邱 恒,朱 宏,鄒俐愛,姚奕婷,張遠(yuǎn)妮,鄧光璞,宋喜國
(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東 廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510515;3.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院,廣東 廣州 510515:4.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,廣東 廣州 510515)
隨著公立醫(yī)院綜合改革的不斷深化,各項改革政策相繼出臺。廣東省在2017年7月、2018年12月分別全面實施藥品和醫(yī)用耗材零加成政策,旨在進(jìn)一步減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。課題組承擔(dān)了廣東省公立醫(yī)院補償機(jī)制改革政策的實施效果評價工作,主要包括補償與運營情況、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)行為。本研究聚焦于取消藥品、耗材加成政策下患者疾病負(fù)擔(dān)情況,為政府進(jìn)一步減輕患者疾病負(fù)擔(dān),提高群眾改革獲得感提供決策參考。
通過設(shè)計調(diào)查表,收集廣東省516家樣本公立醫(yī)院2018年1-6月和2019年1-6月的各項數(shù)據(jù),包括門診收入、住院收入,門診次均費用、住院次均費用、醫(yī)?;颊呦嚓P(guān)費用等指標(biāo)。
采用計量經(jīng)濟(jì)學(xué)中的對比分析法,分析取消藥品、耗材加成政策對患者負(fù)擔(dān)影響相關(guān)數(shù)據(jù)的變化。并利用SPSS 20統(tǒng)計軟件分析,按照α=0.05檢驗水準(zhǔn)進(jìn)行檢驗,醫(yī)療費用、次均費用等配對計量資料采用配對t檢驗,獨立樣本的均數(shù)采用兩獨立樣本的t檢驗。
全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年醫(yī)療收入1,031.28億元,較上年同期增加了131.10億元(P<0.01),增幅達(dá)14.56%;從各地市看,17個地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況總體有所改善,有13個地市增幅大于10%,占比76.47%。采用配對資料t檢驗對全省17個地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入進(jìn)行分析,2019年上半年與上年同期相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年次均門(急)診費用為297.83元,同比增長6.17%。其中,次均技術(shù)勞務(wù)費、化驗費用、藥品費、檢查費與衛(wèi)生材料費增長率分別為11.10%、6.41%、5.15%、4.62%和-6.09%。次均技術(shù)勞務(wù)費占比呈正向增長,增加了1.03個百分點;次均衛(wèi)生材料費占比呈負(fù)向增長,降低了0.40個百分點;次均技術(shù)勞務(wù)費、衛(wèi)生材料費的變化符合政策預(yù)期,次均化驗費用、藥品費和檢查費增長幅度較大;從費用結(jié)構(gòu)分析,次均藥費和檢查費呈負(fù)向增長,分別降低了0.39個百分點和0.28個百分點,見表2。從各地市情況分析,次均門(急)診費增幅汕尾市最大(21.56%),汕頭市增幅最小(2.51%),揭陽市、云浮市增幅大于10%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),2018、2019年同期相比,次均門(急)診費用、次均技術(shù)勞務(wù)費、次均化驗費、次均藥品、次均檢查費差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),次均衛(wèi)生材料費差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表1 廣東省各地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入2018年、2019年同期比較
注:剔除珠海、佛山、河源和中山4個同步取消醫(yī)用耗材的地市,下同。
表2 廣東省公立醫(yī)院門(急)診患者次均費用及占比2018年、2019年同期比較
表3 廣東省公立醫(yī)院次均門(急)診相關(guān)費用2018年、2019年同期比較
注:配對資料t檢驗。其中,*P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;#P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。下同。
全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年次均住院費用12,033.74元,同比增長5.92%。其中,次均技術(shù)勞務(wù)費、化驗費、檢查費、藥品費和衛(wèi)生材料費的增長率分別為10.11%、6.65%、6.22%、2.91%和1.33%。從費用結(jié)構(gòu)看,次均藥品和衛(wèi)生材料費的占比呈負(fù)向變動,技術(shù)勞務(wù)性收入占比增加了1.37個百分點,技術(shù)勞務(wù)費、藥品費和衛(wèi)生材料費的變化基本符合政策預(yù)期(見表4)。從各地市情況分析,次均住院費用增幅汕頭市最大(15.41%),陽江市最小(-1.53%),僅1個地市增幅大于10%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),2018、2019年同期相比,次均住院費用、化驗費、檢查費和技術(shù)勞務(wù)費差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),次均衛(wèi)生材料費(P>0.05)和藥品差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。
表4 廣東省公立醫(yī)院住院患者次均費用及占比2018年、2019年同期比較
表5 廣東省公立醫(yī)院次均住院相關(guān)費用2018年、2019年同期比較
樣本地區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年醫(yī)保實際報銷比例分別為77.77%和59.45%,與上年同期相比基本持平,實際報銷比例均增長了約0.58個百分點(見表6)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),2019年上半年全省樣本公立醫(yī)院職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均住院費用分別為12,290.72元和9,062.13元,與2018年同期相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表7。
從各地市情況來看(深圳市和東莞市已實施三保合一,城鄉(xiāng)居民相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)未單列,下同),與2018年同期相比,職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年醫(yī)保實際報銷比例相對穩(wěn)定,其中增幅最大的地市分別為東莞市(7.00%)和廣州市(4.50%),增幅最小的地市分別為韶關(guān)市(-6.07%)和清遠(yuǎn)市(-3.72%),見表6。
表6 廣東省各地市本地醫(yī)?;颊邔嶋H報銷比例2018年、2019年同期比較 %
注:深圳、東莞已實現(xiàn)三保合一,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)未單列,下同。
樣本地區(qū)省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年次均住院費分別為24,426.53元和22,061.78元,同比有所下降,降幅分別為4.51%和1.86%。t檢驗分析提示,2018、2019年同期省內(nèi)異地職工醫(yī)?;颊叽尉≡嘿M差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;颊叽尉≡嘿M差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表7。
與本地醫(yī)?;颊呦啾?,省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者實際報銷比例均低于本地相應(yīng)醫(yī)?;颊?,分別低16.50個百分點和8.48個百分點,見表6。同時,省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均自負(fù)金額高于本地相應(yīng)醫(yī)保患者,分別高6,727.80元和7,141.57元,見表8。
本研究通過選取廣州市省部和市屬三級綜合醫(yī)院(以下簡稱“廣州樣本醫(yī)院”)對醫(yī)?;颊叩募膊∝?fù)擔(dān)進(jìn)一步深入分析,共選取廣州樣本醫(yī)院14家,其中省內(nèi)異地職工醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費為11,170.18元,與本地職工醫(yī)保住院患者相比,高出約2.11倍,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費用為13,396.55元,與本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者相比,高出約1.51倍,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表9。
表7 廣東省相關(guān)醫(yī)保住院患者次均住院費用2018年、2019年同期比較 元
注:配對資料t檢驗。其中*表示P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,#表示P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
表8 廣東省各地市醫(yī)保住院患者次均自負(fù)金額2018年、2019年同期比較
表9 2019年1-6月廣州市樣本醫(yī)院相關(guān)醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費分析表 元
注:獨立樣本t檢驗。其中,*P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;#P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革,旨在破除逐利機(jī)制,建立新的補償和運行機(jī)制,從而減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系、優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),逐步解決“看病貴、看病難”的問題。本研究發(fā)現(xiàn),患者醫(yī)療費用支出的結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化,2019年與2018年同期相比,技術(shù)勞務(wù)費支出增長較快,次均門(急)診和住院技術(shù)勞務(wù)費的增幅均超過10%,且支出占比呈正向增長,而次均藥品、衛(wèi)生耗材費等支出占比呈負(fù)向增長,反映了公立醫(yī)院體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)項目收入的增加,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,與團(tuán)隊前期研究結(jié)果一致[1]。此外,次均門(急)診和住院費用的增幅低于全省同期GDP的增長幅度(按可比價格增長率為6.5%),且次均衛(wèi)生材料費增長放緩,其中次均門(急)診衛(wèi)生材料費呈負(fù)增長??梢?,改革初步取得成效,符合改革的預(yù)期目標(biāo),而部分結(jié)果不顯著,可能與政策實施時間短,效果尚未充分顯現(xiàn)有關(guān)。建議繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革,并建立健全動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
本研究顯示,樣本公立醫(yī)院醫(yī)療收入增幅超過10%,且按地市分析,76.47%(13個)的地市增幅大于10%,高于省政府綜合改革指標(biāo)要求。課題組另一項研究表明,服務(wù)量在醫(yī)療收入增長中起到主要的作用,其中門診和住院醫(yī)療收入增長中,服務(wù)量的貢獻(xiàn)度分別為57.8%和56.4%。有研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)療費用的上漲主要受價格和服務(wù)量的影響[2],補償機(jī)制改革僅以醫(yī)療服務(wù)價格為落腳點,忽略了對服務(wù)量的控制,而醫(yī)療服務(wù)量主要由醫(yī)院和醫(yī)生主導(dǎo),補償機(jī)制改革并不能改變現(xiàn)有的“誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象[3]??梢?,政府需進(jìn)一步加強公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的管控,在增加財政投入的前提下,重視醫(yī)療行為的規(guī)范,并探索完善科學(xué)的改革配套政策。
醫(yī)?;颊邔嶋H報銷比例指醫(yī)保報銷費用占總醫(yī)療費用的比例,該指標(biāo)可以更真實的反映患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況[3,4]。本研究發(fā)現(xiàn),樣本地區(qū)醫(yī)保患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總體平穩(wěn),職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;颊邔嶋H報銷比例分別為77.77%和59.45%,2019年與2018年同期相比,略有增長。短期看,廣東省醫(yī)療服務(wù)價格改革實現(xiàn)了在取消醫(yī)用耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時與醫(yī)保政策的有效銜接。然而,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),與本地醫(yī)?;颊呦啾?,省內(nèi)異地醫(yī)?;颊邔嶋H報銷比例低,自負(fù)金額高,疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[5,6],尤其是省內(nèi)異地職工醫(yī)保患者。這可能與省內(nèi)異地醫(yī)保患者多為疑難雜癥,所需醫(yī)療費用較高以及由于缺乏統(tǒng)一的異地患者費用監(jiān)管機(jī)制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療和誘導(dǎo)醫(yī)療等因素有關(guān)[7-10]。建議完善異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng),加強監(jiān)管力度,推進(jìn)省級醫(yī)保基金統(tǒng)籌,并建立異地就醫(yī)費用風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。