothromboses；Venous Thrombose；Deep Vein Thrombosis；Deep Vein Thromboses 等。中文檢索詞包括：ABO 血型系統(tǒng)；靜脈血栓形成等。手工檢索正在進(jìn)行的病例- 對(duì)照研究、專(zhuān)題報(bào)告、未發(fā)表的資料、會(huì)議文獻(xiàn)等。由2 名研究人員獨(dú)自閱讀文題及摘要篩選相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀全文對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)照情況及研究結(jié)果判斷方式進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇是否將文件納入Meta 分析。如存在爭(zhēng)議，交由第3 名研究人員重新評(píng)估，并決定是否納入分析。

1.2.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型為病例- 對(duì)照研究；（2）文中病例組及對(duì)照組相關(guān)數(shù)據(jù)，均應(yīng)由作者親自調(diào)查所得；（3）對(duì)照組與病例組具有可比性（如選取同一醫(yī)院同期的非DVT 患者作為對(duì)照）；（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，病例組DVT 患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）基于同一樣本的文獻(xiàn)，只選取其中最詳細(xì)數(shù)據(jù)報(bào)告的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文摘、綜述等二、三次文獻(xiàn)；（2）病例組、對(duì)照組樣本的選取由他人文獻(xiàn)加工而來(lái)；（3）對(duì)照組與病例組無(wú)可比性（如選擇的人口樣本不處于同一時(shí)期、存在區(qū)域差異，或選取特殊人群造成混雜影響）；（4）無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例組未明確診斷證實(shí)；（5）無(wú)法獲取詳細(xì)資料的文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究人員獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)? 渥太華量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）對(duì)納入分析的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有分歧采用第三方意見(jiàn)[9]。按NOS 量表評(píng)價(jià)內(nèi)容分8 個(gè)給分條目、9 個(gè)給分點(diǎn)，每點(diǎn)評(píng)1 分：（1）研究人群的選擇。病例選擇是否恰當(dāng)？是否有代表性？對(duì)照組的選擇是否與病例組為同一人群對(duì)照？如何確定對(duì)照組？每點(diǎn)1 分，共4分。（2）組間可比性。研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否考慮病例組和對(duì)照組的可比性，對(duì)混雜因素是否控制？年齡、種族、區(qū)域、性別、樣本結(jié)構(gòu)等均視為重要混雜因素，凡控制一項(xiàng)者評(píng)1 分，共2 分。（3）對(duì)暴露因素的確定。如何對(duì)暴露因素進(jìn)行確定？是否采取相同的方法確定病例組和對(duì)照組的暴露因素？?jī)山M的無(wú)應(yīng)答率？每點(diǎn)1 分，共3 分?？傇u(píng)分＞6 分的文獻(xiàn)認(rèn)為是高質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，采用比值比（OR）為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95% CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)，當(dāng)各研究間異質(zhì)性可接受（I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2≥50%），分析其異質(zhì)性來(lái)源，如無(wú)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 病例-對(duì)照研究結(jié)果分析

本研究共納入DVT組患者500 例，平均年齡（61.59±13.04）歲。并按病因、性別1:1配對(duì)選取500 例無(wú)血栓患者作為對(duì)照，平均年齡（57.16±16.58）歲。DVT 組患者的平均年齡較對(duì)照組患者高，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（t=4.7，P ＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。500 例DVT 患者中，O 型血196例（39.2%），非O 型 血304 例（60.8%）。500例非DVT對(duì)照組患者中，O型血92例（18.4%），非O型血408例（81.6%）。統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，非O型血較O型血個(gè)體血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高（RR=2.859，95% CI=2.142～3.817），經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=52.747，P＜0.01）（表1）。

考慮到有多種因素可能會(huì)影響到DVT 的形成，將500例DVT患者按病因分為無(wú)明顯誘因者267例（53.4%）、妊娠者3例（0.60%）、外傷者73例（14.60%）、手術(shù)者74例、（14.80%）、腫瘤者72 例（14.40%）、長(zhǎng)期臥床者11 例（2.20%）。分別計(jì)算各組患者特征及血分布，從而排除不同誘因帶來(lái)的誤差（表2）。其中在無(wú)明顯誘因組、外傷組、手術(shù)組中DVT患者較非DVT患者年齡較高，非O型血較O型血發(fā)生DVT的可能性增加（均P＜0.05）。在癌癥患者組只有非O型血與DVT形成有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。而在妊娠組及臥床組患者中，年齡及血型在DVT行程中未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表1 DVT 組與對(duì)照組特征與血型分布比較Table 1 Comparison of the features and blood group distribution between DVT group and control group

表2 DVT 組與對(duì)照組特征與血型分布的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of the features and blood group distribution between DVT group and control group

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 檢索結(jié)果根據(jù)檢索策略，排除重復(fù)文獻(xiàn)，共檢索出文獻(xiàn)137 篇。經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)后，最終納入文獻(xiàn)30 篇（圖1），其基本資料見(jiàn)表3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表3 納入文獻(xiàn)基本特征（n）Table 3 General characteristics of the included studies(n)

2.2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用NOS 量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，各納入文獻(xiàn)總評(píng)分均＞6 分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)（表4）。

表4 納入文獻(xiàn)NOS 量表Table 4 The NOS scale of the included studies

2.2.3 Meta 分析結(jié)果在納入的30 篇文獻(xiàn)中，DVT 組O型血4891 例（27.79%），對(duì)照組O 型血72413 例（31.98%），經(jīng)異質(zhì)性分析，整體存在異質(zhì)性（I2=87%，P＜0.01），采取隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示O 型血較非O 血型在DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.62，95% CI=0.56～0.69，P＜0.05）（圖2）。

2.2.4 發(fā)表偏倚分析繪制倒置漏斗圖發(fā)現(xiàn)，納入的30 篇文獻(xiàn)完整地出現(xiàn)在圖上，各亞組以合并效應(yīng)量RR 值為中心散開(kāi)分布，基本對(duì)稱(chēng)，小樣本的效應(yīng)點(diǎn)基本分布在底部，大樣本逐漸趨于在上部一個(gè)較窄的范圍內(nèi)，呈倒置漏斗形（圖3）。

圖2 森林圖Figure 2 The forest plot

圖3 漏斗圖Figure 3 The funnel plot

3 討 論

ABO血型系統(tǒng)的抗原（A、B和H）由置于紅細(xì)胞膜外表面的復(fù)雜碳水化合物分子組成[39]。其抗原基因位于9號(hào)染色體長(zhǎng)臂（9q34.2），但并不是染色體直接編碼抗原。ABO抗原是從共同的前體物質(zhì)加工而來(lái)的。前體物質(zhì)會(huì)在巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶的催化下形成H抗原，即O型血個(gè)體。然后在各自催化酶的作用下加上不同的基團(tuán)形成A、B型血[40]，所以在結(jié)構(gòu)上非O型血個(gè)體的血型抗原較O型血個(gè)體復(fù)雜，可能產(chǎn)生不同的生理功能。

DVT是住院患者中發(fā)病率比較高的一類(lèi)疾病[41]。目前，臨床上治療DVT的患者時(shí)，通常是詢(xún)問(wèn)有沒(méi)有長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、外傷、妊娠、癌癥等病史，而在預(yù)防DVT形成方面，也同樣是重點(diǎn)針對(duì)這些方面。但是DVT形成在病因?qū)W上是多樣性的，除了繼發(fā)性因素外，還有許多原發(fā)性因素包括抗凝血酶缺乏癥、因子VII缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子V Leiden突變、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、高半胱氨酸血癥等[42]。因此該疾病個(gè)體差異較大，無(wú)明顯誘因的患者仍占大多數(shù)。

歸因于DVT 病因?qū)W的復(fù)雜性，目前關(guān)于ABO 血型系統(tǒng)對(duì)DVT 的影響仍有爭(zhēng)論，且A B O血型與DVT形成之間關(guān)系的機(jī)制尚不清楚。有研究[43-44]表明，ABO 血型系統(tǒng)與血管性血友?。╒on Willebr and，VWF）的水平密切相關(guān)。Schleef等[45]研究顯示，O型血人群的vWF水平為654～1028 U/L，而非O型血人群其vWF水平為900～1390 U/L，平均水平為1339 U/L。

vWF是由內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞分泌的一種分子量不等的多聚體，可以通過(guò)介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下膠原的黏附反應(yīng)、介導(dǎo)血小板與血小板之間的聚集、作為凝血因子Ⅷ的保護(hù)性載體來(lái)促進(jìn)血栓形成。vWF會(huì)在金屬蛋白酶ADAMTS13的催化下裂解，最終成為沒(méi)有功能的蛋白水解片段。

ABO抗原系統(tǒng)影響血栓形成的機(jī)制可能在于其抗原通過(guò)寡糖鏈存在于vWF之上，不同血型的寡糖鏈不同，會(huì)影響到vWF結(jié)構(gòu)的空間位阻和電荷效應(yīng)，從而會(huì)影響金屬蛋白酶ADAMTS13的作用，進(jìn)而影響裂解速率[46-47]。另外vWF起初是以大型復(fù)合物的形式存在的，當(dāng)內(nèi)皮受損后，緊密折疊的vWF會(huì)在血流的作用下變疏松，暴露作用基團(tuán)，產(chǎn)生生物活性。寡糖鏈的不同，可能會(huì)影響vWF結(jié)構(gòu)的變化速率。

本研究通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于無(wú)明顯誘因、外傷、手術(shù)、癌癥的患者ABO抗原系統(tǒng)與DVT發(fā)生之間存在相關(guān)性。而對(duì)于妊娠及長(zhǎng)期臥床患者未能證明相關(guān)性，考慮到妊娠及臥床患者病例數(shù)目較少，該結(jié)論有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。通過(guò)納入30篇臨床對(duì)照研究進(jìn)行的Meta分析也進(jìn)一步證實(shí)了O型血對(duì)DVT患者的保護(hù)作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所訴，于無(wú)明顯誘因、外傷、手術(shù)、癌癥的患者將ABO血型納入DVT危險(xiǎn)因素的綜合分析中，對(duì)于血栓的個(gè)體化預(yù)防及精準(zhǔn)治療有一定臨床價(jià)值。對(duì)于妊娠組及長(zhǎng)期臥床組患者，ABO血型的不一定能表現(xiàn)出足夠臨床價(jià)值?？紤]到妊娠及臥床患者病例數(shù)目較少，結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。